妊娠合并心臟病圍麻醉期中國專家臨床管理共識

妊娠合并心臟病圍麻醉期中國專家臨床管理共識前言妊娠合并心臟病位居發(fā)達國家產(chǎn)科死因首位，發(fā)展中國家僅次于產(chǎn)后出血。隨著我國二孩政策的開放和高齡產(chǎn)婦的增加，產(chǎn)婦合并心臟病的數(shù)量也在增加（圖１）。合并心臟病的產(chǎn)婦往往需要剖宮產(chǎn)終止妊娠，其預后與麻醉處理是否得當密切相關(guān)。對于妊娠合并心臟病的圍麻醉期管理，目前尚無全國性專家共識。前言前言本學會對2013—2017年國內(nèi)妊娠合并心臟病例數(shù)較多的67家醫(yī)院進行了麻醉管理臨床路徑調(diào)研，53家醫(yī)院提供了完整臨床信息，在參考國內(nèi)外相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，通過分析、總結(jié)，形成《妊娠合并心臟病圍麻醉期中國專家臨床管理共識（2018）》。本共識不作為醫(yī)學責任認定和判斷的依據(jù)，不具強制性，僅供麻醉專業(yè)人員參考。妊娠合并心臟病麻醉前評估要點

妊娠合并心臟病的臨床處理需要強大的多學科管理團隊，包括針對先心病、瓣膜病、主動脈病變、心律失常、冠心病、心力衰竭等專業(yè)的心內(nèi)外科醫(yī)師。當產(chǎn)科醫(yī)師接診妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦時，即啟動全院會診流程（圖２）。妊娠合并心臟病麻醉前評估要點妊娠合并心臟病麻醉前評估要點對所有接受產(chǎn)科手術(shù)的心臟病孕產(chǎn)婦，麻醉科醫(yī)師均參與術(shù)前多學科會診。首先明確是否繼續(xù)或終止妊娠？是否需要術(shù)前進行調(diào)整治療？在此基礎(chǔ)上進行麻醉方法的選擇及術(shù)前準備。加拿大妊娠合并心臟?。–ardiacdiseaseinPregnancy，CARPREG）風險評估系統(tǒng)常作為臨床風險初步評估的依據(jù)。歐洲心臟病協(xié)會（europeansocietyofcardiology，ESC）于2018年重新修訂了指南，細化了心臟病種類，更利于臨床應(yīng)用。結(jié)合我國對近五年來妊娠合并心臟病調(diào)研結(jié)果，評估要點如下：妊娠合并心臟病麻醉前評估要點（一）加拿大妊娠合并心臟病風險評分對于術(shù)前對于評分≥１分者，需要充分告知家屬風險，并啟動多學科會診。CARPREG評分方法如下（4項高危因素各1分）。1.心臟功能分級＞Ⅱ級或有發(fā)紺；2.妊娠前有心律失常、心力衰竭或腦血管意外病史；3.心室收縮功能下降：EF＜40％；4.左心梗阻：超聲心動圖示主動脈瓣膜口面積＜1.5cｍ２，左室流出道壓差＞30ｍｍHg，或二尖瓣膜口面積＜2cm２。若為0分：患者心血管風險為5％，1分為27％，＞1分為75％。妊娠合并心臟病麻醉前評估要點（二）ESC2018年新版妊娠合并心臟病指南［1］該指南建議采用改良版世界衛(wèi)生組織孕產(chǎn)婦心血管風險分類法（ｍWHO）進行評估（表１）。對于≥ｍWHOⅡ-Ⅲ者，建議轉(zhuǎn)診到具有心血管?？铺幚砟芰Φ尼t(yī)院并啟動多學科會診。在上述評估指南指導的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國此類患者具體問題，補充要點如下：1.術(shù)前有心力衰竭癥狀的產(chǎn)婦，若無急診產(chǎn)科處理指征，建議在重癥監(jiān)護室先行調(diào)整心功能狀態(tài)，再決定產(chǎn)科手術(shù)時機。妊娠合并心臟病麻醉前評估要點2.對具有心外科手術(shù)指征的產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)手術(shù)時，要求相應(yīng)專業(yè)的心外科醫(yī)師參與，同時心肺轉(zhuǎn)流管路預充，以備出現(xiàn)意外情況時即刻開胸建立心肺轉(zhuǎn)流。術(shù)前心功能極差、重度肺動脈高壓和/或艾森曼格者，術(shù)前征得家屬同意做體外循環(huán)膜肺（ECMO）準備。