脂蛋白代謝紊亂

第十二章脂蛋白代謝紊亂1編輯ppt教學目標和要求掌握：

脂蛋白的分類及其主要功能；高脂蛋白血癥的分型及血液生化特點；血脂檢查前應注意的問題；TC、TG、HDL-C、LDL-C的測定方法學與評價；血脂水平的劃分標準。熟悉：

各種脂蛋白的組成與結構要點；異常脂蛋白血癥的原因；血脂測定項目的合理選擇；Lp(a)和ApoAⅠ、ApoB的測定方法與評價。了解

：載脂蛋白的種類與生理功能；脂蛋白受體、與脂蛋白代謝有關的酶類和特殊蛋白質(zhì)；脂蛋白紊亂與致動脈粥樣硬化關系；血脂異常治療目標值；血脂測定的標準化。2編輯ppt總膽固醇(TC)＝游離膽固醇＋膽固醇酯中性脂肪——甘油三酯(TG)非酯化脂肪酸〔游離脂肪酸，F(xiàn)FA〕磷脂、糖脂血漿所含脂類〔脂質(zhì)〕統(tǒng)稱血脂〔lipids〕。血脂不溶于水，以脂蛋白的形式運輸。血脂

3編輯ppt目錄小結與展望7血漿脂蛋白及其代謝1異常脂蛋白血癥2脂代謝紊亂及動脈粥樣硬化3血脂測定的臨床應用與血脂異常的防治4血脂和脂蛋白的測定方法5血脂測定的標準化6返回總目錄4編輯ppt第一節(jié)血漿脂蛋白及其代謝5編輯ppt來源食物脂類體內(nèi)合成脂類脂庫發(fā)動脂肪組織是貯存脂肪的重要場所，以皮下、腎周圍、腸系膜、大網(wǎng)膜等處貯存量最多，稱為脂庫去路

氧化供能進入脂庫貯存構成生物膜轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌镔|(zhì)

血脂的來源與去路6編輯ppt能量儲存能量產(chǎn)生甾體激素合成細胞膜膽酸甘油三酯膽固醇脂質(zhì)的作用7編輯ppt一、脂蛋白分類和組成特征

8編輯ppt1929年Macheboeuf首次提出脂蛋白〔lipoprotein〕的概念。血漿中脂質(zhì)是和蛋白質(zhì)結合成脂蛋白這一類大分子復合物形式存在，可使非水溶性脂類分散在血漿中，使血漿清晰而不混濁。血漿脂蛋白主要由Pro、TG、PL、chol及CE組成。絕大多數(shù)脂蛋白是在肝臟和小腸合成，并主要經(jīng)肝臟進行分解代謝。脂蛋白9編輯ppt超速離心法與電泳法別離血漿脂蛋白的相應關系10編輯ppt脂蛋白分類顆粒直徑密度主要載脂蛋白脂類%電泳分類密度分類（nm）（kg/L）TGcholCMCM800~1200<0.95B489010前β脂蛋白VLDL30~800.95~1.006B100、C1、C26020寬β脂蛋白IDL23~351.006~1.019B100、E3535β脂蛋白LDL18~251.006~1.063B1001050α脂蛋白HDL10~151.063~1.21A1、A2<520主要脂蛋白的分類和組成11編輯ppt脂蛋白的結構12編輯pptCM

主要功能是轉(zhuǎn)運外源性TG及chol。VLDL

主要功能是轉(zhuǎn)運內(nèi)源性TG。LDL

主要功能是將肝合成的內(nèi)源性chol轉(zhuǎn)運至肝外組織。HDL

主要功能是參與chol的逆向轉(zhuǎn)運。脂蛋白的功能13編輯ppt1963年由Berg發(fā)現(xiàn)并命名。Lp(a)的核心局部由TG、PL、chol、CE等脂質(zhì)和ApoB100組成，結構類似LDL。且含有特異性抗原成分——Apo(a)。Lp(a)中1分子ApoB通過二硫鍵與1分子Apo(a)共價結合。Apo(a)與PLG〔纖溶酶原〕具有高度同源性。肝臟是Apo(a)合成的主要場所。脂蛋白(a)[Lp(a)]14編輯ppt電鏡下Lp(a)呈圓球形，直徑約21~26nm。超速離心時Lp(a)密度涵蓋LDL與HDL范圍，多數(shù)密度在1.050~1.100kg/L之間。Lp(a)是一類獨立的由肝臟合成的脂蛋白，其分解代謝可能主要經(jīng)非特異途徑〔非LDL受體途徑〕。Lp(a)分解代謝機制了解較少。Lp(a)是動脈粥樣硬化的獨立危險因素，且與血栓形成密切相關。脂蛋白(a)[Lp(a)]15編輯ppt二、載脂蛋白分類和組成特征

第十二章脂蛋白代謝紊亂16編輯ppt血漿脂蛋白中的蛋白質(zhì)局部稱為載脂蛋白〔Apo〕，迄今已發(fā)現(xiàn)20余種Apo。不同脂蛋白含不同的Apo：CM含ApoB48而不含ApoB100VLDL除含ApoB100外，還含ApoCI、CⅡ、CⅢ及ELDL幾乎只含ApoB100HDL主要含ApoAI、AⅡ載脂蛋白17編輯ppt在結合和轉(zhuǎn)運脂質(zhì)及穩(wěn)定脂蛋白的結構上發(fā)揮主要作用調(diào)節(jié)脂蛋白代謝關鍵酶(如LPL、LCAT、HL)活性LCAT：卵磷脂膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶〔血漿中〕參與脂蛋白受體的識別如HDL受體、LDLR或稱為ApoB/E受體、清道夫受體、ApoE受體〔即LRP：LDL受體相關蛋白〕載脂蛋白的功能18編輯ppt載脂蛋白分子量合成場所脂蛋白中分布染色體定位生理功能ApoAI28KD肝臟、小腸HDL、CM1LCAT激活劑，識別HDL受體ApoAⅡ17KD肝臟、小腸HDL、CM1LCAT抑制；參可脂質(zhì)轉(zhuǎn)運ApoAIV26KD肝臟、小腸HDL、CM11參與膽固醇逆向轉(zhuǎn)運；輔助激活LPLApoB100550KD肝臟VLDL、IDL、LDL2參與VLDL合成與分解；識別LDL受體ApoB48275KD小腸CM2參與CM合成與分解；輸運外源性TGApoCI7KD肝臟CM、VLDL、HDL19激活LCAT及LPLApoCⅡ9KD肝臟CM、VLDL、HDL19激活LPLApoCⅢ9KD肝臟CM、VLDL、HDL11抑制與肝細胞受體結合ApoD33KD肝臟HDL3參與膽固醇逆向轉(zhuǎn)運ApoE34KD肝臟CM、VLDL、IDL、HDL19識別LDL受體及肝ApoE受體

Apo(a)280-800KD肝臟LDL、HDL6抑制纖溶酶原活性各種載脂蛋白的特征、分布及生理功能19編輯ppt三、脂蛋白受體和脂質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白

20編輯ppt定義：脂蛋白受體是一類位于細胞膜上的糖蛋白，這些蛋白質(zhì)能以高親和性方式與相應的脂蛋白配體〔ligand〕相互作用。目前已說明的受體包括：1、LDL受體2、清道夫受體3、LDL受體相關蛋白4、VLDL受體主要研究手段為現(xiàn)代分子生物學技術。脂蛋白受體21編輯pptLDL受體(LDLreceptor，LDL-R，LDLR)亦稱為ApoB/E受體，為Goldstein和Brown于1973年發(fā)現(xiàn)，并因此榮獲1985年諾貝爾醫(yī)學獎。LDL-R是一種細胞膜外表的糖蛋白，成熟的LDL-R由836個氨基酸殘基組成36面體結構蛋白，分子量約115KD，由5個不同的結構域組成。

