現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的國(guó)際化發(fā)展

現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的國(guó)際化發(fā)展

現(xiàn)代心肺康復(fù)（cpr）始于20世紀(jì)50年代末。20世紀(jì)50年代末，美國(guó)教師safar與同事建立了口腔康復(fù)技術(shù)。兩年后，kowinthove和其他方法證明，胸外心臟按壓治療可以維持生命，并將這些技術(shù)結(jié)合起來(lái)，形成現(xiàn)代基礎(chǔ)心臟恢復(fù)術(shù)。1966年美國(guó)國(guó)家科學(xué)院發(fā)起召開了第一屆全美復(fù)蘇會(huì)議,將CPR技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化,1992年將CPR標(biāo)準(zhǔn)改稱為指南。1983年AHA和美國(guó)兒科協(xié)會(huì)(AAP)聯(lián)合舉行會(huì)議,確立了兒科CPR的指南。2000年AHA發(fā)起組織多次國(guó)際會(huì)議,根據(jù)所獲得的科學(xué)證據(jù)在1997年基礎(chǔ)上作了較大的修改,產(chǎn)生了國(guó)際化的新指南?，F(xiàn)將小兒CPR新指南作較大修改的內(nèi)容,尤其是藥物、設(shè)備、復(fù)蘇技術(shù)等方面內(nèi)容介紹如下。一、支持兒童基本生活的支持pb多樣性1.口產(chǎn)品呼吸法brsA:開放氣道,一旦確定病人昏迷且無(wú)呼吸,立即采用壓額-抬頜法開放氣道;如懷疑患者頸部受傷,則采用伸展下頜法開放氣道,以避免加重頸椎損傷。如果病人神志清醒且有自主呼吸,雖然呼吸艱難,此時(shí)不應(yīng)將時(shí)間浪費(fèi)在進(jìn)一步開放氣道上,應(yīng)盡快將患兒轉(zhuǎn)運(yùn)至具有高級(jí)生命支持的監(jiān)護(hù)中心。B:人工呼吸,通過(guò)看(looks)胸腹部的起伏,聽(listens)有無(wú)呼氣音和感受(feels)由口呼出的氣流來(lái)確定患兒是否有自主呼吸。如患者無(wú)自主呼吸則進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸,方法:患者<1歲,救護(hù)者的口應(yīng)覆蓋嬰兒的口鼻形成封閉,這樣不致漏氣;患者1~8歲,救護(hù)者的口覆蓋患兒的口,用食指及拇指捏緊患兒的鼻孔,將患兒維持頭后仰體位,給予患兒2次慢呼吸(每次送氣時(shí)間1~1.5s),每一次呼吸后暫停一會(huì)兒,呼吸一口氣,再給第2次呼吸,每次送氣能使患者胸部抬起說(shuō)明送氣容量正確。在進(jìn)行PBLS時(shí),社會(huì)大眾常有疾病傳播(如AIDS、乙肝或其他疾病等)的擔(dān)心,所以非專業(yè)人員如有顧慮,可以僅做胸部按壓或使用屏蔽器材(如面巾或面罩),既可達(dá)到通氣目的又能有效地阻斷病源傳播。C:建立循環(huán),檢查脈搏———非專業(yè)人員不要求其檢查患者的脈搏搏動(dòng)情況只需觀察患兒有無(wú)循環(huán)的征象如呼吸、咳嗽反射或肢體運(yùn)動(dòng)等,專業(yè)人員要求同時(shí)檢查患者的脈搏搏動(dòng)(肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈)及觀察循環(huán)的征象。如果未觸到脈搏或心率小于60次/min,且有體循環(huán)灌注不足表現(xiàn)時(shí),即開始胸外按壓。嬰兒胸外按壓以2個(gè)拇指壓胸,另4指放胸背部環(huán)胸按壓,此法較單手2指按壓法為佳;按壓時(shí)胸骨下陷的深度為胸廓的1/3~1/2;按壓頻率與人工呼吸之比為5∶1,一人急救時(shí)按壓頻率與人工呼吸之比為15∶2。2.急救時(shí)一人反應(yīng)情況當(dāng)院外發(fā)生心跳驟停時(shí),小兒急救與呼叫的順序不同于成人。因成人以心室顫動(dòng)(VF)突發(fā)心跳驟停多見,為盡早電擊除顫,所以當(dāng)現(xiàn)場(chǎng)一人急救時(shí)應(yīng)先呼叫120急救中心幫助,然后再作CPR,此為Callfirst。而小兒多為呼吸問(wèn)題引起心跳驟停,所以一人急救時(shí)先CPR1min,再呼叫120急救中心,此為Callfast。