穩(wěn)定期copd診治進(jìn)展13研究生劉錦銘課件

穩(wěn)定期COPD診治進(jìn)展RE-1201-TA-0164有效期至2021年12月30日上海市肺科醫(yī)院肺循環(huán)科劉錦銘一、COPD流行病學(xué)概況和定義二、發(fā)病機(jī)制和病理生理三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷和鑒別診斷六、COPD的治療COPD疾病簡介與治療一、COPD流行病學(xué)概況和定義二、發(fā)病機(jī)制和病理生理三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷和鑒別診斷六、COPD的治療COPD疾病簡介與治療COPD目前居全球死亡原因的第4位1

1.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.

慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.世界銀行／世界衛(wèi)生組織公布，至2021年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位1

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，2005年全球

超過300萬人死于COPD，占全球

死亡總數(shù)的5%2關(guān)于COPD的一些數(shù)字5ZhongNS,WangC,YaoWZ,etal.PrevalenceofChronicObstructivePulmonaryDiseaseinChina:ALarge,Population-basedSurvey.AmericanJournalofrespiratoryandCriticalCareMedicne.2007;176:753-760在我國40歲以上的人口中，每100人

就有超過8人患上COPD！中國COPD的流行病學(xué)調(diào)查COPD是五大主要死因中唯一死亡率增加的死亡原因

BriggsDD.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseOverview:Prevalence,Pathogenesis,andTreatment.JMCP,2004;10(4):S-a美國1965–1998年的死亡率改變冠心病卒中其他腦血管病所有其他死因COPD+163%-7%-35%-64%-59%年齡調(diào)整的死亡率00.51.01.52.02.53.0719902021MurrayCJ,LopezAD.Alternativeprojectionsofmortalityanddisabilitybycause1990–2021:GlobalBurdenofDiseaseStudy.lancet.1997;349:1498-1504.1990年2021年預(yù)計(jì)到2021年COPD將成為第三位死因第一位第二位第三位第四位第五位第六位第七位缺血性心臟病心血管疾病下呼吸道感染痢疾圍產(chǎn)期疾病COPD

結(jié)核病缺血性心臟病心血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故結(jié)核病1998年2000年2001年美國COPD的醫(yī)療總花費(fèi)〔億美元〕徐永健,謝俊剛.國內(nèi)外COPD流行病學(xué)進(jìn)展.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2007;21(2):14-16;

COPD引起的疾病負(fù)擔(dān)不斷增加02503003504009COPD的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)直接經(jīng)濟(jì)本錢〔用于疾病診斷和治療的保健資源花費(fèi)〕間接經(jīng)濟(jì)本錢〔由于勞動能力喪失、病假、過早死亡所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失以及由于疾病導(dǎo)致的護(hù)理和家庭花費(fèi)〕COPD的社會負(fù)擔(dān)1990年，COPD是導(dǎo)致DALY〔傷殘調(diào)整生命年〕損失的第12位

原因預(yù)計(jì)到2021年，COPD將成為導(dǎo)致全球DALY損失的第5位原因COPD的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2021)10COPD是一種具有氣流受限特征的、可預(yù)防和治療的疾病氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性開展與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反響有關(guān)主要累及肺臟，但也可引起全身的不良效應(yīng)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.COPD的定義11慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘的定義：慢性支氣管炎：是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要病癥，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上1肺氣腫：指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化2支氣管哮喘〔簡稱哮喘〕：是由多種細(xì)胞〔如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等〕和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病11.陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第七版).人民衛(wèi)生出版社,2021:49-56.COPD與慢支、肺氣腫、哮喘的關(guān)系2.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.12慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，且不完全可逆時(shí)，診斷為COPD；如無氣流受限，那么不能診斷為COPD1COPD時(shí)氣流受限根本為不可逆性，哮喘時(shí)那么多為可逆性；1

