婦產(chǎn)科學(xué)第三十五章 女性生殖內(nèi)分泌疾病

第三十五章女性生殖內(nèi)分泌疾病

ReproductiveEndocrineDisorders

1第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血

DysfunctionalUterineBleeding第三十五章生殖內(nèi)分泌疾病2下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？3基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜1 1428基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng) 卵泡期 排卵期 黃體期月經(jīng)天數(shù)4正常月經(jīng)的發(fā)生大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵卵泡分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落上述任何一個部位出現(xiàn)異常就可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血5黃體萎縮雌孕激素水平下降血管收縮白細(xì)胞浸潤月經(jīng)出血的機理6退變(Day1-2)

溶酶體酶

PGF2

(肌層和基底動脈血管收縮)

功能性內(nèi)膜剝脫血小板栓子纖溶再生(Day3-4)

退變內(nèi)膜排出內(nèi)膜再生完全愈合 月經(jīng)停止7正常月經(jīng)：

周期24~35天經(jīng)期2~7天經(jīng)量20~60ml第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血8正常月經(jīng)的自限機制子宮內(nèi)膜同步剝脫局部前列腺素子宮內(nèi)膜局部凝血功能增強第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血9第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血定義

是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂或卵巢、子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能異常造成的異常子宮出血。10分類功能失調(diào)性子宮出血無排卵型功血有排卵型功血青春期

絕經(jīng)過渡期

月經(jīng)過多經(jīng)間出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長圍排卵期出血第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血11無排卵性功能失調(diào)性子宮出血病因和病理生理子宮內(nèi)膜病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血12無排卵性功能失調(diào)性子宮出血下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)靶細(xì)胞效應(yīng)異常卵巢不排卵第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血13青春期功血在青春期：下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟大腦中樞對雌激素的正反饋作用存在缺陷FSH呈持續(xù)低水平無促排卵性LH高峰形成不排卵第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血14絕經(jīng)過渡期功血在絕經(jīng)過渡期：卵巢功能不斷衰退卵巢對垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下卵泡發(fā)育受阻不能排卵第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血15低水平雌激素維持在閾值水平子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時間延長內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長卵泡退化閉鎖，導(dǎo)致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血16子宮內(nèi)膜出血自限機制缺陷組織脆性增加子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難血管結(jié)構(gòu)與功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血17子宮內(nèi)膜病理改變

子宮內(nèi)膜增生癥（endometrialhyperplasia）（1）單純型增生（simplehyperplasia）（2）復(fù)雜型增生（complexhyperplasia）（3）不典型增生（atypicalhyperplasia）第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血18子宮內(nèi)膜單純型增生第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血19子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血20子宮內(nèi)膜不典型增生第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血21

增殖期子宮內(nèi)膜（proliferativephaseendometrium）萎縮性子宮內(nèi)膜（atrophicendometrium）第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血22臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定或增多、甚至大量出血出血期間無腹痛或其他不適繼發(fā)貧血大量出血可導(dǎo)致休克第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血231．病史異常子宮出血的類型、發(fā)病時間出血前有無停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史全身與生殖系統(tǒng)有無相關(guān)疾病第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血242．體格檢查包括婦科檢查和全身檢查排除生殖器官及全身性器質(zhì)性病變第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血253．輔助檢查（1）子宮內(nèi)膜取樣診斷性刮宮目的：止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷適應(yīng)證：年齡大于35歲、藥物治療無效或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者子宮內(nèi)膜活組織檢查第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血263．輔助檢查（2）盆腔B型超聲檢查（3）宮腔鏡檢查（4）基礎(chǔ)體溫呈單相型（5）激素測定月經(jīng)周期黃體期合適時間（第21日）測定血孕酮值，若其濃度≥3ng/ml提示近期有排卵測定血睪酮、催乳激素水平及甲狀腺功能以排除其他內(nèi)分泌疾病第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血273．輔助檢查（6）妊娠試驗（7）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以排除宮頸癌（8）感染病原體檢測（9）血紅細(xì)胞計數(shù)及血細(xì)胞比容：了解貧血情況（10）凝血功能測定第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血28鑒別診斷異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖器官腫瘤生殖器官感染激素類藥物使用不當(dāng)及宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的子宮不規(guī)則出血全身性疾病如血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血29診斷流程異常子宮出血出血模式確認(rèn)除外器質(zhì)性病變功血區(qū)分有無排卵按年齡分按月經(jīng)期分按出血量分青春期有無規(guī)律月經(jīng)過多育齡期月經(jīng)前后絕經(jīng)過渡期排卵期妊娠試驗排除全身疾病及服藥史月經(jīng)史、既往疾病、服藥史（+）妊娠相關(guān)疾病婦科檢查血常規(guī)、凝血排除陰道或?qū)m頸器質(zhì)性病變貧血程度凝血功能子宮占位病變宮腔占位病變B超宮腔鏡定位活檢+病灶切除送病理確定診斷排除甲亢、甲減、高PRL血癥內(nèi)分泌激素月經(jīng)無規(guī)律無排卵性功血BBT有排卵型功血月經(jīng)量＞ml或主訴經(jīng)量大月經(jīng)有規(guī)律可循BBT雙相排卵期出血黃體萎縮不全黃體功能不全月經(jīng)過多30一般治療預(yù)防感染糾正貧血加強營養(yǎng)，保證休息第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血31