3.如無椎管內(nèi)麻醉禁忌，首選椎管內(nèi)麻醉。對于需要同期進行心臟手術(shù)的產(chǎn)婦，則直接進行全身麻醉。4.根據(jù)指南建議及多家醫(yī)院經(jīng)驗，下列情況應(yīng)行剖宮產(chǎn)娩出胎兒：具有剖腹產(chǎn)產(chǎn)科指征；所有ｍWHOⅢ—ｍWHOⅣ的孕產(chǎn)婦；肥厚性梗阻性心肌病；左房或右房腫瘤有血流動力學不穩(wěn)定者；頑固性室上性心律失常。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程對于合并心臟病孕產(chǎn)婦需要進行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠者，均需有創(chuàng)動脈壓和血氣分析監(jiān)測，并做頸內(nèi)靜脈置管以便血管活性藥物的應(yīng)用。先天性心臟病重度肺動脈高壓及特發(fā)中-重度肺動脈高壓者，應(yīng)根據(jù)熟練程度酌情放置Swan-Ganz導管。部分心臟功能Ⅲ-Ⅳ級者，可以放置Flotrac／Vigileo、MostCare、Swan-Ganz導管或經(jīng)胸超聲進行指導治療。同時準備急救藥品。所有接受椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦均備全身麻醉藥品。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程（一）肺動脈高壓妊娠合并肺動脈高壓圍術(shù)期處理最為棘手。包括各種左向右分流的先天性心臟病導致的重度肺動脈高壓和/或艾森曼格綜合征。此外還有特發(fā)性肺動脈高壓、免疫源性肺動脈高壓等。建議此類患者轉(zhuǎn)診到具有多學科處理能力的醫(yī)院就診。妊娠合并肺動脈高壓接受剖宮產(chǎn)圍術(shù)期處理原則如下：常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程1.重度特發(fā)肺動脈高壓、艾森曼格綜合征患者禁止妊娠，孕12周內(nèi)應(yīng)盡早終止，堅決繼續(xù)妊娠者，孕28周以前胎兒出生后存活率極低，對于出現(xiàn)心力衰竭及血氧飽和度低下者（任何一種情況），予強心、利尿等糾正心力衰竭，應(yīng)以救治產(chǎn)婦為主，控制病情后及時行剖宮取胎術(shù)。妊娠至孕32周后新生兒成活率明顯提高，對內(nèi)科各種治療措施均未能奏效的嚴重心力衰竭，可邊控制心力衰竭邊緊急剖宮產(chǎn)，挽救孕婦生命。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程2.產(chǎn)婦同時合并B型鈉酸肽增高、雙下肢水腫、胸腔積液、無法平臥等，圍產(chǎn)期死亡率大大增加，在產(chǎn)科情況允許的前提下，術(shù)前進行調(diào)整治療。若血壓尚可，首先進行降低肺動脈壓力的治療如口服磷酸二酯酶5抑制劑西地那非，間斷吸入伊洛前列素及持續(xù)吸氧。利尿劑首選呋塞米，限制液體，告知產(chǎn)婦左側(cè)臥姿防止仰臥位低血壓。3.產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)時需要進行動靜脈穿刺置管，中-重度肺動脈高壓者，酌情放置Swan-Ganz導管測定肺動脈壓力。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程4.血管活性藥物應(yīng)用原則［３］：維持外周血管阻力防止血壓下降、適當強心以應(yīng)對胎兒胎盤娩出后回心血量的增加、防止肺血管阻力升高是肺動脈高壓患者圍術(shù)期管理的三個核心。根據(jù)Swan-Ganz導管數(shù)據(jù)，當肺動脈壓力超過主動脈壓力或二者持平，并且氧分壓降低者，椎管內(nèi)麻醉給藥時同時靜脈泵注升壓藥（去甲腎上腺素和／或血管加壓素）和降低肺血管阻力藥（曲前列尼爾注射液，初始劑量0.5～1ng·kg-１·min-1），吸入氧氣，適當強心（多巴酚丁胺2~5ug·kg-1·min-1），術(shù)中酌情采用生理鹽水將5U伊洛前列腺素稀釋至10ml，緩慢霧化吸入。