當(dāng)哮喘在疾病進(jìn)展中開展為不可逆氣流阻塞時(shí)，可診斷為支氣管哮喘合并COPD2哮喘肺氣腫慢支2.林艷華.COPD與支氣管哮喘合并COPD在肺通氣功能、支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、氣道阻力的臨床觀察.醫(yī)學(xué)信息.2021,1:53；3.ChenJC,ManninoDM.Worldwideepidemiologyofchronicobstructivepulmonarydisease.CurrOpinPulmMed.1999;5(2):93-91.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.氣流受限COPDCOPD與慢支、肺氣腫、哮喘的關(guān)系3COPD與慢支、肺氣腫、哮喘的關(guān)系13社區(qū)COPD管理及干預(yù)目錄一、COPD流行病學(xué)概況和定義二、發(fā)病機(jī)制和病理生理三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷和鑒別診斷六、COPD的治療COPD疾病簡介與治療14中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.COPD的危險(xiǎn)因素環(huán)境因素個(gè)人因素空氣污染吸煙職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)感染社會經(jīng)濟(jì)地位遺傳因素，如a1-抗胰蛋白酶缺乏支氣管哮喘氣道高反應(yīng)性15AL?kke,PLange,HScharling,etal.DevelopingCOPD:a25yearfollowupstudyofthegeneralpopulation,Thorax.2006;61(11):935-939.400302010研究者對年齡在30－60歲的8045名肺功能正常的受試者隨訪25年，收集肺功能結(jié)果并分析COPD死亡率*COPD分級參照GOLD分級：輕度＝Ⅰ級，中度＝Ⅱ級，重度＝Ⅲ級和Ⅳ級重度*

中度輕度不吸煙者吸煙者吸煙導(dǎo)致COPD發(fā)病率上升曾吸煙者中期戒煙吸煙是COPD的危險(xiǎn)因素早期戒煙晚期戒煙COPD累積發(fā)病率(%)本研究對中國40歲以上人群〔n=20245〕進(jìn)行問卷調(diào)查和肺功能檢測，對不吸煙〔n=12471〕和吸煙〔n=1024〕的COPD患者進(jìn)行分析比較Y.Zhou,C.Wang,W.Yao,etal.COPDinChinesenonsmokers.EurRespirJ2021;33:509–518.吸煙的COPD患者比不吸煙者肺功能差吸煙的COPD患者不吸煙的COPD患者63.767.80606264666870FEV1/預(yù)測〔%〕P<0.00117ChenJC,ManninoDM.Worldwideepidemiologyofchronicobstructivepulmonarydisease.CurrOpinPulmMed.1999;5(2):93-9.研究收集了歐洲、北美、亞洲等40多個(gè)興旺國家35－69歲COPD患者中，因吸煙導(dǎo)致死亡的比例。吸煙是COPD患者的主要死亡原因WHO國家重要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)間接評估出的所選國家中歸因于吸煙的死亡比例05060708019751980198519901995200018COPD的發(fā)病機(jī)制GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2021)肺部炎癥宿主因素和放大機(jī)制COPD病理蛋白酶氧化應(yīng)激抗蛋白酶抗氧化吸煙生物燃料和顆粒物BarnesPJ.ChronicObstructivePulmonaryDisease.NEnglJMed.2000;343(4):269-80.COPD的病理COPD氣道受限的病理機(jī)制COPD正常肺泡接觸