治療原則年輕患者(青春期及育齡期婦女)1.止血

2.調(diào)節(jié)周期

3.誘發(fā)自身排卵周期圍絕經(jīng)期婦女

1.止血

2.調(diào)節(jié)周期

3.(1)減少出血

(2)預(yù)防癌變藥物治療

-功血的一線治療第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血321.止血少量出血患者：使用最低有效量性激素大量出血患者：要求在性激素治療8小時內(nèi)見效，24～48小時內(nèi)出血基本停止，若96小時以上仍不止血，應(yīng)考慮有器質(zhì)性病變存在第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血33

止血性激素孕激素雌激素復(fù)方短效口服避孕藥孕激素內(nèi)膜萎縮法刮宮術(shù)輔助治療一般止血藥（妥塞敏）丙酸睪丸酮矯正凝血功能矯正貧血抗炎治療第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血34（1）孕激素—子宮內(nèi)膜脫落法或藥物刮宮適用于Hb>80g/L黃體酮：20-40mgimQd×5天地屈孕酮（達(dá)芙通）：10mgBid×10天微?；型ㄧ鲗帲?00-300mg/d,5-7天醋甲羥孕酮（MPA）：6-10mg/d,10天

第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血35（2）雌激素—子宮內(nèi)膜修復(fù)法

適用于Hb<80g/L

出血時間長的青春期患者苯甲酸雌二醇初劑量為3-4mg/日,或6-8mg/日開始,分三次肌注。出血停止3天后開始減量，通常每3天以1/3遞減。最大量不超過12mg/日。第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血36結(jié)合雌激素25mgivQ4-6h×1天次日口服結(jié)合雌激素（倍美力）3.75-7.5mg/日血止3天后開始減量，每3天減量1/3.結(jié)合雌激素1.25mg/次,或戊酸雌二醇(補佳樂)2mg/次,Q4-6h,血止3天后按每3天減量1/3.

Hb增加至90g/l以上均須加孕激素撤退。

第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血37內(nèi)膜修復(fù)法雌激素

E劑量遞減3天

E劑量維持

貧血糾正

孕激素撤退

第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血38（3）復(fù)方短效口服避孕藥適用于長期嚴(yán)重的無排卵出血。

媽富隆、敏定偶或達(dá)英-35，1-2片，Q8-12h,

血止3天后逐漸減量至1片/日，維持至21天周期結(jié)束。第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血39

（4）孕激素內(nèi)膜萎縮法

適用于絕經(jīng)過渡期患者。左炔諾孕酮：1.5-2.25mg/d，血止后減量。左旋18甲基炔諾酮：2-5mg/d毓婷：0.75mg/片，3片/日垂體促性腺激素釋放激素激動劑

GnRH：諾雷得、達(dá)必佳、達(dá)菲林、抑那通，1次/月第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血40