若為中度肺動脈高壓，硬膜外注藥同時泵注少量升壓藥物（去甲腎上腺素），術(shù)中根據(jù)情況調(diào)整血管活性藥物。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程5.無椎管內(nèi)麻醉禁忌者，推薦硬膜外麻醉。推薦硬膜外給藥方式為：2%利多卡因3ml試驗量，有麻醉平面后給予利羅合劑（1%利多卡因+0.5%羅哌卡因）10ml，之后酌情追加合劑5ml。6.胎兒娩出后，將產(chǎn)婦置頭高腳低位，產(chǎn)科醫(yī)師予腹部手法加壓以減慢回心血量，適當加大血管收縮藥劑量提升血壓。適當強心，同時吸入濃度為0.5U/ml的伊洛前列素10ml及氧氣改善肺循環(huán)阻力，待產(chǎn)婦情況穩(wěn)定后再緩慢娩出胎盤。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程7.麻醉后雙下肢膝關(guān)節(jié)以上置驅(qū)血帶備用。胎兒胎盤娩出后，若產(chǎn)婦血流動力學狀況良好可控，則不需要充氣。若出現(xiàn)血壓下降，體肺循環(huán)壓力倒置和/或血氧飽和度下降，則驅(qū)血帶充氣。壓力超過動脈血壓10-20ｍｍHg，之后視產(chǎn)婦血流動力狀態(tài)將雙側(cè)驅(qū)血帶逐漸交替放氣（每次每側(cè)50ｍｍHg）。8.兒科醫(yī)師做好新生兒復蘇的準備。9.對特發(fā)PH（中-重度）、先心病重度PH及艾森曼格綜合征者，縮宮素為禁忌。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程10.控制容量：遵循量出為入或負平衡原則，尤其防止胎兒娩出后回心血量驟增導致的急性心力衰竭。11.避免高碳酸血癥、低氧血癥、酸中毒等。12.孕婦合并PH死亡多發(fā)生在產(chǎn)后，死因主要是肺高壓危象、心力衰竭、猝死和肺栓塞。術(shù)后仍需要密切監(jiān)護，精細調(diào)控。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程（二）重度主動脈瓣狹窄主動脈瓣口面積≤１cm２、平均跨瓣壓差≥40ｍｍHg或峰值血流速度≥４m/s定義為重度主動脈瓣狹窄（AS）。猝死是AS患者最嚴重的結(jié)果。2017年美國心臟病協(xié)會（AHA）不建議無癥狀重度AS妊娠，有癥狀的重度AS孕產(chǎn)婦，建議根據(jù)孕周進行相應(yīng)處理。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程2018年ESC建議重度AS孕28周以上孕產(chǎn)婦，在椎管內(nèi)或全麻下剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠?？偨Y(jié)我國多家醫(yī)院經(jīng)驗：對于妊娠期間出現(xiàn)充血性心力衰竭等循環(huán)失代償?shù)谋憩F(xiàn)，并且孕周≥28周，同期行剖宮產(chǎn)及主動脈瓣置換，若孕周＜28周，可行主動脈瓣置換或經(jīng)皮介入主動脈瓣置換（TAVI），根據(jù)家屬意愿保留或不保留胎兒。對于不伴有或僅有輕微臨床癥狀，以及經(jīng)藥物治療未出現(xiàn)心功能失代償者且≥28周，提倡于完善的血流動力學監(jiān)護下先行剖宮產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)后轉(zhuǎn)診心外科進行下一步治療。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程重度AS接受剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉處理原則如下：1.椎管內(nèi)麻醉為首選，手術(shù)前提前6ｈ置入硬膜外導管，也可選擇單次腰麻，防止可能同期心臟手術(shù)因肝素化導致硬膜外腔出血問題。2.圍術(shù)期管理的核心為保證心肌氧供降低氧耗，維持良好的冠脈灌注，避免低血壓。入室后局麻下進行有創(chuàng)動靜脈置管，并連接縮血管藥至中心靜脈通路。