保持氣道張開黏液高分泌（腔道堵塞）肺泡接觸破壞（肺氣腫）粘膜和支氣管周

炎癥和纖維化（閉塞性支氣管炎）COPD的病理生理特征粘液高分泌纖毛功能失調(diào)氣流受限肺過度充氣氣體交換異常肺動脈高壓肺心病全身的不良效應(yīng)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.21一、COPD流行病學(xué)概況和定義二、發(fā)病機(jī)制和病理生理三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷和鑒別診斷六、COPD的治療COPD社區(qū)治療與健康指導(dǎo)目錄COPD疾病簡介與治療慢性咳嗽：通常為首發(fā)病癥間歇性，早晨較重，早晚或整日，夜間咳嗽并不顯著可不伴咳痰，可無咳嗽咳痰：少量黏液性痰，清晨較多，合并感染時(shí)痰量增多和膿性痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性病癥勞力時(shí)出現(xiàn)，日常活動甚至休息時(shí)也感氣短COPD的病癥中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.23喘息和胸悶：不是COPD的特異性病癥喘息，胸悶〔與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮等有關(guān)〕全身性病癥：體重下降惡液質(zhì)食欲減退外周肌肉萎縮和功能障礙精神抑郁和(或)焦慮咳血痰或咯血COPD的病癥中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.24COPD患病過程有以下特征：吸煙史：多有長期較大量吸煙史職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：較長期有害有毒粉塵、顆粒、煙霧和氣體接觸暴露史家族史：COPD有家族聚集傾向發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年以后發(fā)病，病癥好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，反復(fù)呼吸道感染及急性加重史，急性加重愈漸頻繁慢性肺原性心臟病史：低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭COPD的臨床表現(xiàn)——病史特征中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.25隨疾病進(jìn)展，常有以下體征：視診及觸診：桶狀胸，胸部過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角(腹上角)增寬及腹部膨凸等；呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸運(yùn)動，胸腹矛盾運(yùn)動；縮唇呼吸以增加呼出氣量，傾坐位；黏膜及皮膚紫紺，下肢浮腫、肝臟腫大COPD的臨床表現(xiàn)——體征中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.叩診：心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診過度清音聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長，可聞干性啰音和濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮強(qiáng)于心尖區(qū)COPD的臨床表現(xiàn)——體征中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.一、COPD流行病學(xué)概況和定義二、發(fā)病機(jī)制和病理生理三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷和鑒別診斷六、COPD的治療COPD社區(qū)治療與健康指導(dǎo)目錄COPD疾病簡介與治療判斷氣流受限的客觀技術(shù)和指標(biāo)對COPD的診斷，評價(jià)嚴(yán)重程度、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反響等均有重要意義氣流受限程度的判斷：吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70％，可確定為不完全可逆的氣流受限肺功能檢查中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.29COPD的肺功能的重要指標(biāo)肺總量：深吸氣后肺內(nèi)所含的氣量，即各局部肺容積的總和用力肺活量：深吸氣后，再作呼氣的最大呼氣量殘氣量：深呼氣末肺內(nèi)剩留的氣量深吸氣量：平靜呼氣末作深吸氣所能吸入的最大氣量功能殘氣量:平靜呼氣末肺內(nèi)殘留的氣量補(bǔ)吸氣量：潮氣量吸氣末所能吸入的最大氣量潮氣量：平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出的氣量補(bǔ)呼氣量：平靜呼氣末作深呼吸所能呼出的最大氣量陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第12版.人民衛(wèi)生出版社.2005:1632-1633.30臨床上常用1秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比值〔FEV1.0%，又稱1秒率〕來考核通氣功能損害的程度和鑒別阻塞與限制性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1.0%參照值為80%2正常和典型的輕、中度COPD患者的肺功能曲線11.GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2021)2.陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第12版.人民衛(wèi)生出版社.2005:1632-1633.31胸部X線檢查確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化，肺結(jié)核等)鑒別有重要意義早期胸片：無明顯變化后期胸片：紋理增多、紊亂等非特征性改變COPD影像學(xué)檢查中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.主要X線征為肺過度充氣1：肺容積增大胸腔前后徑增長肋骨走向變平肺野透亮度增高橫膈位置低平心臟懸垂狹長肺門血管紋理呈殘根狀肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等有時(shí)可見肺大皰形成胸部X線顯示22.MargaretBarnett.Chronicobstructivepulmonarydiseaseinprimarycare.胸部X線檢查1.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.33高分辨率CT(HRCT)對區(qū)分小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性1肺氣腫CT顯示22.謝寶嶼.胸部疾病的CT診斷(二).中國醫(yī)刊.2002,37(10):58.胸部CT檢查1.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.血?dú)鈾z查和其他檢查血?dú)鈾z查：低氧血癥并出現(xiàn)高碳酸血癥呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時(shí)動脈血氧

分壓(PaO2)<60mmHg(1mmHg=0.133kPa)伴或不伴動脈

血二氧化碳分壓(Pa C02)增高>50mmHg

其他實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積>55％：紅細(xì)胞增多癥痰涂片可見大量中性粒細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原