適用于育齡期病程長、絕經(jīng)過渡期的患者。迅速止血，并具有病理診斷價值。

B超提示宮腔內(nèi)異常，可在宮腔鏡下診刮。止血—刮宮術(shù)第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血41（1）一般止血藥：氨甲環(huán)酸（妥塞敏）1g，Bid-Tid，止血敏、

VitK（2）丙酸睪丸酮：抗雌，減少盆腔充血，增加子宮血管張力（3）矯正凝血功能：補充凝血因子：纖維蛋白原、血小板、新鮮血或凍干血漿（4）矯正貧血：鐵劑+葉酸；輸血（5）抗炎止血—輔助治療第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血422.調(diào)整月經(jīng)周期1）雌、孕激素序貫法：

通過模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。

51015211用藥日期610152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血43第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血雌孕激素序貫法﹙人工周期﹚

適用于絕經(jīng)過渡期伴有絕經(jīng)癥狀且單用孕激素撤血不能緩解結(jié)合雌激素（倍美力）0.3-0.625mgQd21-28天或戊酸雌二醇（補佳樂）1-2mgQd21-28天醋酸甲羥孕酮﹙MPA﹚4-6mgQd10-14天44

2）口服避孕藥

適用于有避孕需求者。血栓性疾病心腦血管疾病高危因素不宜應(yīng)用

>40歲吸煙女性

3-6個周期第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血453）后半周期療法：適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個周期為一療程101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血463.促排卵青春期一般不提倡使用促排卵藥物有生育要求的無排卵不孕患者可針對病因采取促排卵第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血47（三）手術(shù)治療刮宮術(shù)：

適用于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血子宮內(nèi)膜切除術(shù)：

適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過渡期和經(jīng)激素治療無效且無生育要求的生育年齡功血術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷子宮切除術(shù)：

經(jīng)各種治療效果不佳，并了解了所有治療功血的可行方法后，知情選擇第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血48排卵性功能失調(diào)性子宮出血黃體功能不足（lutealphasedefect,LPD）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（irregularsheddingofendometrium)圍排卵期出血

﹙perinatalovulationbleeding﹚月經(jīng)過多

﹙menorrhagia﹚

第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血49黃體功能不足月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血50發(fā)病機制卵泡期FSH缺乏LH脈沖峰值不高排卵峰后LH低脈沖缺陷卵巢發(fā)育不良神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂生理性因素高催乳激素血癥卵泡發(fā)育緩慢雌激素對垂體及下丘腦正反饋不足排卵后黃體發(fā)育不全孕激素卵泡期顆粒細(xì)胞LH受體缺陷排卵后顆粒細(xì)胞黃素化不良孕激素子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不足第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血51病理：

子宮內(nèi)膜腺體呈分泌不良反應(yīng)間質(zhì)水腫不明顯腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血52臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期縮短月經(jīng)周期雖在正常范圍內(nèi)，但卵泡期延長、黃體期縮短不孕或易發(fā)生早期流產(chǎn)第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血53診斷月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時流產(chǎn)婦科檢查無引起功血的生殖器官器質(zhì)性病變基礎(chǔ)體溫雙相型，高相期小于11日子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)至少落后2日第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血54子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落有排卵黃體發(fā)育良好但萎縮過程延長導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血55發(fā)病機制下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂或溶黃體機制失常引起黃體萎縮不全內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響以致不能如期完整脫落第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血56病理月經(jīng)期第5～6日仍能見到呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜，常表現(xiàn)為混合型子宮內(nèi)膜第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血57診斷月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長，且出血量多基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但下降緩慢在月經(jīng)第5～6日行診斷性刮宮，病理檢查能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，與增生期內(nèi)膜并存第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血58

可先觀察1-2周期，明確出血類型，排除器質(zhì)性病變。（1）黃體功能不足：出血前補充孕激素或HCG

早卵泡期用氯米芬（2）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落：小劑量雌激素D5-7

早卵泡期氯米芬后半周期孕激素月經(jīng)間期出血治療

59圍排卵期出血

與排卵前后激素水平波動有關(guān)