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程對于心功能良好、心率快于術(shù)前者，選擇濃度為0.1mg/ml的去氧腎上腺素以10～50ml/h的速度泵注;心率慢于術(shù)前者，采用濃度為４ug/ml的去甲腎上腺素以10～50ml/h的速度泵注，可采用“預防性”“低濃度高泵速”的模式輸注。即于單次腰麻或椎管內(nèi)麻醉低血壓出現(xiàn)前開始連續(xù)泵注升壓藥物，根據(jù)血壓情況及時調(diào)整泵注速度，避免血壓下降后再提升血壓，避免心率過快或過慢，慎用或不用正性肌力藥。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程3.胎兒娩出后，采用頭高腳低位及延遲娩出胎盤等措施減緩回心血量增加的速度。盡量避免使用縮宮素，如必需使用，須經(jīng)靜脈緩慢輸注，總量在10Ｕ以內(nèi)。4.備好全麻藥物及氣管插管器具，心臟外科醫(yī)師全程參與，提前預充心肺轉(zhuǎn)流管路，開胸手術(shù)區(qū)域消毒，以備不測時即刻開胸搶救。5.兒科醫(yī)師做好新生兒復蘇準備。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程（三）重度二尖瓣狹窄重度二尖瓣狹窄（MS）是由于各種原因致二尖瓣結(jié)構(gòu)改變，使開放幅度變小、受限或梗阻引起左心房血流受阻、左心室回心血量減少、左心房壓力增高，逐步引起肺淤血水腫，久之產(chǎn)生淤血型肺動脈高壓及右心功能受損。妊娠時由于血容量及肺血容量的增加，更增加了重度MS伴發(fā)肺動脈高壓患者的風險，因此一旦妊娠應(yīng)及時終止。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程對于堅決要求妊娠者，在充分告知風險的基礎(chǔ)上，于4～7個月間考慮進行二尖瓣球囊擴張術(shù)或二尖瓣置換術(shù)。對于孕周＞28周無心力衰竭者，視產(chǎn)婦情況決定剖宮產(chǎn)手術(shù)時機，若合并心力衰竭并且藥物治療效果差，可考慮同期進行心臟手術(shù)。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程重度MS產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)麻醉處理原則如下：1.術(shù)前控制心室率，但同時避免心動過緩導致的每分鐘心排量下降。2.首選椎管內(nèi)麻醉，可選擇單次腰麻或提前6h置入硬膜外導管。3.麻醉前均做好動脈、中心靜脈穿刺置管。椎管內(nèi)麻醉給藥前，將所選血管活性藥物連接于中心靜脈。因MS患者對快速心率耐受性較差，并且MS產(chǎn)婦往往合并房顫，提升血壓以去氧腎上腺素和／或去甲腎上腺素為主，慎用腎上腺素/麻黃素。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程4.容量管理精細化。MS產(chǎn)婦對失血所致低血容量的耐受性差，但輸液過多過快易誘發(fā)急性肺水腫，尤其胎兒胎盤娩出后回心血量的增加有誘發(fā)急性肺水腫可能。因此，胎兒胎盤娩出后，將產(chǎn)婦置于頭高腳低位，可酌情加用少量正性肌力藥物維持心功能。5.備好全麻藥物及氣管插管器具，心臟外科醫(yī)師全程參與，提前預充心肺轉(zhuǎn)流管路，開胸手術(shù)區(qū)域消毒，以備不測時即刻開胸搶救。兒科醫(yī)師做好新生兒復蘇準備。6.術(shù)后仍需要嚴格限制入液量及速度，特別是在產(chǎn)后最初的48h之內(nèi)，仍需預防急性肺水腫的發(fā)生。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程（四）圍生期心肌病ESA對圍生期心肌?。≒PCM）定義為孕最后１個月或產(chǎn)后５個月內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭，患者之前無心臟病史及明確誘因，超聲顯示以下征象者：左室射血分數(shù)（LVEF）＜45％和/或縮短分數(shù)＜30％，左室舒張末內(nèi)徑＞2.7cm/ｍ２