菌，常見者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克

雷伯桿菌等中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.35一、COPD流行病學(xué)概況和定義二、發(fā)病機(jī)制和病理生理三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷和鑒別診斷六、COPD的治療COPD社區(qū)治療與健康指導(dǎo)目錄COPD疾病簡介與治療包括病癥、既往史、系統(tǒng)回憶和接觸史應(yīng)注意：出生時(shí)低體重、幼童年哮喘、呼吸道感染病史及結(jié)核病史；COPD和呼吸系統(tǒng)疾病家族史；COPD急性加重和住院治療病史；相同危險(xiǎn)因素(吸煙)的其他疾病，如心臟、外周血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾?。晃鼰熓?以包年計(jì)算)及職業(yè)、環(huán)境有害物質(zhì)氣體接觸史等COPD的診斷——全面采集病史進(jìn)行評估中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析肺功能測定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限COPD的診斷中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.(吸入支氣管舒張劑后)COPD臨床嚴(yán)重程度的肺功能分級級別特征描述I期（輕度）FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值通?？砂橛谢虿话橛锌人?、咳痰。此時(shí)，患者本人可能還沒認(rèn)識到自己的肺功能是異常的。II期（中度）FEV1/FVC70%，50%FEV180%預(yù)計(jì)值伴有癥狀進(jìn)展和氣短，運(yùn)動后氣短更為明顯。此時(shí)，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常去醫(yī)院就診。III期（重度）FEV1/FVC70%，30%FEV150%預(yù)計(jì)值氣短加劇，并且反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。IV期（極重度）FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV130%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，或伴有慢性呼吸衰竭此時(shí)，患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險(xiǎn)。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.2023/11/16DiagnosisofCOPD

具有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，和/或伴有相關(guān)高危因素的患者都應(yīng)考慮COPD的臨床診斷出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時(shí)需肺功能檢查，支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.70，確認(rèn)持續(xù)不完全可逆氣流受限存在，明確COPD的診斷JorgenVestbo(UK),ChairoftheGOLDScientificCommitteeOverviewofRecommendedModificationsintheGlobalStrategyforDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD2023/11/16AssessmentofCOPDAssesssymptomsUsetheCOPDAssessmentTest(CAT),orthemMRCBreathlessnessscaleAssessdegreeofairflowlimitationusingspirometry－Usespirometryforgradingseverityaccordingtospirometry,usingfourgradessplitat80%,50%,and30%ofpredictedvalueAssessriskofexacerbationsUsehistoryofexacerbationandspirometry.TwoexacerbationsormorewithinthelastyearoranFEV1<50%ofpredictedvalueareindicatorsofhighriskAssesscomorbiditiesAssesscomorbiditiesandtreatthemappropriately.ThemostfrequentcomorbiditiesareCVD,depressionandosteoporosis〔lungcancer,diabetes〕JorgenVestbo(UK),ChairoftheGOLDScientificCommitteeOverviewofRecommendedModificationsintheGlobalStrategyforDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD哮喘嚴(yán)重程度GCIsSABDs+LABAs哮喘&慢阻肺：治療策略慢性阻塞性肺疾病LABDsSABDs+GCIS慢阻肺治療的潛在不良反響：

吸入糖皮質(zhì)激素白內(nèi)障鼻炎咽喉痛挫傷對骨密度的不良影響/骨折眼壓增加口腔念珠菌病上呼吸道感染

肺炎慢阻肺治療的潛在不良反響：

抗膽堿能藥物與全身用藥〔如阿托品〕相比，不良反響很少見極少出現(xiàn)前列腺癥狀主要不良反應(yīng)是口干（與藥物的局部沉積相關(guān)）青光眼可能惡化2023/11/16CombinedassessmentofCOPD(C)(D)(A)(B)mMRC

0-1mMRC≥2CAT<10CAT≥10病癥(mMRCorCATscore)Risk(Exacerbationhistory)4321≥2≤1JorgenVestbo(UK),ChairoftheGOLDScientificCommitteeOverviewofRecommendedModificationsintheGlobalStrategyforDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD44Risk(GOLDClassificationofAirflowLimitation)2023/11/16CombinedassessmentofCOPD45PatientCharacteristicSpirometricClassificationExacerbationsperyearmMRCCATALowrisk,LesssymptomsGOLD1-2≤10-1＜10BLowrisk,MoresymptomsGOLD1-2≤1≥2≥10CHighrisk,LesssymptomsGOLD3-4≥20-1＜10DHighrisk,MoresymptomsGOLD3-4≥2≥2≥10JorgenVestbo(UK),ChairoftheGOLDScientificCommitteeOverviewofRecommendedModificationsintheGlobalStrategyforDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD風(fēng)險(xiǎn)〔急性加重病史〕>210mMRC,0-1CAT<10orCCQ,0-1

4321mMRC>2CAT>10orCCQ>1風(fēng)險(xiǎn)〔氣流受限的GOLD分級〕(C)癥狀少，高風(fēng)險(xiǎn)(A)癥狀少，低風(fēng)險(xiǎn)(B)病癥多，低風(fēng)險(xiǎn)(D)癥狀多，高風(fēng)險(xiǎn)綜合評估〔GOLD2021年更新〕