LDL受體

結構特征

22編輯ppt低密度脂蛋白受體結構23編輯ppt組織分布：肝、動脈壁平滑肌細胞、腎上腺皮質(zhì)細胞、血管內(nèi)皮細胞、淋巴細胞、單核巨噬細胞等處。在體內(nèi)LDL代謝中，LDL-R起雙重作用：①去除循環(huán)中的IDL，限制LDL的生成；②介導細胞攝取LDL，增加LDL的降解。

LDL受體24編輯ppt正常情況下，約2/3的LDL經(jīng)由LDL-R途徑去除，其中肝臟起主要作用。其他含ApoB100、E的脂蛋白如VLDL、β-VLDL均可與LDL-R結合，內(nèi)吞入細胞使其獲得脂類，主要是膽固醇。LDL-R通過介導LDL進入細胞內(nèi)，來調(diào)節(jié)膽固醇水平，用于細胞增殖、固醇類激素及膽汁酸鹽的合成等。

LDL受體25編輯ppt清道夫受體〔Scavengerreceptor〕是Brown和Goldstein等在20世紀70年代末發(fā)現(xiàn)。當LDL被化學修飾〔如乙酰化修飾〕，其與受體的結合特性發(fā)生明顯改變，喪失了與LDL-R的結合能力，轉(zhuǎn)而通過“乙?；疞DL-R〞進入細胞。由于這類受體識別范圍廣，能與多種配體結合，因此現(xiàn)稱清道夫受體。清道夫受體26編輯ppt人和小鼠清道夫受體的基因位于第8號染色體，由于編碼信息的不同拼接，形成了1型和2型清道夫受體。C-末端為半胱氨酸的為1型，具有短肽結構的為2型。清道夫受體有2種亞基，以三聚體存在，分子量為220KD。分布于胎盤、肝、脾等臟器的單核巨噬細胞系統(tǒng)。清道夫受體27編輯ppt清道夫受體結構28編輯ppt清道夫受體的配體廣泛，有：乙酰化修飾或氧化修飾的LDL，多聚次黃嘌呤核苷酸，多聚鳥嘌呤核苷酸，硫酸右旋糖酐，絲氨酸磷脂，內(nèi)毒素等。清道夫受體的生理功能不清，由于其與多種配體結合，因此認為其與巨噬細胞功能相關，如黏附和宿主防御功能。體外實驗說明，清道夫受體能介導氧化LDL〔ox-LDL〕進入巨噬細胞，參與動脈粥樣硬化形成。清道夫受體29編輯pptLDL受體相關蛋白〔LDLreceptorrelatedprotein，LRP〕是Herz等于1988年發(fā)現(xiàn)。LRP組成及結構與LDL-R相似，可能屬于殘粒受體的一種。研究證明，LRP又是α2-巨球蛋白受體。LRP由4526個氨基酸殘基組成，是一種大分子量的糖蛋白〔約600KD〕。LRP是LDL-R基因家族中的一員，主要表達于肝臟、大腦和胎盤等組織。LDL受體相關蛋白〔LRP〕30編輯pptLRP是一種內(nèi)吞性肝臟受體，能識別多種配體：①LRP是含ApoE殘粒脂蛋白的受體，如VLDL、β-VLDL；②LRP是蛋白酶和蛋白酶抑制劑復合物的受體，如α2-巨球蛋白、PAI-1；③LRP是毒素的受體，如綠膿桿菌的外毒素A。LDL受體相關蛋白〔LRP〕LRP的基因表達與LDL-R不同，它很少受細胞膽固醇負荷的影響，這是因為在LRP的啟動子中沒有固醇調(diào)節(jié)性反響子。31編輯pptVLDL受體〔VLDLreceptor,VLDL-R〕是新近發(fā)現(xiàn)的一種脂蛋白受體，其一級結構于1992年在家兔心臟首先得到說明。VLDL-R與LDL-R類似，由與LDL-R相近的5局部組成，同源性分別為55%、52%、19%、32%、46%。人VLDL-R基因定位于第9號染色體，小鼠VLDL-R那么位于第19號染色體。VLDL受體32編輯ppt人VLDL-R分布于骨骼肌、腎臟、腦組織和脂肪組織，在肝臟僅見極低水平的受體mRNA。VLDL-R僅對含ApoE的脂蛋白有高親和性，對LDL那么呈現(xiàn)低親和性。與LDL-R不同，VLDL-R不受膽固醇負反響抑制VLDL-R的生理功能尚不清楚，可能與內(nèi)源性TG從肝臟轉(zhuǎn)移至肌肉與脂肪組織有關。VLDL-R在脂肪細胞中多見，可能與肥胖成因有關。VLDL受體33編輯ppt由脂肪細胞、心肌、骨骼肌和乳腺細胞以及巨噬細胞等實質(zhì)細胞合成和分泌的一種糖蛋白。分子量為60KD，含3%~8%碳水化合物。ApoCⅡ為LPL活化的輔因子。LPL基因位于8p22，長約35kb，由10個外顯子和9個內(nèi)含子組成。LPL基因位點存在多態(tài)性。脂蛋白脂肪酶〔LPL〕〔二〕脂酶與脂質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白34編輯ppt多態(tài)性〔polymorphism〕是指在一個生物群體中，同時和經(jīng)常存在兩種或多種不連續(xù)的變異型或基因型(genotype)或等位基因〔allele〕，亦稱遺傳多態(tài)性〔geneticpolymorphism〕或基因多態(tài)性?；蚨鄳B(tài)性35編輯pptLPL的生理功能：1.催化CM、VLDL核心的TG分解為脂肪酸和單酸甘油酯，以供組織氧化供能和儲存。2.參與VLDL和HDL之間的Apo和PL的交換。3.是LDL、LDL受體相關蛋白〔LRP〕及VLDL等脂蛋白受體的配體。脂蛋白脂肪酶〔LPL〕36編輯pptHL是共有2個N連接多聚糖鏈的糖蛋白，含499個氨基酸殘基，分子量為53KD，基因位于第15號染色體上。HL基因具有多態(tài)性。HL在肝實質(zhì)細胞中合成。類固醇激素可調(diào)節(jié)HL的釋放。屬與內(nèi)源性TG代謝有關的酶之一。主要作用于VLDL、β-VLDL和VLDL殘粒中的TG。肝脂酶〔HL/HTGL〕37編輯pptHDL中積累的未酯化膽固醇在HL的作用下由肝攝取。與LPL功能相似，但有其特點：

HL活性不需要ApoCⅡ作為激活劑；SDS可抑制HL活性，而不受高鹽濃度及魚精蛋白的抑制；主要作用于小顆粒脂蛋白，如VLDL、CM殘粒及HDL，催化其中的TG和PL水解。肝脂酶〔HL/HTGL〕38編輯pptLCAT是由416個氨基酸組成的糖蛋白，分子量為47.1KD，糖鏈約占24%。LCAT基因定位于16q22，全長約4600kb，由6個內(nèi)含子組成。LCAT基因位點具有多態(tài)性。LCAT由肝臟合成并分泌至血漿，以游離或與脂蛋白結合的形式存在。卵磷脂膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶〔LCAT〕39編輯pptLCAT選擇性底物是HDL，特別是新生盤狀或小球形HDL3。LCAT作用是將HDL的卵磷脂的C2位不飽和脂肪酸轉(zhuǎn)移給游離膽固醇，生成溶血卵磷脂和膽固醇酯。血漿膽固醇中幾乎70%~80%是膽固醇酯，均由LCAT催化生成所致。卵磷脂膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶〔LCAT〕40編輯ppt最近發(fā)現(xiàn)，ACAT家族包括三個主要成員：ACAT1、ACAT2和DGAT〔Acylcoenzyme:DiacylGlysalAcyl-Transferase，甘油?；D(zhuǎn)移酶〕ACAT1：存在于小腸、腎、腎上腺細胞和其它組織中。ACAT2：存在于肝臟和小腸粘膜細胞。ACAT1和ACAT2都以乙酰CoA為底物，對膽固醇進行酯化。酰基輔酶A:膽固醇?；D(zhuǎn)移酶〔ACAT〕41編輯ppt膽固醇酯轉(zhuǎn)運蛋白〔CETP〕磷脂轉(zhuǎn)運蛋白〔PTP〕微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)運蛋白〔MTP〕脂質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白42編輯ppt

