醫(yī)院病歷管理制度(通用)

醫(yī)院病歷管理制度（通用）為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫(yī)患雙方的合法權益，按照《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中華人民共和國侵權責任法》等法律法規(guī)，結合我院實際情況制定我院的病歷管理制度：一、病歷保存管理1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負責保管。2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統一保管。3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人隱私的內容應按照相關法律法規(guī)予以保密。7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。二、病歷書寫醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血某某某知情同意書、特殊檢查（特殊某某某）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血某某某知情同意書、特殊檢查（特殊某某某）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。三、病歷歸檔管理1、患者出院后，主管醫(yī)師應及時整理病歷，由科室質控檢查后，科主任簽字7日內送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫(yī)院有關規(guī)定給予處罰。2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后當面簽收。3、注意檢查首頁病歷的完整性，病歷首頁填寫正確率在98%以上，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時內歸入病歷中。5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病區(qū)應及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。四、病歷查閱管理1、除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經衛(wèi)生計生行某某某部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構授權的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。2、其他醫(yī)療機構及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向醫(yī)院醫(yī)務科提出申請，經同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構。4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關手續(xù)后，方可借閱相關病歷。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷，需經醫(yī)務科批準后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。5、病區(qū)和病案室不準擅自接待無相關證明手續(xù)的機構和個人查詢患者的病歷資料。6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數限制。病案室應在及時提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應在三周內歸還。8、本院工作人員因工作調離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關部門應根據病案室認可印章后，再辦理相關離院手續(xù)。五、病歷復制管理醫(yī)院病案室負責受理下列人員和機構的申請，并按規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務，受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料進行審核。1、患者本人或者其委托代理人；2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。7、醫(yī)院可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血某某某知情同意書、特殊檢查（特殊某某某）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:（1）該行某某某機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；（3）經辦人本人有效工作證明（需與該行某某某機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。（4）保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。9、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復印，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。10、醫(yī)院受理復制病歷資料申請后，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫(yī)教科確認無誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。11、醫(yī)院復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。六、病歷的封存與啟封1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫(yī)務科、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封。2、醫(yī)院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)院可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。3、醫(yī)務科負責封存病歷的保管。4、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。5、開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。七、病歷質量管理1、按照我院《住院病歷質量考核規(guī)定》執(zhí)行。2、病歷質量必須符合我院《住院病歷質量評分表》、《運行病歷質量評分表》中有關的質量要求。3、各科主任對病歷質量負全面責任。轉科病歷由出院科室對病歷質量全面負責。八、法律責任出現下列情況者，當事人承擔全部法律責任：1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者隱私權者；2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；3、搶奪病歷者；4、遺失病歷者。九、本制度按下發(fā)文件日期執(zhí)行。一、醫(yī)院病案管理小組負責全院病歷（門診、住院）的質量管理工作。嚴格按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》管理。二、門診和住院病人應有完整的病歷。門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號室負責存放、保管。住院病歷由病案管理員負責整理、存檔，并在病房保管。三、病歷的日常管理制度1、由病案管理員負責管理住院病歷資料。2、出院、轉院、死亡病歷應在病人出院時完成，經主治醫(yī)師和護士長進行質量檢查，簽字后存檔。3、住院病歷不外借。4、使用病歷時，由病歷管理人員負責提供和歸檔。5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。6、嚴守病歷資料保密制度。7、住院病歷原則上要永久保存。四、病歷借閱制度1、嚴格按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復印。2、病歷只限本院醫(yī)生在本院內查閱。3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時，應由本院醫(yī)師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。4、凡借閱病歷，不得進行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。1、所有借閱病歷均要辦理登記手續(xù)。2、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員、醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員及因科研教學需要外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉借他人。5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經醫(yī)務科批準，并辦理有關手續(xù)。7、病案資料只限相關科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經醫(yī)務科審批方可借閱。實習、進修醫(yī)師借閱病案時須經帶教老師簽字同意后，經病案室核準后，方可借閱。8、外單位或個人申請查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經醫(yī)務科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印某某某衛(wèi)生行某某某部門規(guī)定可以復印的病歷資料。10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規(guī)定辦理復印手續(xù)。