表現(xiàn)：

1.經(jīng)期≤7天，血停數(shù)天又出血，量少；

2.持續(xù)1~3天，時有時無。處理：對癥止血第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血60月經(jīng)過多可從主觀或客觀方面來定義*客觀標(biāo)準(zhǔn)：每個周期的MBL≥80ml主觀判斷標(biāo)準(zhǔn)：在生育年齡出現(xiàn)的連續(xù)數(shù)個規(guī)則周期的月經(jīng)出血過多MUKESH月經(jīng)過多的定義注意

25%月經(jīng)量在正常范圍的女性會自我判斷為月經(jīng)過多

40%月經(jīng)量>80ml的女性會認(rèn)為自己月經(jīng)正常目前國際上對月經(jīng)過多的定義并不統(tǒng)一，如前述。第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血61發(fā)病機制子宮內(nèi)膜血管調(diào)控機制異常：

PGF2血栓素/PGE2前列環(huán)素失衡---血管擴(kuò)張纖溶酶原激活物增多---纖溶亢進(jìn)

表現(xiàn)：特發(fā)性月經(jīng)過多。第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血62月經(jīng)過多的治療藥物治療（一線治療）要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)孕激素內(nèi)膜萎縮法無避孕要求或不愿激素治療者止血藥（如妥塞敏）手術(shù)治療第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血19mm32mm縱形管內(nèi)含52mg左炔諾孕酮T形塑料支架尾絲曼月樂63手術(shù)治療特發(fā)性月經(jīng)過多子宮切除術(shù)40%術(shù)后病率手術(shù)死亡率：10/10,000例內(nèi)膜切除術(shù)及剝除術(shù)再次手術(shù)率：11-40%最終實施子宮切除術(shù)：30%子宮動脈栓塞術(shù)：用于子宮動靜脈瘺者Dickeretal.,1982;LilfordR,1997第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血64第二節(jié)閉經(jīng)

Amenorrhea第三十五章生殖內(nèi)分泌疾病65

閉經(jīng)是一種癥狀，由多種病因引起，治療方案不同，需進(jìn)一步分類。

閉經(jīng)第二節(jié)閉經(jīng)66定義原發(fā)性閉經(jīng)（primaryamenorrhea）年齡超過16歲、第二性征已發(fā)育、月經(jīng)還未來潮或年齡超過14歲尚無第二性征發(fā)育者繼發(fā)性閉經(jīng)（secondaryamenorrhea）正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個月按自身原有月經(jīng)周期計算停止3個周期以上者第二節(jié)閉經(jīng)67病因原發(fā)性閉經(jīng)常因遺傳學(xué)原因或先天性發(fā)育缺陷引起約30%伴有生殖道異常繼發(fā)性閉經(jīng)病因復(fù)雜第二節(jié)閉經(jīng)68原發(fā)性閉經(jīng)第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)第二節(jié)閉經(jīng)69（1）第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)米勒管發(fā)育不全綜合征（Müllerianagenesissyndrome，又稱Mayer-Rokitansky-Kuster-Hausersyndrome）雄激素不敏感綜合征（androgeninsensitivitysyndrome）對抗性卵巢綜合征（savagesyndrome）