基因結構：

CETP基因位于人第16染色體(16q21)，與LCAT及結合珠蛋白基因靠近。CETP基因由16個外顯子和15個內(nèi)含子組成，長約20.5Kb。與人PLTP(磷脂轉(zhuǎn)運蛋白)基因有20%同源性。

蛋白結構:17aa信號肽，476aa成熟肽，糖蛋白。其中有四個糖基化位點。膽固醇酯轉(zhuǎn)運蛋白(CETP)43編輯ppt

功能：把HDL中的CE轉(zhuǎn)移到VLDL，CM及殘粒中，最后到LDL。同時把VLDL和CM中的TG轉(zhuǎn)移到HDL和LDL。膽固醇酯轉(zhuǎn)運蛋白(CETP)44編輯ppt基因結構：1993年SharpD.等人克隆大亞基cDNA，基因跨越55~60Kb，18個外顯子。蛋白結構：1991年WetterauJ.R等發(fā)現(xiàn)MTP有兩個亞基，分子量分別為58kD和88kD。氨基酸和免疫學分析證明，小亞基即蛋白二硫鍵異構酶〔PDI)，其功能主要是催化二硫鍵的形成。目前沒有發(fā)現(xiàn)與大亞基同源的蛋白質(zhì)。MTP-1微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)運蛋白(MTP)45編輯ppt功能：刺激細胞膜之間中性脂類〔TG、CE、LP〕的轉(zhuǎn)運。MTP存在于肝細胞和小腸細胞微粒體腔內(nèi)，在富含TG的脂蛋白組裝、分泌中起重要作用。微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)運蛋白(MTP)46編輯ppt四、血漿脂蛋白代謝

47編輯pptCHYLOMICRONVLDLTRIGLYCERIDECHOLESTERYLESTERSPHOSPHOLIPIDSFREECHOLESTEROLPROTEINS90~95%50~65%2~4%8~14%2~6%12~16%~1%4~7%1~2%6~10%80~1000nm30~80nm乳糜微粒極低密度脂蛋白甘油三酯膽固醇酯磷脂游離膽固醇蛋白質(zhì)

富含甘油三酯的脂蛋白(CM，VLDL)48編輯pptLDLHDLTRIGLYCERIDECHOLESTERYLESTERSPHOSPHOLIPIDSFREECHOLESTEROLPROTEINS5~6%22~26%35~45%6~15%22~25%~7%10~20%25%~5%~45%20~25nm8~13nm低密度脂蛋白高密度脂蛋白甘油三酯膽固醇脂磷酯游離膽固醇蛋白質(zhì)富含膽固醇的脂蛋白〔LDL/HDL)49編輯ppt飲食中膽固醇膽酸+膽固醇甘油三酯脂肪酶肝周圍組織游離膽固醇脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶游離脂肪酸游離脂肪酸腸LDLHDLIDLVLDL乳糜微粒乳糜微粒殘粒

外源性－途徑－內(nèi)源性50編輯ppt51編輯ppt

脂蛋白代謝示意圖52編輯pptLipoproteinsChylomicronVLDLLDLIDLHDL-2HDL-3Apolipoprotens

ApoA:A-ⅠA-ⅡA-ⅣA-ⅤApoB:B-48B-100ApoC:C-ⅠC-ⅡC-Ⅲ-0C-Ⅲ-1C-Ⅲ-2ApoE:E-2E-3E-4RecetorsLDL-RVLDL-RScavenger-RHDL-REnzymes

LPLLCATHLCETPMTPACAT-1

ACAT-2

脂質(zhì)代謝包括的主要因子返回章目錄53編輯ppt第二節(jié)異常脂蛋白血癥

54編輯ppt高脂血癥是指血漿中chol和/或TG水平升高。

高脂血癥實際上是血漿中某一類或某幾類脂蛋白水平升高的表現(xiàn),嚴格說來應稱為高脂蛋白血癥(hyperlipoproteinemia)。

一、高脂蛋白血癥55編輯ppt近年來,已逐漸認識到血漿中HDL-C降低也是一種血脂代謝紊亂。因而,有人建議采用脂質(zhì)異常血癥(dyslipidemia),并認為這一名稱能更為全面準確地反映血脂代謝紊亂狀態(tài)。56編輯ppt繼發(fā)性高脂蛋白血癥：指某些原發(fā)病在病理演變過程中造成脂蛋白代謝紊亂，而繼發(fā)出現(xiàn)高脂蛋白血癥。如糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥等。原發(fā)性高脂蛋白血癥：指在排除了繼發(fā)性高脂血癥后，即可診斷為原發(fā)性高脂血癥。局部原發(fā)性高脂血癥是由于先天性基因缺陷所致。高脂蛋白血癥的分型按病因分型57編輯ppt分類血漿4℃過夜外觀TCTG發(fā)生頻率相當于WHO表型I類透明↑↑→常見ⅡaⅡ類混濁或伴奶油上層→↑↑↑↑常見Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、ⅤⅢ類奶油上層，下層透明→↑↑↑罕見Ⅰ58高脂蛋白血癥的Lewis分型法〔1976年〕

注:↑示濃度升高;→示濃度正常;↓示濃度降低Lewis的高脂蛋白血癥分型方法雖然簡單，但并沒有能在臨床上被廣泛采用。58編輯ppt表型血漿4℃過夜外觀TCTGCMVLDLLDL備注Ⅰ奶油上層,下層清↑→↑↑↑↑↑↑↓→易發(fā)胰腺炎Ⅱa透明↑↑→→→↑↑易發(fā)冠心?、騜透明↑↑↑↑→↑↑易發(fā)冠心?、竽逃蜕蠈?下層混濁↑↑↑↑↑↑↓易發(fā)冠心病Ⅳ混濁↑→↑↑→↑↑→易發(fā)冠心?、跄逃蜕蠈?下層混濁↑↑↑↑↑↑↓→易發(fā)胰腺炎高脂蛋白血癥的WHO分類1967年Fredrickson等首先提出高脂蛋白血癥的分類法〔5型〕。1970年WHO進行局部修改，將其中Ⅱ型分為Ⅱa和Ⅱb兩型。注:↑示濃度升高;→示濃度正常;↓示濃度降低59編輯ppt型別*增加的脂蛋白血漿脂質(zhì)血漿載脂蛋白血漿外觀電泳原因Ⅰ型CMTC正?；颉黅G↑↑↑B48↑A↑C↓↑奶油上層下層透明原點深染LPL活性降低ApoCⅡ缺乏Ⅱa型LDLTC↑TG正常B100↑透明或輕度混濁深β帶LDL受體缺陷或活性降低；LDL異化障礙Ⅱb型LDLVLDLTC↑↑TG↑B↑CⅡ↑CⅢ↑少有混濁深β帶深前β帶VLDL合成旺盛VLDL→LDL轉(zhuǎn)換亢進Ⅲ型IDLTC↑↑TG↑↑CⅡ↑CⅢ↑E↑↑奶油上層下層混濁寬β帶LDL異化速度降低Ⅳ型VLDLTC正?；颉黅G↑↑CⅡ↑CⅢ↑混濁深前β帶VLDL合成亢進VLDL處理速率變慢Ⅴ型CMVLDLTC↑TG↑↑CⅡ↑↑CⅢ↑↑E↑↑奶油上層下層混濁原點及前β帶深染LPL活性低下VLDL,CM處理速率低下*注：除Ⅰ和Ⅴ型易發(fā)胰腺炎外，其余各型均易發(fā)冠心病脂蛋白血癥的分型及特征60編輯ppt黑線峰：正常圖形藍色峰：實際圖形脂蛋白電泳圖譜