體表面積。易合并肺水腫、惡性心律失常甚至猝死。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程PPCM接受剖宮產(chǎn)麻醉處理原則如下：1.無產(chǎn)科急癥指征的心力衰竭產(chǎn)婦，術(shù)前先行藥物治療改善心功能。采用利尿劑、血管擴張劑、洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制荊、β?受體阻滯劑以及抗凝藥物。對于沒有充分時間進行術(shù)前準備的患者（如急診產(chǎn)科），尤其仍有活動性肺水腫、靜息狀態(tài)下射血分數(shù)低于35％的產(chǎn)婦，不推薦臨時加用β?受體阻滯劑。2.建議采用椎管內(nèi)麻醉，盡可能避免全麻藥物對心臟的抑制。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程3.麻醉管理目標主要為維護心臟功能，防止心臟前、后負荷的劇烈變化。麻醉前進行有創(chuàng)動脈及中心靜脈置管，硬膜外或腰麻給藥前即泵注小劑量正性肌力藥多巴胺2～5μｇ·kg-1·min-1，術(shù)中根據(jù)情況調(diào)整劑量或加用其他強心藥。由椎管內(nèi)麻醉等因素導致血壓下降，可酌情采用去甲腎上腺素泵注，避免應(yīng)用去氧腎上腺素。4.若LVEF＜35%，惡性心律失常發(fā)生率高，容易出現(xiàn)猝死。2018年ESC指南推薦，對于經(jīng)過藥物調(diào)整治療，LVEF仍然低于35％，尤其合并左束支傳導阻滯者，考慮植入心內(nèi)除顫器（ICD）。產(chǎn)后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科進行進一步調(diào)整。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程（五）妊高癥心力衰竭妊娠高血壓多發(fā)生于妊娠20周之后，可導致產(chǎn)婦早產(chǎn)、中風、多臟器功能衰竭及彌散性血管內(nèi)凝血。SBP≥140ｍｍＨg和/或DBP≥90ｍｍＨg可診斷妊高癥，DBP＞110ｍｍＨg為重度妊高癥。妊高癥性心力衰竭是妊高癥的嚴重并發(fā)癥，為妊娠晚期、分娩期和產(chǎn)后10d內(nèi)發(fā)生的以心肌受損為特征的心力衰竭癥候群。全身小動脈痙攣為本病的基本病變，冠脈痙攣可造成心肌缺血受損。妊高癥性心力衰竭好發(fā)時間為32～34周，病情兇險，不論孕周大小，為保證孕婦安全，均應(yīng)積極治療心力衰竭同時剖宮產(chǎn)終止妊娠。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程妊高癥心力衰竭麻醉處理原則如下：1.產(chǎn)婦入院時已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)，積極抗心力衰竭治療。治療藥物包括血管擴張藥、β-受體阻滯劑、利尿劑、強心藥物等。擴血管藥物包括鈣通道阻滯劑、硝酸甘油。若經(jīng)內(nèi)科各種治療措施效果欠佳，可邊控制心力衰竭邊緊急剖宮產(chǎn)，減輕心臟負荷，挽救孕婦生命。2.推薦選擇椎管內(nèi)麻醉。但對于重度心力衰竭、肺水腫及低氧血癥呼吸困難的產(chǎn)婦，選擇全麻以保證供氧充分，降低過度呼吸做功，利于心功能恢復。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程3.麻醉前建立有創(chuàng)動脈及中心靜脈，備好血管活性藥物，術(shù)中防止血壓大幅度降低。酌情考慮正性肌力藥物及血管收縮藥物的使用。4.精細容量管理，既要防止由于術(shù)前利尿治療導致的低血容量，又要防止胎兒胎盤娩出后回心血量增加導致的急性左心衰竭。5.注意避免子癇患者硫酸鎂與降壓藥同時使用時的低血壓，同時注意硫酸鎂可強化去極化和非去極化肌松藥的作用而導致全麻后肌松作用時間延長。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程6.縮宮素宜采用緩慢靜脈滴注方式，防止血流動力學參數(shù)劇烈波動。