患者首選治療次選治療其他治療ASABA(按需使用)或SAMA(按需使用)LABA或LAMA或SABA+SAMA茶堿BLABA或LAMALABA+LAMASABA和/或SAMA茶堿CICS+LABA或LAMALABA+LAMAPDE4-ISABA和/或SAMA茶堿DICS+LABA或LAMAICS+LAMA,或ICS+LABA+LAMA,或ICS+LABA+PDE4-I,或LABA+LAMA,或LAMA+PDE4-I羧甲司坦

SABA和/或SAMA茶堿慢阻肺穩(wěn)定期治療藥物患者首選治療

次選治療其他治療ASABA(按需使用)

或SAMA(按需使用

)LABA或LAMA或SABA+SAMA茶堿BLABA或LAMALABA+LAMASABA和/或SAMA茶堿CICS+LABA或LAMALABA+LAMA或LABA+PDE4-I或LAMA+PDE4-IPDE4-ISABA和/或SAMA茶堿DICS+LABA和/或

LAMAICS+LABA+LAMA,或ICS+LABA+PDE4-I,或LABA+LAMA,或LAMA+PDE4-I羧甲司坦

SABA和/或SAMA茶堿慢阻肺穩(wěn)定期治療藥物患者首選治療次選治療其他治療ASABA(按需使用)

或

SAMA(按需使用)LABA或LAMA

或SABA+SAMA茶堿BLABA或LAMALABA+

LAMASABA和/或SAMA茶堿CICS+

LABA或LAMALABA+

LAMA或LABA+PDE4-I或LAMA+PDE4-IPDE4-ISABA和/或SAMA茶堿DICS+LABA和/或

LAMAICS+

LABA+

LAMA,或ICS+

LABA

+PDE4-I,或LABA+LAMA,或LAMA

+PDE4-ICarbocysteineSABA和/或SAMA茶堿慢阻肺穩(wěn)定期治療藥物2023/11/16ManagementofCOPD–theaims

RelievesymptomsImproveexercisetoleranceImprovehealthstatusPreventdiseaseprogressionPreventandtreatexacerbationsReducemortalityReduceriskReducesymptomsJorgenVestbo(UK),ChairoftheGOLDScientificCommitteeOverviewofRecommendedModificationsintheGlobalStrategyforDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD2023/11/16ManagementofCOPD(Non-pharmacological)52JorgenVestbo(UK),ChairoftheGOLDScientificCommitteeOverviewofRecommendedModificationsintheGlobalStrategyforDiagnosis,Management,andPreventionofCOPDPatientsEssentialRecommendedDependingonlocalguidelinesASmokingcessation(canincludepharmacologicaltreatment)PhysicalactivityFluvaccination,PneumococcalvaccinationB-DSmokingcessation(canincludepharmacologicaltreatment)PulmonaryrehabilitationPhysicalactivityFluvaccination,Pneumococcalvaccination2023/11/16ManagementofCOPD(Pharmacological)53PatientFirstchoiceFirstalternativesOtheralternatives

*ASAMAprnorSABAprnLAMAorLABAOrSAMA+SABAtheophyllineBLAMAorLABALAMA+LABAtheophyllineSABA+/orSAMACLABA+ICSorLAMALAMA+LABAtheophyllineSABA+/orSAMAconsiderPDE4-inh.DLABA+ICSorLAMAICS+LABA+LAMAorICS

+LABA+PDE4-inh.or

LAMA+PDE4-inh.or

ICS+LAMAor

LAMA+LABAtheophyllineSABA+/orSAMACarbocysteine*Medicationsinthiscolumcanbeusedaloneorincombinationwithotheroptionsinthefirstandsecondchoicecolumns2023/11/16ComorbiditiesinCOPDJorgenVestbo(UK),ChairoftheGOLDScientificCommitteeOverviewofRecommendedModificationsintheGlobalStrategyforDiagnosis,Management,andPreventionofCOPDCOPDoftencoexistswithcomorbidities),significantimpactonprognosiscomorbiditiesshouldnotalterCOPDtreatmentandcomorbiditiesshouldbetreatedCVDisamajorcomorbidityinCOPDandprobablyboththemostfrequentandmostimportantdiseasecoexistingwithCOPDOsteoporosisanddepressionarealsomajorcomorbiditiesinCOPDandareoftenunder-diagnosedandassociatedwithpoorhealthstatusandprognosisLungcancerisfrequentlyseeninpatientswithCOPDandhasbeenfoundtobethemostfrequentcauseofdeathinpatientswithmindCOPD55BBMI營養(yǎng)狀況BMI體重指數(shù)