61編輯ppt高膽固醇血癥：血清TC水平增高?；旌闲透咧鞍籽Y：血清TC與TG水平均增高。高甘油三酯血癥：血清TG水平增高。低高密度脂蛋白血癥：血清HDL-C水平減低。高脂蛋白血癥的分型從臨床角度分型〔簡易分型〕62編輯ppt常用名基因缺陷臨床特征表型分類家族性高膽固醇血癥受體缺陷以chol升高為主,可伴輕度TG升高,LDL明顯增加,可有肌腱黃色瘤,多有冠心病和高脂蛋白血癥家族史Ⅱa/Ⅱb家族性載脂蛋白B100缺陷癥ApoB100缺陷同上同上家族性混合型高脂蛋白血癥不清楚chol和TG均升高,VLDL和LDL都增加,無黃色瘤,家族成員中有不同型高脂蛋白血癥,有冠心病家族史Ⅱb家族性異常B脂蛋白血癥ApoE異常chol和TG均升高,CM和VLDL殘粒以及IDL明顯增加,可有掌皺黃色瘤,多為ApoE2/2表型Ⅲ家族性高甘油三酯血癥不清楚以TG升高為主,可有輕度chol升高,VLDL明顯增加IV高脂蛋白血癥的基因分型法63編輯pptApoA1異常癥ApoB異常癥ApoCⅡ異常癥ApoE異常癥LDLR異常癥LPL與HL異常癥LCAT異常癥CETP異常癥遺傳性脂蛋白代謝異常64編輯ppt多數(shù)無任何病癥和異常體征，常常是在進行臨床血脂檢查時被發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤〔黃瘤、黃疣〕脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的動脈粥樣硬化,產(chǎn)生冠心病和周圍血管病等40歲以下出現(xiàn)明顯角膜老年環(huán)或眼底出現(xiàn)“番茄醬〞樣高脂蛋白血癥性視網(wǎng)膜肝脾腫大反復腹痛〔胰腺炎〕高脂蛋白血癥的臨床表現(xiàn)65編輯ppt

黃色瘤(xanthoma)是一種異常的局限性皮膚隆凸起,其顏色可為黃色、桔黃色或棕紅色,多呈結節(jié)、斑塊或丘疹形狀,質(zhì)地一般柔軟。主要是由于真皮內(nèi)集聚了吞噬脂質(zhì)的巨噬細胞(泡沫細胞)又名黃色瘤細胞所致。

根據(jù)黃色瘤的形態(tài)、發(fā)生部位,一般可分為以下幾種：扁平黃瘤、瞼黃瘤、結節(jié)性黃瘤、發(fā)疹性黃瘤、腱黃瘤、掌黃瘤及播散性黃瘤病。黃色瘤66編輯ppt家族性高膽固醇血癥〔FH〕病因常染色體顯性遺傳性疾患，LDL受體基因異常臨床表現(xiàn)血清TC和LDL-C水平明顯增高，血清TG可正常或稍高成人血清TC水平>7.8mmol/L(300mg/dl)16歲前青少年血清TC水平>6.7mmol/L(260mg/dl)血清LDL-C水平>4.9mmol/L(190mg/dl)腱黃瘤和早發(fā)冠心病診斷根據(jù)上述特點，結合患者高膽固醇血癥的家族史原發(fā)性高脂蛋白血癥的診斷67編輯pptⅢ型高脂蛋白血癥病因常染色體隱性遺傳——純合子載脂蛋白E〔ApoE2/2〕基因型臨床表現(xiàn)：血清TC和TG水平明顯升高TC8~16mmol/L(300~600mg/dlTG6~12mmol/L(500~1000mg/dl)早發(fā)瞼黃瘤和皮膚黃色瘤；早發(fā)冠心病和周圍血管病診斷超速離心法測定TC/TG，比值相對較高基因分析證實ApoE〔E2/2〕純合子原發(fā)性高脂蛋白血癥的診斷68編輯ppt乳糜微粒血癥病因罕見的常染色體顯性遺傳病——脂蛋白脂酶缺乏或ApoCⅡ缺乏臨床表現(xiàn)血清TG水平明顯增高可高達22mmol/L(2000mg/dl)，血清TC水平輕度增高反復不明原因的腹痛，反復發(fā)作胰腺炎，肝脾腫大和爆發(fā)性黃色瘤實驗室診斷脂肪去除試驗測定靜脈注射肝素后的LPL降解活性測定血清ApoCⅡ水平原發(fā)性高脂蛋白血癥的診斷69編輯ppt脂肪去除試驗

試驗方法：每天食用僅含5g脂肪的等熱量膳食，3天內(nèi)CM消失，血清TG水平下降80%為陽性。70編輯ppt家族性高甘油三酯血癥

病因常染色體顯性遺傳性疾患臨床表現(xiàn)血清TG中至重度增高，6~12mmol/L(500~1000mg/dl)

嚴重者常并存有糖尿病、肥胖、過量飲酒和婦女口服避孕藥等診斷家族其他成員有相似的高脂蛋白血癥原發(fā)性高脂蛋白血癥的診斷71編輯ppt普通〔多基因的〕高膽固醇血癥病因多個基因與環(huán)境因素之間相互作用的結果臨床表現(xiàn)血清TC水平輕至中度升高無黃色瘤診斷有賴于排除其他各種脂質(zhì)代謝紊亂第十二章脂蛋白代謝紊亂原發(fā)性高脂蛋白血癥的診斷72編輯ppt糖尿病繼發(fā)高脂蛋白血癥

80％死于糖尿病者有動脈粥樣硬化

75％為冠狀動脈粥樣硬化

25％為腦動脈或周圍血管?。?5％住院的糖尿病患者并發(fā)有動脈粥樣硬化＞50％新診斷的2型糖尿病者有冠心病繼發(fā)性高脂蛋白血癥的診斷73編輯ppt糖尿病繼發(fā)高脂蛋白血癥第一型典型的“糖尿病性〞高甘油三酯血癥——血清VLDL水平增高，甚至見乳糜微粒，TG可高達28mmol/L；疹狀黃色瘤，脂血性視網(wǎng)膜??；對無脂膳食和胰島素的治療反響良好第二型血清VLDL增高，但無乳糜微粒第三型VLDL輕至中度增高，多見于肥胖者，糖尿病控制后血清TG下降可接近正常繼發(fā)性高脂蛋白血癥的診斷74編輯ppt肥胖繼發(fā)高脂蛋白血癥肥胖是指體內(nèi)脂肪過多的堆積，體重超過標準體重20%者。肥胖分為單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖兩類。單純性肥胖多發(fā)生在過量攝食及較少運動者。繼發(fā)性肥胖多繼發(fā)于內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，如下丘腦或垂體、胰原性疾病等。肥胖時，F(xiàn)FA增加與胰島素抵抗促使胰島素分泌亢進，而引起TG水平升高，導致VLDL、TG和sLDL增加。繼發(fā)性高脂蛋白血癥的診斷75編輯pptQuetelet指數(shù)定義為：BMI＝體重(kg)/身高(m)2。此公式已被廣泛采用。我國成人正常體重指數(shù)〔BMI：kg/m2〕為19～24，BMI≥24為超重，≥28為肥胖中心型肥胖判斷標準WHO〔1999年〕：腰/臀比：男性＞0.90；女性＞0.85。和/或體重指數(shù)BMI＞30〕NCEPATPⅢ(2001年)：腰圍：男性＞102cm；女性＞88cmNCEP：美國國家膽固醇教育方案〔NationalCholesterolEducationProgram〕ATPⅢ：成人治療指導原那么第3次報告〔AdultTreatmentPanelⅢ〕肥胖的診斷76編輯ppt甲狀腺機能減低繼發(fā)高脂蛋白血癥