11、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫(yī)療無關的商業(yè)行為。12、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質控小組負責對病案書寫質量進行評審,對不符合質量要求的病案提出修改意見。四、各臨床科室設病案質量專管醫(yī)生和專管護士,負責做好本科室的病案質控的管理工作。其工作職責:(一)做好本科室病案質量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整,如發(fā)現項目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應及時通知有關醫(yī)務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。(三)對病歷質控小組抽查后反饋回來的不符合質量要求的病案,在兩周內完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評分達到90分以上。(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。五、病案質量檢查與獎罰(一)病案質量檢查分院、科兩級。各科室病案質量專管員應對每份出院病歷先進行自查,確認達標后,在五個工作日內送到病案室。(二)醫(yī)院病歷質控小組每月隨機抽查各病區(qū)一定數量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。(三)除醫(yī)院病歷質控小組每月對歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。一、病歷質量書寫要求:1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統一用藍黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當時完成,住院病歷24小時內完成,急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內送病案室保管。住院病歷未經醫(yī)務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進行油泵復印,并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》)。進修實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質量上級醫(yī)生負連帶責任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內完成?？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質量負責,加強特種泵本科室病歷質量管理。3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄,必須及時記錄病人的某某某情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。首次病程錄是由經治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應當在病人入院后8小時內完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時記錄。不得涂改,錯字應用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應可辨認,不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。4、為落實病人知情同意權,凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊某某某及不良反應明顯的賽泰泵閥某某某方案,均必須有醫(yī)療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產生負面效應,對一些癌癥病人、病情嚴重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。5、護理記錄由護理部另行制訂。6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。二、病歷質量檢查獎懲規(guī)定1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查,根據《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》(2003版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。2、對于不合格病歷,一經發(fā)現要求立即予以整改,并給予經濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫(yī)療質量通訊》中通報。4、對不合格病歷實行登記制度,年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據。一、醫(yī)院應受理下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請：1、患者本人或其代理人；2、死者近親屬或其代理人；3、保險機構；4、公安、司法機關；二、受理復印或復制病歷資料申請時，申請人應按如下要求提供有關證明材料：7、以上證明材料由醫(yī)務科進行審核。三、現病歷如按規(guī)定需要復印或復制的，由該病區(qū)醫(yī)務人員通知病案室人員到病房調取病歷。四、病歷復印、復制統一由病案人員按規(guī)定予以辦理并收取工本費，任何人未經許可不得擅自復印、復制，復印、復制時病案室工作人員應在場監(jiān)督。復印、復制完畢由病案人員將介紹信及復印件交醫(yī)教科，醫(yī)教科對復印材料進行審核并蓋章。五、復印或復制病歷，醫(yī)務科、病案室均需登記備案。一、監(jiān)控組織（一）設立醫(yī)院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。主要職責：1．負責確立病歷質量管理目標；2．對全院病歷質量進行全程監(jiān)控；3．對重大病歷質量問題進行研究處理；4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；（二）各科室成立醫(yī)療質量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫(yī)師任質控醫(yī)師，高年資護士任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室醫(yī)療質量控制小組名單報質控科備案。主要職責：1．確立本科室病歷質量管理目標2．對本科室病歷質量進行全程監(jiān)控3．對本科室病歷質量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2023版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2023版）的有關要求。（二）電子病歷應符合衛(wèi)計委《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2023]8號）文件的相關要求。三、病歷質量控制標準執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2023版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2023版）中的住院病歷質量評價標準。四、病歷質量控制范圍：包括：運行病歷、終末病歷。五、病歷質量全程監(jiān)控流程（一）基礎教育質量控制1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統一安排關于病案書寫規(guī)范、病案質量評定標準等有關內容的培訓課程。2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。（二）環(huán)節(jié)質量控制：主要由科室醫(yī)療質量控制小組負責。病歷環(huán)節(jié)質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫(yī)師、醫(yī)療質量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2023版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2023版）要求書寫病歷。（2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫(yī)師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。3．科室醫(yī)療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發(fā)現問題并糾正。4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫(yī)療質量控制小組的工作。5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規(guī)定進行處罰。（三）終末質量控制1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考核工作。考核結果由醫(yī)務科進行統計匯總。2．各科室醫(yī)療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。（四）護理文書書寫管理辦法1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2023版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2023版）有關要求。2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。3．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質控護士審核合格后方可送交病案室。5．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全