＝體重(kg)/身高(m)2BMI<21kg/m2的COPD患者死亡率增加O氣流阻塞FEV1D呼吸困難癥狀E運(yùn)動耐力6分鐘步行距離評分癥狀0除非劇烈活動，無明顯呼吸困難1當(dāng)快步或上緩坡時(shí)有氣短2由于呼吸困難比同齡人步行緩慢，或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來呼吸3在平地上步行100m或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸4明顯的呼吸困難而不能離開房屋或者當(dāng)穿脫衣服時(shí)氣短四項(xiàng)綜合指標(biāo)建立一個(gè)多因素分級系統(tǒng)〔BODE)可更全面的比FEV1更好的反映COPD預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)多因素分級系統(tǒng)(BODE)呼吸困難量表中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.56評價(jià)COPD病情嚴(yán)重程度、藥物和非藥物治療的療效(如肺康復(fù)治療、手術(shù))和急性發(fā)作的影響等預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)，而與年齡、FEV1及體重指數(shù)無關(guān)常用的生活質(zhì)量評估方法有圣喬治呼吸問卷(SGRQ)和治療結(jié)果研究(SF-36)等COPD生活質(zhì)量評估中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.57St·George‘s呼吸疾病問卷(SGRQ)是目前國際上應(yīng)用較廣泛的生命質(zhì)量(QOL)測評量表，曾先后在英國、芬蘭、意大利、荷蘭、美國和泰國等地廣泛使用SGRQ圣喬治呼吸問卷圣?喬治醫(yī)院呼吸問題調(diào)查問卷(SGRQ)ST.George’s胸肺科問卷這份問卷是希望可以幫助你理解你呼吸狀況的問題。姓名：姓別：年齡：日期：住院號：第一部份1)在過去一年中，我咳嗽的次數(shù)平均在一個(gè)星期內(nèi)：□有很多天□有數(shù)天□間中有□只是在氣管感染(如：感冒)時(shí)才會咳嗽□完全沒有咳嗽2)在過去一年中，我有痰的次數(shù)平均在一個(gè)星期內(nèi)：□有很多天□有數(shù)天□間中有□只是在氣管感染(如：感冒)時(shí)才會有痰□完全沒有痰3)在過去一年中，我感覺氣促的次數(shù)平均在一個(gè)星期內(nèi)：□有很多天□有數(shù)天□間中有□只是在氣管感染(如：感冒)時(shí)才會有氣促□完全沒有氣促JonesPW,QuirkFH,BaveystockCM.TheStGeorgesRespiratoryQuestionnaire,RespiratoryMedicine1991;85(SupplB):25–314)在過去一年中，我呼吸時(shí)有喘嗚聲(HeHe聲)的次數(shù)平均在一個(gè)星期內(nèi)：□有很多天□有數(shù)天□間中有□只是在氣管感染(如：感冒)時(shí)才會有□完全沒有5)在過去一年中，你的胸肺毛病發(fā)作過多少次是令你覺得嚴(yán)重或很不舒服的：□多于三次□三次□二次□一次完全沒有這個(gè)情況6)你覺得最嚴(yán)重的那一次胸肺毛病發(fā)作持續(xù)了多久：(如你沒有嚴(yán)重的病發(fā)，請?zhí)サ谄哳})□多于一星期□三至七天□一至二天□少于一天7)在過去的一年內(nèi)，平均每星期有多少天你的氣管是好的(或只有少許毛病)？□沒有一天是好的□有一至二天是好的□有三至四天是好的□差不多每天都是好的□每天都好8)如果你有喘鳴的現(xiàn)象(HeHe聲)，是否在早上較差？□否□是第二部份1)你如何形容你的胸肺問題？□是我最嚴(yán)重的問題□對我構(gòu)成很多問題□對我構(gòu)成一些問題□對我來說不是一個(gè)問題如果你有過受薪的工作，請選擇以下一項(xiàng)：□令我要停止工作或提早退休□影響我的工作或令我要轉(zhuǎn)工□對我的工作毫無影響□我從沒試過出外工作