由于VLDL和IDL降解減少，致血清LDL水平增高，主要表現(xiàn)為Ⅱa型腎臟疾患繼發(fā)高脂蛋白血癥

尿毒癥時由于脂蛋白脂酶活性降低，表現(xiàn)為IV型高脂蛋白血癥

腎病綜合征時肝臟分泌LDL增多和VLDL降解減少，表現(xiàn)為Ⅱa或Ⅱb型繼發(fā)性高脂蛋白血癥的診斷77編輯ppt酗酒繼發(fā)高脂蛋白血癥

每日大量飲酒可產(chǎn)生高甘油三酯血癥，嚴重者可伴疹狀黃色瘤，脂血性視網(wǎng)膜病，甚至胰腺炎口服避孕藥繼發(fā)高脂蛋白血癥

含雌激素的口服避孕藥可增加肝臟分泌VLDL，大多數(shù)婦女因同時也伴有VLDL降解增加，一般血脂變化不大。

少數(shù)婦女可出現(xiàn)血清TG水平明顯增高，停藥后增高的TG可恢復繼發(fā)性高脂蛋白血癥的診斷78編輯ppt根底值偏高可能是由于人體內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸延緩，肝內(nèi)膽固醇含量升高，繼而抑制LDL受體活性。高膽固醇攝入可能與肝臟膽固醇含量增加，LDL受體合成減少有關。高飽和脂肪酸攝入確切的機理尚不清楚，可能與飽和脂肪酸抑制LDL受體活性有關。臨界高膽固醇血癥的病因79編輯ppt體重增加

體重增加可致膽固醇升高：①肥胖促進肝臟輸出含ApoB的脂蛋白，繼而使LDL生成增加；②肥胖使全身的膽固醇合成增加，抑制LDL-R的合成。年齡效應

老年人的LDL-R活性減退，LDL分解代謝率降低。女性更年期影響

雌激素能增加LDL-R的活性，由于絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素減少導致膽固醇水平升高。臨界高膽固醇血癥的病因80編輯ppt指血漿膽固醇濃度為6.21~7.49mmol/L(240~289mg/dl)或LDL-C4.15~5.41mmol/L(160~209mg/dl)。大多數(shù)輕度高膽固醇血癥的病人，可能是由于上述臨界高膽固醇血癥的原因所致，同時合并有遺傳基因的異常。

使體內(nèi)LDL分解代謝速率降低，LDL合成增加或LDL結構改變。輕度高膽固醇血癥的病因81編輯ppt指血漿膽固醇濃度超過7.51mmol/L(290mg/dl)或LDL-C大于5.44mmol/L(210mg/dl)。重度高膽固醇血癥的最好例子是雜合子型家族性高膽固醇血癥(FH)。在一般人群中，雜合子型FH的發(fā)病率為1/500，而重度高膽固醇血癥在成人中那么為5/100。重度高膽固醇血癥的病因82編輯ppt重度高膽固醇血癥是以下多種因素共同所致：LDL分解代謝減低，LDL產(chǎn)生增加，LDL-ApoB代謝缺陷，LDL顆粒富含膽固醇酯。另外還有上述引起臨界高膽固醇血癥的原因。大多數(shù)重度高膽固醇血癥很可能是多基因缺陷與環(huán)境因素共同作用所致。重度高膽固醇血癥的病因83編輯ppt凡引起血漿中CM和/或VLDL升高的原因均可導致高甘油三酯血癥。許多代謝性疾病、某些疾病狀態(tài)、激素和藥物等都可引起高甘油三酯血癥,這些一般稱為繼發(fā)性高甘油三酯血癥。高甘油三酯血癥的病因84編輯ppt進食高糖，可致血糖升高，剌激胰島素分泌增加，出現(xiàn)高胰島素血癥。后者可促進肝臟合成TG和VLDL增加，因而引起血漿TG濃度升高。此外，高糖膳食還可誘發(fā)ApoCⅢ基因表達增加，使血漿ApoCⅢ濃度增高。ApoCⅢ是LPL的抑制因子，血漿中ApoCⅢ增高可造成LPL的活性降低，繼而影響CM和VLDL中TG的水解，引起高甘油三酯血癥。高甘油三酯血癥的病因85編輯ppt

飲酒可增加體內(nèi)脂質(zhì)的合成率，減少氧化脂肪酸的比例，并增加酯化脂肪酸的比例。此外，酒精還可降低LPL的活性，而使TG分解代謝減慢。

吸煙也可增加血漿TG水平，吸煙可使血漿TG水平升高9.1%。然而戒煙后多數(shù)人有暫時性體重增加，可能與脂肪組織中LPL活性短暫上升有關，此時應注意控制體重，以防體重增加而造成TG濃度升高。高甘油三酯血癥的病因86編輯ppt缺乏體育鍛煉可使血漿TG水平升高。因為鍛煉可增高LPL活性，升高HDL水平特別是HDL2的水平，并增高HL活性。長期堅持鍛煉，還可使外源性TG從血漿中去除增加。高甘油三酯血癥的病因87編輯ppt

基因異常所致血漿TG水平升高，包括以下情況：

1、CM和VLDL裝配的基因異常：由于ApoB在剪接過程中有基因缺陷，造成CM和VLDL的裝配異常，由此而引這兩種脂蛋白的代謝異常。

2、LPL和ApoCⅡ基因異常：血漿CM和VLDL中的TG有效地水解需要LPL和其輔因子ApoCⅡ參與。LPL和ApoCⅡ的基因缺陷將導致TG水解障礙,因而引起嚴重的高甘油三酯血癥。

高甘油三酯血癥的病因88編輯ppt

3、ApoE基因異常：ApoE2與LDL-R、LRP兩種受體的結合力都差，因而造成CM和VLDL殘粒的分解代謝障礙。所以ε2等位基因攜帶者血漿中CM和VLDL殘粒濃度增加，因而常有高甘油三酯血癥。高甘油三酯血癥的病因返回章目錄89編輯ppt第三節(jié)脂代謝紊亂及動脈粥樣硬化

90編輯ppt動脈粥樣硬化〔atherosclerosis，AS〕是指動脈內(nèi)膜的脂質(zhì)、血液成分的沉積，平滑肌細胞及膠原纖維增生，伴有壞死及鈣化等不同程度病變的一類慢性進行性病理過程。AS主要損傷動脈壁的內(nèi)膜，嚴重時累及中膜。最常受累的是主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈及周圍動脈。動脈粥樣硬化91編輯ppt炎性學說脂源性學說內(nèi)皮細胞損傷學說受體缺失學說細胞因子學說病毒學說癌基因?qū)W說動脈粥樣硬化的發(fā)病機制92編輯ppt高血壓年齡冠心病家族史血脂紊亂吸煙糖尿病不可改變的可改變的NCEP

Circulation1994;89:1329–1445.EurHeartJ1994;15:1300–1331.WoodDetal.