7.分娩后數(shù)小時至數(shù)天，因回心血量的增加，嚴重妊高癥心力衰竭孕婦仍有心肺衰竭或猝死可能，因此產(chǎn)后仍需監(jiān)護室精準管理。8.注意妊高癥合并HEELP綜合征出現(xiàn)的血小板減少、溶血及肝酶增高問題，注意血小板計數(shù)及凝血功能對麻醉方式選擇的影響。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程（六）妊娠合并主動脈夾層妊娠合并主動脈夾層或動脈瘤病情兇險，產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率極高，通常發(fā)生于妊娠最后3個月（約占50％）或產(chǎn)后早期（約占33％）。由于主動脈夾層常被漏診，故妊娠期間所有有胸痛癥狀者均應(yīng)考慮該診斷可能。是否手術(shù)、手術(shù)時機、術(shù)式與孕周、主動脈夾層分型及程度、是否保留胎兒等密切相關(guān)（表２）。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程目前國內(nèi)外文獻均為個案報道，手術(shù)方式尚無共識，術(shù)前由心外科、產(chǎn)科、麻醉科、體外循環(huán)科共同商討決定圍術(shù)期配合細節(jié)。對表２中妊娠禁忌的主動脈病變產(chǎn)婦，均以保證產(chǎn)婦生命為首選。若孕２８周前家屬強烈要求保留胎兒者，可先行心臟手術(shù)，待足月后擇期進行剖宮產(chǎn)。產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠同時進行心臟手術(shù)，麻醉處理原則如下：1.術(shù)前穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，控制血壓，防止瘤體破裂。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程2.進入手術(shù)間先行有創(chuàng)動靜脈置管，心肺轉(zhuǎn)流管路預充，心外科及產(chǎn)科術(shù)野均消毒鋪單，待產(chǎn)科手術(shù)開始前即刻進行全身麻醉誘導，待產(chǎn)科手術(shù)結(jié)束，病情允許情況下重新消毒心臟手術(shù)野，之后進行心外科主動脈手術(shù)。3.全麻既要防止血流動力學波動導致瘤體破裂，又要保證對胎兒影響最小，推薦采用依托咪酯、利多卡因、羅庫溴銨、瑞芬太尼進行全麻誘導，盡可能縮短用藥與胎兒娩出時間。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程4.為避免產(chǎn)后出血，在應(yīng)用縮宮素的基礎(chǔ)上可進行宮腔內(nèi)水囊壓迫止血，縫子宮切口前將球囊放入子宮腔，根據(jù)子宮大小注入生理鹽水約150～200ml，術(shù)畢用紗布封堵宮頸口防止球囊脫出。對于難以止血的患者，可考慮同時行子宮切除手術(shù)。5.心外科主動脈手術(shù)同常規(guī)非產(chǎn)婦手術(shù)方式，術(shù)后注意產(chǎn)后出血，防止低血容量，同時注意產(chǎn)后回心血量增加對心臟手術(shù)后心功能的影響。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程（七）妊娠合并其它類心臟病圍術(shù)期管理要點瓣膜反流：合并瓣膜反流的孕產(chǎn)婦較瓣膜狹窄者能更好耐受妊娠，但需密切隨訪。嚴重瓣膜反流導致難以糾正的心力衰竭或嚴重心室擴大為妊娠禁忌。若此類孕婦單純接受剖宮產(chǎn)，建議采用椎管內(nèi)麻醉，避免心動過緩，避免任何原因抑制心肌收縮力。麻醉前置入有創(chuàng)動脈及中心靜脈導管，積極使用正性肌力藥物，慎重應(yīng)用縮血管藥物。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程2.機械瓣置換術(shù)后：對于植入人工瓣膜口服華法林者，指南建議孕4～9月內(nèi)服用，并進行國際標準化比率（INR）監(jiān)測，維持INR2～3之間。