2)最近你進(jìn)行以下那些活動時(shí)，是否令你感到氣促：(請答是或否)是否坐著或躺臥的時(shí)候

□□洗澡或更換衣服

□□在家中行走

□□在街上散步

□□

行樓梯

□□行山

□□做運(yùn)動

□□

3)你最近這幾天咳嗽及氣促的情況是：(請答是或

是否咳嗽令我覺得痛楚

□□咳嗽令我覺得疲倦

□□當(dāng)我說話時(shí)便覺得氣促

□□當(dāng)我彎腰時(shí)便覺得氣促

□□咳嗽及氣促會影響我的睡眠

□□我很容易覺得疲倦(如洗澡、做簡單的家務(wù)后)□□4)最近你的胸肺問題是否令你有以下的感覺：是否我咳嗽或氣促令我在公共場合覺得為難□□我的病對我的家人、朋友或鄰居造成便□□當(dāng)我氣促時(shí)我便會有驚惶失措的感覺□□我不能控制我的病□□我的病是不會有所改善□□我的病令我覺得我一無是處□□運(yùn)動對我來說是不平安的□□我無論做任何事情都會覺得力不從心□□5)以下有一些關(guān)于藥物的問題，如果你沒有使用任何藥物，請?zhí)诹}是否藥物對我的幫助不大□□我在公共場所用藥物時(shí)感到為難□□我用的藥物對我有不良的副作用□□我用的藥物對我日常生活影響很大□□

6)你的呼吸狀況是否影響你進(jìn)行以下的活動。是否我需要用很長的時(shí)間梳洗或更換衣服□□我不能夠自己洗澡，或我需要用很長的時(shí)間才能做到□□我行動比其它人慢，或我需要在步行其間休息□□我需要用很長的時(shí)間做家務(wù)，或我需要在其間休息□□如果我要上一層樓梯，我要慢慢上或者停下休息□□如果我要趕路，我需要停下來休息或減慢速度□□我的呼吸情況令我做一些輕巧的運(yùn)動有困難如：□□行山、晨運(yùn)、拿東西上樓梯、跳舞、打太極或打保齡等我的呼吸情況令我做一些運(yùn)動有困難如：拿一些重的對象、□□慢跑或走快一些(約每小時(shí)五公里)、打網(wǎng)球或游泳我的呼吸情況令我做一些運(yùn)動有困難如：重的體力勞動、□□跑步、騎單車、快速游泳或參加運(yùn)動比賽

7)你的呼吸情況是否經(jīng)常影響你以下的日常生活。(請答是或否。請注意：你選擇是的話，是由你的呼吸問題引起。)是否我不能夠做運(yùn)動或游戲

□□我不能夠出外參加一些文娛活動

□□我不能夠出外買東西

□□我不能夠做家務(wù)

□□我不能夠自己行離睡床或坐椅太遠(yuǎn)

□□8)有什么其它事情是因?yàn)槟愕男胤蚊《钅悴荒茏龅降摹?這些只是作為參考，例如：晨運(yùn)、行山、做家務(wù)、性交、看電影或參與主日崇拜、在惡劣天氣下出外或進(jìn)入有煙味的房間、探親友和小孩子玩耍等。)

9)請你從以下選擇一項(xiàng)你認(rèn)為最適合形容現(xiàn)在你的胸肺毛病對你的影響：□它不能阻止我做喜歡做的事情□它間中令我不能夠做我喜歡做的事情□它經(jīng)常令我不能夠做我喜歡做的事情□它令我完全不能夠做我喜歡做的事情

COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期COPD急性加重期出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變根底COPD的常規(guī)用藥者患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)COPD穩(wěn)定期患者咳嗽、咳痰、氣短等病癥穩(wěn)定或病癥輕微COPD病程分期中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.疾病鑒別診斷要點(diǎn)COPD中年發(fā)??；

癥狀緩慢進(jìn)展；長期吸煙史等；活動后氣促；大部分為不可逆性氣流受限支氣管哮喘早年發(fā)??；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏性鼻炎和（或）濕疹史；哮喘家族史；氣流受限大多可逆充血性心力衰竭肺基底部可聞細(xì)啰音；胸部X線示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）COPD的鑒別診斷Ⅰ中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.疾病