EurHeartJ1998;19:1434–1503.冠心病冠心病的主要危險因素93編輯ppt血清TC在4.5mmol/L以下冠心病〔coronaryheartdisease，CHD，冠狀動脈性心臟病〕較少。CHD患者血清TC多數(shù)在5.0~6.5mmol/L。水平越高，CHD發(fā)病越多越早。血清膽固醇每降低1%，CHD的危險性可減少2%。高膽固醇血癥與AS關系94編輯pptLowerCholesterolLevelsAssociatedWithLowerCHDRisk0255075100125150

204205-234235-264265-294

295CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.CHDIncidenceper1000SerumCholesterol(mg/100mL)TheFraminghamHeartStudy膽固醇與冠心病的相關性:流行病學研究95編輯ppt飲食中脂肪以甘油三酯〔TG〕存在，吸收后以CM的形式循環(huán)于血中，餐后大約12h后從血中去除，血TG恢復至原有水平。TG以VLDL的形式循環(huán)于血中，VLDL如轉(zhuǎn)變?yōu)樾《艿腖DL那么致AS能力增高。血TG＞2mmol/L并伴有LDL-C高或HDL-C低那么CHD危險性增加。高甘油三酯血癥與AS關系96編輯ppt血漿TG升高伴隨有CHD發(fā)生率和死亡率明顯增加。薈萃分析〔meta分析〕說明TG是CHD的危險因素，并且顯示TG與CHD的密切聯(lián)系并不受血漿HDL-C水平影響。冠脈造影研究觀察到富含甘油三酯脂蛋白(triglyceride-richlipoproteins，TRLs)與冠脈狹窄程度呈顯著正相關，支持TRLs在冠脈粥樣硬化病變進展中起重要作用，可能作用于AS病變的早期。高甘油三酯血癥與AS關系97編輯ppt富含甘油三酯脂蛋白〔TRLs〕包括CM和VLDL及其殘粒。CM和VLDL顆粒太大，難直接通過內(nèi)膜進入動脈內(nèi)皮下層。VLDL殘?；騃DL有可能進入動脈內(nèi)皮下層。CM和VLDL很可能是間接地致動脈粥樣硬化的作用：HDL-Ｃ低，sLDL增多，促血凝….TRLs與AS98編輯pptHDL中主要的Apo為ApoAⅠ動物試驗證實:注射ApoAⅠ可阻止動脈粥樣硬化的發(fā)生HDL主要參與膽固醇的逆轉(zhuǎn)運抑制LDL氧化穩(wěn)定前列環(huán)素的活性臨床試驗的證據(jù)(?)ARIC：社區(qū)人群動脈粥樣硬化發(fā)病風險(atherosclerosisriskincommunities〕HDL具抗動脈粥樣硬化作用99編輯pptLDL顆粒小，可透過內(nèi)膜，進入動脈內(nèi)皮下層。可被巨噬細胞攝入后，變成泡沫細胞，后者融合并破裂，釋放出大量膽固醇，構成粥樣斑塊核心〔脂質(zhì)池〕的主要成份。LDL與動脈粥樣硬化100編輯ppt證據(jù)：動物試驗細胞學研究流行病學調(diào)查高膽固醇血癥相關基因研究尤其是近年發(fā)表的臨床試驗結果也一致說明，降低LDL-C能明顯減少冠心病的危險性。降低LDL-C是防治冠心病的首要目標〔ATPⅢ〕101編輯ppt4.502.851.801.150.752.352.853.353.854.354.85LDLCholesterolARICStudyMenRelativeRiskofCHDAdjustedforageandrace12-yearfollow-upn=5432AdaptedfromSharrettAR,etal.Circulation.2001;104:1108-1113.(mmol/L)91110130149168188(mg/dL)IncreasedRelativeRiskofCHDAssociatedWithIncreasingLDLLevels102編輯ppt顆粒較小而密度較高的LDL〔smalldensyLDL);sLDL即小而密LDL。每一個體都有sLDL，只是各自所占比例不同。受血漿TG濃度〔尤其是輕至中度高TG血癥〕的影響較大。血漿TG高，LDL中所含TG增多，受LPL的作用后，LDL顆粒變小。sLDL103編輯ppt高水平小而密LDL顆粒增加心肌梗死的危險性

KraussRMetal.Circulation.1994;90(4,part2):1-460.sLDLLDL顆粒大小心梗相對危險性小而密LDL3.18大而輕LDL1.00104編輯ppt不易被受體識別和去除，在血漿中半衰期較長。已經(jīng)證實含TG較多的sLDL與經(jīng)典LDL-R親和力下降，而易通過清道夫受體進行分解。比大而輕的LDL更易滲入動脈壁并沉積在粥樣斑塊中，還有促進粥樣斑塊破裂的作用。更易被氧化修飾。氧化LDL具有內(nèi)皮毒性。第十二章脂蛋白代謝紊亂sLDL致動脈粥樣硬化可能機理105編輯pptsLDL檢測方法〔超速離心法和梯度凝膠電泳法〕，費用高，結果重復性差。

sLDL與LDL-C有直接的聯(lián)系。

無直接針對sLDL治療的調(diào)脂藥。有關sLDL臨床存在的問題106編輯pptLp(a)是AS的獨立危險因素。在早期病損中，Lp(a)上調(diào)粘附分子的表達并促進有關炎性細胞浸潤，Lp(a)與PLG競爭性結合纖維蛋白并聚集陷入病損區(qū)的栓子中。Lp(a)與AS107編輯ppt在疾病中期，Lp(a)競爭性抑制t-pA〔tissueplasminogenactivator，組織型纖維蛋白溶酶原激活物〕對纖維蛋白原的激活和其與細胞的結合，干擾纖維蛋白的生成，轉(zhuǎn)移生長因子1〔transforminggrowthfactor-1，TGF-b1〕活性下降，導致平滑肌細胞浸潤與增殖。Lp(a)絕大局部與病損組分非常緊密地結合，Lp(a)聚集到病損處增加了局部膽固醇的沉積，有促進AS開展的作用。有人認為Lp(a)可能不直接引起動脈粥樣硬化,而是經(jīng)過某種形式的修飾以后才具有致動脈粥樣硬化的作用。Lp(a)與AS108編輯ppt通過清道夫受體途徑，使巨噬細胞〔MΦ〕內(nèi)膽固醇大量堆積形成泡沫細胞，此外ox-LDL還能通過“碰撞〞細胞膜使一些更具有極性的氧化脂質(zhì)直接進入細胞。抑制HDL合成，降低HDL濃度，使HDL中抗氧化活性酶濃度下降。對內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞有較強毒性，并將炎性過程自我擴展。ox-LDL與AS

109編輯ppt對循環(huán)中的單核細胞有趨化作用，對組織中的巨噬細胞的趨化性有抑制作用。對血小板及凝血系統(tǒng)的作用，促使凝血酶形成，引起血小板聚集，促使血栓形成。ox-LDL對MΦ有毒性，能放大炎性反響并形成進展性斑塊的壞死核心，大量細胞外基質(zhì)的生成和細胞外脂質(zhì)在壞死中心蓄積，成為AS進一步開展的條件。ox-LDL能刺激有絲分裂原激活的蛋白激酶(MAPK)的活性，刺激平滑肌生長，還能介導成纖維生長因子-1的釋放，促進纖維沉積。ox－LDL與AS

返回章目錄110編輯ppt第四節(jié)血脂測定的臨床應用與血脂異常的防治

一、血脂測定工程的合理選擇111編輯ppt總膽固醇〔totalcholesterol，TC〕甘油三酯〔triglyceride，TG〕高密度脂蛋白-膽固醇〔highdenselipoproteincholesterol，HDL-C〕低密度脂蛋白-膽固醇〔lowdenselipoproteincholesterol，LDL-C〕載脂蛋白A1〔apolipoproteinA1，ApoA1〕載脂蛋白B〔apolipoproteinB，ApoB〕臨床血脂分析工程112編輯ppt脂蛋白(a)[lipoprotein(a)]高密度脂蛋白亞型分析〔HDLsubclasses〕載脂蛋白A2、C2、C3、E〔ApoA2、C2、C3、E〕氧化的低密度脂蛋白〔oxidizedLDL，oxLDL〕脂蛋白電泳〔lipoproteinelectrophoresis〕脂蛋白膽固醇電泳*脂蛋白甘油三酯電泳*低密度脂蛋白亞型電泳分析〔LDLsubclasses〕〔smalldenseLDL，小而密的LDL〕臨床血脂分析工程113編輯ppt膽固醇酯轉(zhuǎn)運蛋白*〔cholesterylestertransferprotein，CETP〕富含甘油三酯脂蛋白/富含甘油三酯脂蛋白殘粒*〔triglyceriderichlipoproteins，TRLs/TRLremnants〕載脂蛋白E基因型/表型*〔ApoEgenotype/phenotype〕載脂蛋白B基因型*〔ApoBgenotype〕低密度脂蛋白受體基因型*〔LDLRgenotype〕*多為研究用臨床血脂分析工程114編輯ppt臨床常規(guī)〔包括體檢〕血脂檢查應至少選擇TC、TG、HDL-C及LDL-C這四項。只測定TC、TG不能反映患者根本血脂情況。血脂工程的合理選擇與應用115編輯ppt考慮加測ApoAI、ApoB的情況：未確定有危險因素的心腦血管病患者，常規(guī)血脂工程正常者。中青年心腦血管病患者。早發(fā)動脈粥樣硬化家族史者。家族成員中有低ApoAI或高ApoB者。高甘油三酯患者。血脂工程的合理選擇與應用116編輯ppt考慮測定Lp(a)的情況：未確定有危險因素的心腦血管病患者，常規(guī)血脂工程正常者。中青年心腦血管病患者。早發(fā)動脈粥樣硬化家族史者。家族成員中有高Lp(a)者。血脂工程的合理選擇與應用117編輯ppt已有冠心病、腦血管病或周圍AS病者；有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；有冠心病或AS家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者；有黃瘤(黃疣)者；有家族性高脂蛋白血癥者；以下可考慮作為接受血脂檢查的對象：〔1〕40歲以上男性；〔2〕絕經(jīng)期后女性。應接受血脂檢查的對象(成人)