生殖道閉鎖真性兩性畸形第二節(jié)閉經(jīng)70米勒管發(fā)育不全綜合征由副中腎管發(fā)育障礙引起的先天性畸形染色體核型正常，為46，XX促性腺激素正常，有排卵外生殖器、輸卵管、卵巢及女性第二性征正常始基子宮或無子宮、無陰道常伴泌尿系統(tǒng)異?；蚬趋阑蔚诙?jié)閉經(jīng)71雄激素不敏感綜合征X染色體上的雄激素受體基因缺陷染色體核型為46，XY睪酮男性水平，但不發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)性腺為睪丸（位于腹腔內(nèi)或腹股溝），表型為女型陰道為盲端，較短淺，子宮及輸卵管缺如青春期乳房隆起豐滿，但乳頭發(fā)育不良第二節(jié)閉經(jīng)72對抗性卵巢綜合征又稱卵巢不敏感綜合征卵巢內(nèi)多數(shù)為始基卵泡及初級卵泡內(nèi)源性促性腺激素，特別是FSH升高；卵巢對外源性促性腺激素不敏感女性第二性征存在第二節(jié)閉經(jīng)73生殖道閉鎖生殖道閉鎖引起的橫向阻斷陰道橫膈無孔處女膜第二節(jié)閉經(jīng)74真性兩性畸形染色體核型可為XX，XY及嵌合體同時存在男性和女性的性腺女性第二性征存在第二節(jié)閉經(jīng)75（2）第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)低促性腺激素性腺功能減退（hypogonadotropichypogonadism）GnRH或促性腺激素產(chǎn)生/分泌不足高促性腺激素性腺功能減退（hypergonadotropichypogonadism）性腺衰竭所致的性激素分泌減少第二節(jié)閉經(jīng)76低促性腺激素性腺功能減退體質(zhì)性青春發(fā)育延遲（最常見）嗅覺缺失綜合征﹙Kallmann’s﹚原發(fā)性閉經(jīng)女性第二性征缺如嗅覺減退或喪失女性內(nèi)生殖器分化正常第二節(jié)閉經(jīng)77高促性腺激素性腺功能減退特納綜合征（Turner

s

）染色體核型為X染色體單體（45，XO）或嵌合體（45，XO/46，XX或45，XO/47，XXX）卵巢不發(fā)育，身材矮小，第二性征發(fā)育不良，常有蹼頸、盾胸、后發(fā)際低、腭高耳低、魚樣嘴、肘外翻等臨床特征第二節(jié)閉經(jīng)78高促性腺激素性腺功能減退46，XX單純性腺發(fā)育不全（puregonadaldysgenesis）條索狀卵巢，無功能實體子宮發(fā)育不良，女性第二性征發(fā)育差外生殖器為女型第二節(jié)閉經(jīng)79高促性腺激素性腺功能減退

46，XY單純性腺發(fā)育不全（Swyer綜合征）條索狀性腺有女性生殖系統(tǒng)無青春期性發(fā)育，女性第二性征發(fā)育不良第二節(jié)閉經(jīng)80按閉經(jīng)嚴(yán)重程度分Ⅰ度閉經(jīng)孕激素試驗有出血提示卵巢有分泌雌激素功能Ⅱ度閉經(jīng)雌孕激素試驗有出血提示卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止第二節(jié)閉經(jīng)81中樞-下丘腦性垂體性卵巢性子宮性根據(jù)病變部位分：第二節(jié)閉經(jīng)82下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體FSH---促性腺激素---LH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？83下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體FSH---促性腺激素---LH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？(-)(-)(+)84下丘腦性閉經(jīng)最常見，以功能性原因為主精神應(yīng)激性體重下降和神經(jīng)性厭食運動性閉經(jīng)藥物性閉經(jīng)顱咽管瘤Kallmann’s第二節(jié)閉經(jīng)85(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層？卵巢子宮下丘腦缺乏失去脈沖中樞下丘腦性閉經(jīng)86(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層？卵巢子宮下丘腦缺乏失去脈沖中樞下丘腦性閉經(jīng)87中樞-下丘腦性閉經(jīng)H-P-O軸調(diào)節(jié)異常（失去脈沖）功能性：精神、心理、情緒內(nèi)外環(huán)境變化雄激素過多雌激素過多其它激素異常GnRHFSH、LHE2、 （P）

月經(jīng)失調(diào)第二節(jié)閉經(jīng)88閉經(jīng)中樞-下丘腦性垂體性卵巢性子宮性第二節(jié)閉經(jīng)89垂體性閉經(jīng)腺垂體器質(zhì)性病變或功能失調(diào)可影響促性腺激素的分泌垂體梗死﹙Sheehan’s﹚垂體腫瘤空蝶鞍綜合征第二節(jié)閉經(jīng)90下丘腦(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層？卵巢子宮垂體性閉經(jīng)91垂體性閉經(jīng)病因