孕早期及孕36周后，可用普通肝素或低分子肝素橋接華法林。為防止產(chǎn)程出血，推薦足月后剖宮產(chǎn)終止妊娠，推薦單次腰麻方式，注意與停用肝素的間隔時間。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程3.重度肺動脈瓣狹窄：若妊娠期間癥狀加重者，可以考慮行球囊擴張術(shù)。若接受剖宮產(chǎn)，管理核心為維持體循環(huán)壓力，采用縮血管藥物去甲腎上腺素或去氧腎上腺素（根據(jù)心功能及心率狀態(tài)決定）防止血壓下降。麻醉方式推薦椎管內(nèi)麻醉，并進行有創(chuàng)動靜脈監(jiān)測。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程4.急性冠脈綜合征：發(fā)生率為3～6/10萬。產(chǎn)婦出現(xiàn)胸痛癥狀時均應(yīng)進行心電圖、肌鈣蛋白檢查。自發(fā)性冠狀動脈夾層可發(fā)生在妊娠期。孕期出現(xiàn)冠脈病變，嚴格按照非孕產(chǎn)婦冠脈病變處理原則，保證孕婦安全為第一考慮，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是ST段抬高性心肌梗死最佳血運重建方式，若無殘余缺血，左室射血分數(shù)＞40％的冠心病患者可以在監(jiān)護下妊娠并隨診。麻醉處理嚴格按照冠心病麻醉處理原則，防止動脈血壓降低。母親應(yīng)用抗血小板藥物（除小劑量阿司匹林）時，不推薦哺乳。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程5.肥厚性梗阻型心肌?。℉OCM）：本病以室間隔和左室游離壁非對稱性肥厚、動態(tài)左室流出道梗阻為特點。心源性猝死高，麻醉風險大。術(shù)前常規(guī)行超聲心動圖檢查以評估心功能，包括室間隔厚度、壓差、是否有二尖瓣收縮期前移（SAM征）等。避免體循環(huán)低血壓為圍術(shù)期管理核心，慎用或不用正性肌力藥。推薦椎管內(nèi)麻醉，麻醉前建立有創(chuàng)動靜脈，縮血管藥物選擇去氧腎上腺素或去甲腎上腺素［４］。妊娠合并心臟病圍術(shù)期注意問題（一）妊娠禁忌證1.重度肺動脈高壓艾森曼格綜合征。2.伴有中度以上右室功能不全和/或重度三尖瓣反流的大動脈轉(zhuǎn)位。3.有心功能降低、中至重度房室瓣反流、紫紺的單心室。4.有明顯梗阻癥狀的主動脈縮窄。妊娠合并心臟病圍術(shù)期注意問題5.Ｂ型主動脈夾層，Ehlers－DanlosⅣ型夾層、主動脈直徑＞27ｍｍ/ｍ２的Turner綜合征，升主動脈直徑＞45ｍｍ的馬凡綜合征，升主動脈直徑＞50ｍｍ主動脈瓣二瓣畸形。6.心功能Ⅲ-Ⅳ級、重度二尖瓣、主動脈瓣狹窄，心功能差或曾有心力衰竭病史的重度二尖瓣或主動脈瓣反流。7.Fontan術(shù)后患者。妊娠合并心臟病圍術(shù)期注意問題（二）合并心臟病孕產(chǎn)婦干預心血管問題時機1.接受介入治療的最佳時機為孕16～28周，如二尖瓣球囊擴張、肺動脈狹窄球囊擴張、惡性心律失常的射頻消融、B型夾層腔內(nèi)修復等。2.藥物或介入手術(shù)失敗而孕婦存在風險時，建議行心臟手術(shù)，最佳時機是孕16～28周，保留或不保留胎兒。當孕期超過28周并且繼續(xù)妊娠會造成母嬰生命安全問題時，應(yīng)考慮心臟問題干預前進行產(chǎn)科手術(shù)，之后酌情分期或同期進行心臟疾病的救治。妊娠合并心臟病圍術(shù)期注意問題（三）孕期保留胎兒接受心臟手術(shù)中注意問題孕期接受心臟手術(shù)對胎兒的影響多由于心肺轉(zhuǎn)流導致的胎盤低灌注，并可導致胎兒低心排、缺氧甚至胎死宮內(nèi)，術(shù)前盡可能糾正孕婦心功能狀態(tài)。心肺轉(zhuǎn)流期間需要注意以下問題：1.妊娠＞24周進行胎心監(jiān)測。2.妊娠＞20周采用抬高右髖或左傾＞15°預防仰臥位低血壓綜合征。3.心肺轉(zhuǎn)流采用波動灌注，期間保證血球壓積＞25％，灌注流量＞2.5Ｌ·min-1·ｍ-2，灌注壓＞70ｍｍＨg，采用α-穩(wěn)態(tài)管理pH值，盡可能縮短心肺轉(zhuǎn)流時間。4.采取抑制子宮收縮的措施