診斷要點(diǎn)支氣管擴(kuò)張癥大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)?。籜線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀空洞樣變改變；細(xì)菌學(xué)檢查可確診閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT片示在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎(DPB)大多數(shù)為非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征COPD的鑒別診斷Ⅱ中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.COPD陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第七版).人民衛(wèi)生出版社.2021:54.COPD的并發(fā)癥慢性呼吸衰竭慢性肺源性心臟病自發(fā)性氣胸64一、COPD流行病學(xué)概況和定義二、發(fā)病機(jī)制和病理生理三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷和鑒別診斷六、COPD的治療COPD社區(qū)治療與健康指導(dǎo)目錄COPD疾病簡介與治療COPD管理目標(biāo)GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2021)緩解病癥預(yù)防疾病進(jìn)展改善運(yùn)動耐量改善健康狀況預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防和治療急性加重降低死亡率66管理COPD的四項(xiàng)原那么評估、監(jiān)測COPD減少危險(xiǎn)因素治療穩(wěn)定期COPD教育藥物非藥物治療急性加重GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2021)管理COPD的四項(xiàng)原那么評估、監(jiān)測COPD減少危險(xiǎn)因素治療穩(wěn)定期COPD教育藥物非藥物治療急性加重GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2021)評估、監(jiān)測COPD有呼吸困難，慢性咳嗽或者咳痰，和/或伴有危險(xiǎn)因素暴露病史的患者，考慮臨床COPD的診斷肺功能檢查以確診，支氣管舒張劑使用后FEV1/FVC<0.70可以確定存在不完全可逆的氣流受限共患病在COPD患者中常見，應(yīng)當(dāng)重視GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2021)69管理COPD的四項(xiàng)原那么評估、監(jiān)測COPD減少危險(xiǎn)因素治療穩(wěn)定期COPD教育藥物非藥物治療急性加重GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2021)煙草暴露職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)暴露室內(nèi)外空氣污染物減少危險(xiǎn)因素

戒煙是降低患COPD風(fēng)險(xiǎn)和阻止疾病進(jìn)展的唯一最有效且最經(jīng)濟(jì)的干預(yù)方法〔A類證據(jù)〕GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2021)管理COPD的四項(xiàng)原那么評估、監(jiān)測COPD減少危險(xiǎn)因素治療穩(wěn)定期COPD教育藥物非藥物治療急性加重GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2021)穩(wěn)定期COPD管理的關(guān)鍵以改善病癥和生活質(zhì)量為目標(biāo)健康教育在戒煙過程中〔A類證據(jù)〕，在改善應(yīng)對疾病的技巧和能力以及健康狀態(tài)都非常重要大局部研究顯示現(xiàn)有的COPD藥物治療不能改變疾病的進(jìn)展--長期的肺功能下降〔A類證據(jù)〕；藥物治療主要用于減少病癥和/或并發(fā)癥GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2021)73穩(wěn)定期COPD藥物治療支氣管舒張劑是COPD病癥治療的核心(A類證據(jù)〕支氣管舒張劑是?2受體沖動劑，抗膽堿能拮抗劑，甲基黃嘌呤類，聯(lián)合或者單獨(dú)使用長效支氣管舒張劑比短效支氣管舒張劑更為有效和方便有病癥的病人，且FEV1<50%預(yù)計(jì)值及反復(fù)AE〔III級和IV級〕，給予ICS治療，可以減少AE的頻率和提高健康狀況不推薦長期口服激素GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2021)74支氣管舒張劑支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD病癥的主要治療措施短期按需應(yīng)用可緩解病癥，長期規(guī)那么應(yīng)用可預(yù)防和減輕病癥，增加運(yùn)動耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.支氣管舒張劑主要的支氣管舒張劑有β2受體沖動劑抗膽堿藥甲基黃嘌呤類用短效支氣管舒張劑較為廉價(jià)，但效果不如長效制劑不同作用機(jī)制與作用時(shí)間的藥物聯(lián)合可增強(qiáng)支氣管舒張作用、肺功能與健康狀況可獲進(jìn)一步改善、減少不良反響中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.常用的支氣管舒張劑β2受體沖動劑短效定量霧化吸入劑：特布他林、沙丁胺醇等長效定量吸入劑：福莫特羅抗膽堿藥：可阻斷M膽堿受體異丙托溴銨氣霧劑長效抗膽堿藥：噻托溴銨茶堿類藥物：可解除氣道平滑肌痙攣緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服，可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.β2受體沖動劑的概況β