二、血脂異常的檢出118編輯ppt119因為各國、各地區(qū)血脂水平不同，如果以統(tǒng)計學方法制定參考范圍，那么各地有各自的高血脂標準。近20年以來國內(nèi)外主張以顯著增高冠心病危險水平作為血脂水平異常劃分標準，同時也根據(jù)危險水平進行干預及制定治療目標。建議:采用?中國成人血脂異常防治指南?(2007)的標準。血脂異常水平的劃分119編輯ppt血脂測定的醫(yī)學決定水平，mmol/L(mg/dl)指標中國（1997）NCEP-ATPⅡ（1993）血清TC

合適水平邊緣升高升高≤5.18(200)5.23~5.69(201~219)≥5.72(220)

5.18(200)5.18~6.19(200~239)≥6.22(240)血清LDL-C

合適水平邊緣升高升高≤3.12(120)3.15~3.61(121~139)≥3.64(140)

3.37(130)3.37~4.12(130~159)≥4.14(160)血清HDL-C

合適水平減低

1.04(40)

0.91(35)≥1.55(60)是CHD負危險因素

0.91(35)為CHD危險因素血清TG

合適水平邊緣升高升高≤1.70(150)

1.70(150)

2.26(200)2.26~4.52(200~400)

4.52(400)120編輯ppt121劃分水平血脂項目mmol/L（mg/dl）TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<5.18(200)<3.37(130)≥1.04(40)<1.70(150)邊緣升高5.18～6.19(200～239)3.37～4.12(130～159)1.70～2.25(150～199)升高≥6.22(240)≥4.14(160)≥1.55(60)≥2.26(200)降低<1.04(40)我國血脂分層切點(2007)?中國成人血脂異常防治指南?(2007)121編輯pptNCEP-ATPⅢ（2001）血脂水平分類JAMA,2001,285(19):2486~2497血脂,mmol/L(mg/dl)LDL-CTCHDL-C

TG 水平判斷<2.59(100)<5.20(200)<1.70(150)合適2.59~3.34(100~129)近乎合適3.38~4.13(130~159)5.20~6.21(200~239)1.70~2.25(150~199)臨界高4.16~4.89(160~189)>6.24(240)

1.56(60)2.26~5.64(200~499)高

4.92(190)

5.65(500)極高<1.04(40)低122編輯ppt注：不用“參考值〞，可用“期望值〞、“臨界范圍〞。對檢驗報告單上血脂“參考范圍”的建議項目法定單位原用單位TC3.11~5.18mmol/L120~200mg/dlTG0.56~1.70mmol/L50~150mg/dlHDL-C1.04~1.55mmol/L40~60mg/dlLDL-C2.07~3.10mmol/L80~120mg/dlapoAⅠ1.2~/L120~160mg/dlapoB0.8~/L80~120mg/dlLp(a)0~300mg/L0~30mg/dl123編輯ppt四、血脂異常的治療目前國內(nèi)外血脂異常的治療方案主要包括:非藥物治療藥物治療在非藥物治療中,尤其強調(diào)治療性生活方式改變〔TherapeuticLife-styleChange,TLC〕的重要性。124編輯pptTLC定義：針對已明確的可改變的危險因素如飲食、缺乏體力活動和肥胖，采取積極的生活方式改善措施。TLC被譽為是最經(jīng)濟有效的降低LDL-C的方法。內(nèi)容包括：飲食調(diào)節(jié)：①減少飽和脂肪酸和CH的攝入〔飽和脂肪<7%總cal,膽固醇<200mg/d〕②增加植物固醇和可溶性纖維的攝入〔植物固醇2g/d,可溶性纖維10-25g/d〕〔一〕非藥物治療——TLC125編輯ppt

飲食調(diào)節(jié)方式還包括：控制總熱卡量適當增加蛋白質(zhì)和碳水化合物的比例減少飲酒和戒烈性酒限制食鹽量〔一〕非藥物治療——TLC126編輯ppt

其他非藥物治療措施:

③減輕體重；④增加有規(guī)律的體力運動。⑤采取針對其他心血管病危險因素的措施

〔一〕非藥物治療——TLC開始TLC后，6周隨訪一次，12周后，每3~6個月隨訪一次。127編輯ppt一級預防——適用于不能進行飲食及非調(diào)脂藥治療或治療后療效不滿意的對象；——以TC與LDL-C水平及是否同時并存冠心病為判斷根底。1、無冠心病時危險因子TC>6.24mmol/L(240mg/dl),LDL-C>4.16mmol/L(160mg/dl)。2、有冠心病時危險因子TC>5.72mmol/L(220mg/dl),LDL-C>3.64mmol/L(140mg/dl)。二級預防TC>5.20mmol/L(200mg/dl),LDL-C>3.12mmol/L(120mg/dl)。〔二〕藥物治療128編輯ppt經(jīng)調(diào)整膳食和改善生活方式血清脂質(zhì)水平仍明顯異常者應考慮使用調(diào)脂藥物。藥物治療期間仍應堅持調(diào)整膳食及改善生活方式，控制冠心病的其他危險因素。藥物治療的一般原那么129編輯ppt血脂異常患者開始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標值mmol/L(mg/dl)危險等級TLC開始藥物治療開始治療目標值低危：10年危險性<5%TC≥6.22(240)LDL-C≥4.14(160)TC≥6.99(270)LDL-C≥4.92(190)TC<6.22(240)LDL-C<4.14(160)中危：10年危險性5%-10%TC≥5.18(200)LDL-C≥3.37(130)TC≥6.22(240)LDL-C≥4.14(160)TC<5.18（200）LDL-C<3.37(130)高危：CHD或CHD等危癥,或10年危險性10-15%TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC<4.14(160)LDL-C<2.59(100)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥4.14(160)LDL-C≥2.07(80)TC≥4.14(160)LDL-C≥2.07(80)TC<3.11(120)LDL-C<2.07(80)