原發(fā)性垂體促性腺激素缺乏繼發(fā)性垂體前葉功能低下-席漢氏綜合征(Sheehan)-垂體瘤-垂體瘤術(shù)后或垂體損傷特點E2

FSH

LH

垂體性閉經(jīng)第二節(jié)閉經(jīng)92閉經(jīng)中樞-下丘腦性垂體性卵巢性子宮性93卵巢性閉經(jīng)卵巢分泌的性激素水平低下，子宮內(nèi)膜不發(fā)生周期性變化而導(dǎo)致閉經(jīng)卵巢早衰﹙POF﹚卵巢功能性腫瘤性腺先天性發(fā)育不全Turner’sSwyer’s不敏感卵巢第二節(jié)閉經(jīng)94下丘腦(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層？卵巢子宮卵巢性閉經(jīng)95卵巢性閉經(jīng)病因先天性性腺發(fā)育不全卵巢早衰(POF)手術(shù)、放療、化療特點E2

FSH

LH

第二節(jié)閉經(jīng)96閉經(jīng)中樞-下丘腦性垂體性卵巢性子宮性第二節(jié)閉經(jīng)97下丘腦(GnRH)垂體激素促性腺FSHLH孕激素雌激素中樞皮層？卵巢子宮子宮性閉經(jīng)98子宮性閉經(jīng)子宮內(nèi)膜受破壞或?qū)β殉布に夭荒墚a(chǎn)生正常的反應(yīng)出現(xiàn)閉經(jīng)Asherman綜合征刮宮損傷子宮內(nèi)膜、導(dǎo)致宮腔粘連各種感染：子宮內(nèi)膜結(jié)核宮頸錐切術(shù)所致宮頸粘連、狹窄手術(shù)切除子宮或放療破壞子宮內(nèi)膜先天性無子宮第二節(jié)閉經(jīng)99子宮性閉經(jīng)

病史體檢

B超卵巢功能正常第二性征

BBT

激素測定第二節(jié)閉經(jīng)100多囊卵巢綜合征﹙PCOS﹚

月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、無排卵多毛、皮脂溢、痤瘡、脫發(fā)不孕男性型肥胖

2006年專家重慶共識第二節(jié)閉經(jīng)101102腹腔鏡下PCOS卵巢外觀103PCOS的B超圖像104PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)稀發(fā)排卵或無排卵高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡≥12個，和/或卵巢體積≥10ml上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等

2006年專家重慶共識第二節(jié)閉經(jīng)105PCOS的國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似PCOS

月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷必須條件。另外，再符合下列2項中的一項：①高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；②超聲表現(xiàn)為PCO。確診PCOS

具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷多囊卵巢綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

中華人民共和國衛(wèi)生部2011年7月

106PCOS的國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)排除疾病

遲發(fā)性先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、低促性腺激素低性腺激素性閉經(jīng)、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀性功能異常、高泌乳素血癥。多囊卵巢綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

中華人民共和國衛(wèi)生部2011年9月

107PCOS的診斷分型有無肥胖及中心型肥胖有無糖耐量受損，糖尿病，代謝綜合癥按有無高雄特點，分為以下2類：

1、經(jīng)典的PCOS患者：月經(jīng)異常和高雄激素，有或無PCO，代謝障礙表現(xiàn)嚴(yán)重；

2、無高雄激素PCOS：只有月經(jīng)異常和PCO，代謝障礙表現(xiàn)較輕。

多囊卵巢綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

中華人民共和國衛(wèi)生部2011年9月

108

高血脂癥、高血壓、II型糖尿病心肌梗死妊娠期糖尿病、妊高征一些惡性病變，如子宮內(nèi)膜癌等

PCOS的遠(yuǎn)期影響DavidA.Ehrmann,PolycysticOvarySyndrome,ThenewEnglandjournalofmedicine2005;352:1223-36第二節(jié)閉經(jīng)109無生育要求的PCOS患者治療治療目的：近期目標(biāo)為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛和痤瘡、控制體重；遠(yuǎn)期目標(biāo)為預(yù)防糖尿病、保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌、心血管疾病治療方法調(diào)整生活方式，減體脂治療低劑量短效口服避孕藥（OC）周期性孕激素胰島素抵抗的治療——二甲雙胍110有生育要求患者的治療治療目的促使無排卵者排卵及獲得正常妊娠基礎(chǔ)治療