但也有例外情況:8歲以上兒童、有先天性心臟病史、有心律不齊病史或曾有昏厥病史者,應(yīng)Callfirst;而8歲以下兒童或藥物中毒、外傷或溺水應(yīng)Callfast。如果有二名或二名以上急救者時(shí),其中一人先呼叫,而其余人在現(xiàn)場(chǎng)作CPR。3.新生兒項(xiàng)目的異物排除因異物窒息所致意識(shí)不清的患兒,非專業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)不必先做異物排除的動(dòng)作,而是先直接作標(biāo)準(zhǔn)的CPR,等專業(yè)醫(yī)務(wù)人員到達(dá)后才做異物排除。在做CPR期間,打開氣道時(shí)發(fā)現(xiàn)口腔有異物,就須在可見的情況下用舌顎壓迫術(shù)或手指取出異物;如看不到異物,就繼續(xù)做CPR直到專業(yè)人員到來(lái)。嬰兒氣道異物排除采用背部扣擊-胸部按壓法;兒童則采用Heimlich手法。4.自動(dòng)除震儀aed的應(yīng)用8歲以上或體重>25kg的兒童入院前發(fā)生心跳停止,急救時(shí)同成人,應(yīng)予先電擊,并建議使用兒童自動(dòng)體外除顫(AEDs)。二、生命的額外支持pal2.插管位置判斷為有效確認(rèn)氣管插管的位置,舊版指南只強(qiáng)調(diào)聽診肺部區(qū)域和胃部初步判斷,新版指南推薦用新的方法鑒定插管位置:呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)儀定性或定量監(jiān)測(cè)CO2的值來(lái)判斷插管位置是否恰當(dāng)。在急救或轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí),監(jiān)測(cè)血氧飽和度觀察血液與氧結(jié)合程度,也是一種了解呼吸道及通氣功能的重要方法。3.新指南應(yīng)用了“靜脈和骨髓腔內(nèi)輸注”的流程,未來(lái)是否可減少?腎上腺素應(yīng)用的適應(yīng)證為心臟停搏、有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩(HR<60次/min)且對(duì)通氣和供氧治療沒(méi)有反應(yīng)、非容量不足所致的低血壓、對(duì)電擊除顫無(wú)效的室性顫動(dòng)(VF)。心臟停搏者的應(yīng)用劑量:因臨床試驗(yàn)并未證實(shí)大劑量腎上腺素的有利作用,所以對(duì)心臟停搏推薦首次靜脈內(nèi)或骨髓腔內(nèi)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量,即0.01mg/kg(1∶10000溶液0.1ml/kg),新指南不推薦大劑量腎上腺素的應(yīng)用,只有心臟停搏持續(xù)存在,靜脈或骨髓腔內(nèi)輸注可增加到0.1mg/kg(1∶1000溶液0.1ml/kg)腎上腺素能被氣管支氣管樹吸收,所推薦氣管內(nèi)應(yīng)用的劑量為0.1mg/kg(1∶1000腎上腺素0.1ml/kg),用生理鹽水3~5ml稀釋后注入氣管導(dǎo)管內(nèi),或者通過(guò)吸引導(dǎo)管直接將藥物輸入,接著注入3~5ml鹽水使藥物超過(guò)氣管導(dǎo)管頂端進(jìn)入支氣管樹,氣管內(nèi)給藥后,必須給予數(shù)次正壓通氣。一旦靜脈通路建立后,腎上腺素應(yīng)予靜脈內(nèi)輸注。碳酸氫鈉應(yīng)用適應(yīng)證嚴(yán)重酸中毒伴長(zhǎng)時(shí)間的心臟停搏或不穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、高鉀血癥或三環(huán)類抗抑郁藥過(guò)量。對(duì)輕~中度代謝性酸中毒尤其伴有低容量血癥患兒,無(wú)應(yīng)用碳酸氫鈉的指征,因?yàn)樽銐虻娜萘垦a(bǔ)充和通氣支持,酸中毒很可能得到糾正。對(duì)嚴(yán)重酸中毒用碳酸氫鈉治療仍有爭(zhēng)議。當(dāng)嚴(yán)重酸中毒伴心臟停搏時(shí),開始的治療總是包括開放氣道、供氧、胸部按壓和腎上腺素的應(yīng)用,如這些處理仍不能恢復(fù)心跳,可用碳酸氫鈉1mEq/kg靜脈內(nèi)或骨髓腔內(nèi)給藥(不能氣管內(nèi)給藥)。在自主循環(huán)恢復(fù)后作動(dòng)脈pH和PaCO2評(píng)估,以確定是否需要進(jìn)一步予以碳酸氫鈉治療。