上述表格單位mmol/L(mg/dl)*極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+

1)急性冠脈綜合征2)糖尿病130編輯ppt知識拓展高危中危低危131編輯ppt冠心病同等危險性情況〔等危癥〕(CHDriskequivalents)包括：1、有其他臨床表現(xiàn)的動脈粥樣硬化，包括周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和病癥性頸動脈病等;2、糖尿?。?、存在多項危險因素且預計10年冠心病危險性＞20%。明確規(guī)定降LDL-C治療(2.59mmol/L以下)為冠心病防治的首要目標，還提出應將具有冠心病等危癥的個體血漿LDL-C也降至2.59mmol/L以下。關于NCEPATPⅢ(2001年)知識拓展132編輯pptATPⅢ特別強調(diào)代謝綜合征，將其作為降低冠心病危險的第二治療目標；1999年WHO定義代謝綜合征：指糖耐量或空腹血糖異?！睮GT或IFG〕或糖尿病，和/或胰島素抵抗，并伴有以下兩項或兩項以上表現(xiàn)：①高血壓；②高甘油三酯〔TG和/或低HDL-C；③中心性肥胖〔腰/臀比：男性＞0.90；女性＞0.85。和/或BMI＞30〕；④微量白蛋白尿。提出用非-HDL-C〔non-HDL-C〕〔VLDL-C+LDL-C或TC-HDL-C〕這一新指標作為高TG患者的第二治療目標具體指標。關于NCEPATPⅢ(2001年)知識拓展133編輯ppt當首要治療目標已到達，但TG仍較高時[2.26mmol/L〔200.0mg/dl〕]，非HDL-C應該作為輔助指標以監(jiān)測療效。處于TG邊緣升高[1.70~2.25mmol/L〔150.0~199.0mg/dl〕]的患者，ATPⅢ主要推薦治療性生活方式改變〔TLC〕，不需要計算非HDL-C。關于NCEPATPⅢ(2001年)知識拓展134編輯ppt可選藥物種類及用法：HMG-CoA復原酶抑制劑(他汀類)洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀等。膽酸隔置劑考來烯胺、考來替哌等。貝丁酸類〔貝特類〕非諾貝特、苯扎貝特和吉非羅齊等。煙酸類煙酸、阿西莫司等?！捕乘幬镏委煛Ｓ谜{(diào)脂藥物135編輯ppt他汀類

這類藥物的降膽固醇作用最強，常規(guī)劑量下可使血漿TC降低20%~40%，同時也能降低TG20%左右，升高HDL-C10%左右。本類藥物適合于高膽固醇血癥或以膽固醇升高為主的混合型高脂蛋白血癥?！捕乘幬镏委煛Ｓ谜{(diào)脂藥物136編輯ppt

苯氧芳酸類或稱貝特類(fibrates)這類制劑能增強LPL的活性，加速VLDL分解代謝，并能抑制肝臟中VLDL的合成和分泌。這類藥物可降低TG22%~43%，而降低TC僅為6%~15%，并有不同程度升高HDL-C的作用。

適應證為高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂蛋白血癥?！捕乘幬镏委煛Ｓ谜{(diào)脂藥物137編輯ppt膽汁酸螯合劑(bileacidsequestrants)為一類堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆結合，因而阻礙膽固醇從腸道吸收，造成肝細胞內(nèi)膽固醇減少，反響性上調(diào)肝細胞外表LDL受體，加速血漿LDL分解代謝。本類藥物可使血漿TC水平降低15%~20%，但對甘油三酯無作用，故僅適應于單純高膽固醇血癥者?！捕乘幬镏委煛Ｓ谜{(diào)脂藥物138編輯ppt

煙酸(nicotinicacid,niacin)及其衍生物

能抑制脂肪組織中的脂解作用，并減少肝臟中VLDL合成和分泌。每天服用煙酸3~6g,可使血漿TC降低10%~15%，甘油三酯降低26%，HDL-C稍有增高。適應于高膽固醇血癥和/或高甘油三酯血癥。〔二〕藥物治療——常用調(diào)脂藥物139編輯ppt魚油制劑(fishoil)

國內(nèi)臨床上應用的魚油制劑有多烯康、脈絡康及魚烯康制劑，用量為1.8g，每天3次。主要含二十碳五烯酸

(EPA)和二十二碳六烯酸

(DHA)。其降低血脂的作用機理尚不十分清楚，可能與抑制肝臟合成VLDL有關。魚油制劑主要是降低TG，并有升高HDL-C的作用。主要用于高甘油三酯血癥。其他：包括彈性酶(elastase)、普羅布考(probucol)、泛硫乙胺(pantethine)等。這些藥物的降脂作用機理均不明確?！捕乘幬镏委煛Ｓ谜{(diào)脂藥物140編輯ppt單純性高膽固醇血癥：指血漿chol水平高于正常，而血漿TG那么正常。可選用膽酸螯合劑、HMG-CoA復原酶抑制劑、普魯布考、彈性酶和煙酸。其中以HMG-CoA復原酶抑制劑為最正確選擇。調(diào)脂藥物的合理選擇141編輯ppt單純性高甘油三酯血癥：輕至中度高甘油三酯血癥?？赏ㄟ^飲食治療使血漿甘油三酯水平降至正常，不必進行藥物治療。而對于中度以上的高甘油三酯血癥，那么可選用魚油制劑和苯氧芳酸類調(diào)脂藥物。調(diào)脂藥物的合理選擇142編輯ppt混合型高脂蛋白血癥是指既有血漿chol水平升高又有血漿TG水平升高。這種情況還可分為兩種亞型：以chol升高為主或是以TG升高為主?！且詂hol升高為主,那么首選HMG-CoA復原酶抑制劑；——如果是以TG升高為主，那么可先試用苯氧芳酸類。煙酸類制劑對于這種類型血脂異常也較為適合。調(diào)脂藥物的合理選擇143編輯ppt聯(lián)合用藥對于嚴重的高脂蛋白血癥患者，單用一種調(diào)脂藥，可能難以到達理想的調(diào)脂效果，這時可考慮采用聯(lián)合用藥。簡單說來，只要不是同一類調(diào)脂藥物，均可考慮聯(lián)合用藥。調(diào)脂藥物的合理選擇144編輯ppt臨床上常采用聯(lián)合用藥是:——對于嚴重高膽固醇血癥，假設單種藥物的降脂效果不理想，可采用HMG-CoA復原酶抑制劑+膽酸螯合劑或+煙酸或+苯氧芳酸制劑?！獙τ谥囟雀吒视腿パY者，可采用魚油+苯氧芳酸類。調(diào)脂藥物的合理選擇145編輯ppt血脂異常的治療一般需要長期堅持，方可獲得明顯的臨床療效。服藥期間應定期隨診，在開始藥物治療后4~6周內(nèi)，應復查血漿chol、TG和HDL-C，根據(jù)血脂改變而調(diào)整用藥。

調(diào)脂藥物使用本卷須知146編輯ppt假設經(jīng)治療后血脂已降至正常，那么繼續(xù)用藥，以后每3~6月復查血脂，并同時復查肝、腎功能和測CK、AST等。如果血脂未能降至正常，那么應改用其他藥物，也可考慮聯(lián)合用藥。調(diào)脂藥物使用本卷須知返回章目錄147編輯ppt第五節(jié)血脂和脂蛋白的測定方法148編輯ppt化學法：參考方法:化學抽提法-ALBK法[CDC，1952/正己烷抽提，L-B反響顯色法]用于常規(guī)測定方法評價與監(jiān)控及參考血清定值。國內(nèi)由衛(wèi)生部北京老年醫(yī)學研究所生化室建立的高效液相層析法〔HPLC法〕也推薦作為我國TC測定的參考方法。一、血清TC測定149編輯ppt酶法〔CHOD-PAP法〕原理CholesterolEsters+H2OCholesterolEsteraseCholesterol+FattyAcidsCholesterol+O2CholesterolOxidaseΔ4-Cholesten-3-one+H2O22H2O2+Phenol+4-AminoantipyrinePeroxidaseChromogen+4H2O計算TC〔mmol/L〕=A500nm測定/A500nm校準校準血清TC濃度〔mmol/L〕注：CHOD-PAP法即膽固醇氧化酶-過氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法血清TC測定的常規(guī)方法〔routinemethod〕150編輯ppt高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化的重要危險因素。血清TC在4.5mmol/L以下冠心病〔CHD〕較少。CHD患者血清TC多數(shù)在5.0~6.5mmol/L。水平越高，CHD發(fā)病越多越早。血清膽固醇