4.伴心源性休克的治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)的處理:PSVT血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者,可嘗試冰水浴面、誘發(fā)嘔吐動(dòng)作、迷走神經(jīng)刺激手法等,伴心源性休克時(shí)可選用腺苷(adenosine)或直流電心臟轉(zhuǎn)律術(shù)。無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速(VT)、VF對(duì)初始除顫3次無(wú)效或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的難治性VT對(duì)電轉(zhuǎn)律術(shù)無(wú)效,推薦使用胺碘酮,每次5mg/kg(單次最大劑量150~300mg)。5.靜脈輸注iii急救時(shí)快速建立靜脈通路比較困難,靜脈通路的延遲建立會(huì)影響復(fù)蘇效果。為爭(zhēng)取時(shí)間,如找不到外周靜脈通路,可用骨髓腔內(nèi)注射(IO)。新指南放松了IO的年齡限制,如果無(wú)法立即找到靜脈通路,任何年齡患者均可先建立IO輸液通路。復(fù)蘇時(shí)靜脈所用的任何藥物和液體都能安全地從IO途徑輸入,IO途徑輸注的藥物起效和濃度類似于靜脈途徑。新指南還指出,緊急情況下在沒(méi)有嘗試外周靜脈通路前就可先建立IO。三、新生兒急救體驗(yàn)新指南1.新生兒急救人員的要求:新指南提高了對(duì)新生兒急救人員的素質(zhì)要求,即每次生產(chǎn)時(shí)均需有一名新生兒急救專業(yè)人員在現(xiàn)場(chǎng)(產(chǎn)房),能做完整的新生兒急救,包括氣管插管和給藥,不能只做初期急救。2.最初使新生兒穩(wěn)定的步驟:放置適當(dāng)體位、清理氣道、擦干皮膚、供氧(有紫紺),同時(shí)評(píng)估呼吸、心率、膚色。新指南重點(diǎn)是要求先放置適當(dāng)體位和清理呼吸道,接著才是擦干肌膚。對(duì)呼吸、心率、膚色的評(píng)估要求同時(shí)進(jìn)行,強(qiáng)調(diào)了時(shí)間在新生兒急救上的重要性。3.胎糞吸入處理:是否氣管內(nèi)抽吸胎糞視患兒的臨床癥狀和體征為主,而非單純以胎糞的有無(wú)或性質(zhì)來(lái)定。出生時(shí)已排出胎便的新生兒,如出現(xiàn)呼吸微弱肌張力降低心率100次min三者中有一項(xiàng)就要做經(jīng)氣管內(nèi)抽吸胎糞。4.心率的判斷:剛出生新生兒復(fù)蘇時(shí),以前以聽診判斷心率,新指南推薦以觸診臍血管的搏動(dòng)判斷心率,如臍部無(wú)搏動(dòng),再以聽診判斷。5.胸外按壓:在30s有效正壓通氣之后,心率仍<60次/min,即需胸外按壓。按壓深度以胸廓前后徑的1/3為準(zhǔn),不以英寸來(lái)計(jì)算。6.新生兒復(fù)蘇時(shí)藥物應(yīng)用:經(jīng)純氧輔助通氣30s,再加通氣和胸外按壓30s后,心率仍<60次/min就給予腎上腺素。腎上腺素還可經(jīng)氣管內(nèi)或臍靜脈導(dǎo)管給予。納洛酮應(yīng)用指征:經(jīng)正壓通氣后心搏和膚色已恢復(fù),但仍有重度呼吸抑制,且已知產(chǎn)婦生產(chǎn)前4h內(nèi)曾用過(guò)成癮性麻醉劑。1.人工呼吸道的使用小兒危重狀況通常是由于呼吸衰竭導(dǎo)致呼吸停止(或即將停止),再發(fā)生心跳停止(或即將停止),因此維持呼吸道通暢、人工通氣極為重要。在氣道插管前,行氣道開放(同PBLS),人工復(fù)蘇囊加壓通氣是一個(gè)重要的氣道維持方式。小兒人工復(fù)蘇囊容量為450ml,250ml容量?jī)H用于早產(chǎn)兒。通氣最可靠的途徑是氣管插管,但氣管插管在兒童較困難,且可能產(chǎn)生并發(fā)癥,所以只能由受過(guò)兒科急救培訓(xùn)、有良好插管經(jīng)驗(yàn)者才能操作,如果沒(méi)有足夠把握和訓(xùn)練背景,就不宜進(jìn)行插管,而應(yīng)繼續(xù)使用人工復(fù)蘇囊加壓通氣直到專業(yè)人員到來(lái),或使用替代性氣道維持裝置如喉罩氣道,喉罩較氣管插管使用更方便,容易掌握,可以安全地用于嬰幼兒及兒童,放置時(shí)直接插入咽部,向前推進(jìn)直至出現(xiàn)阻力,即進(jìn)入咽下