非心血管非神經外科手術圍術期腦卒中

非心血管非神經外科手術圍術期腦卒中1.圍術期腦卒中的定義圍術期腦卒中定義為：手術中或術后突發(fā)的、血管源性的局部或全腦神經功效的缺失，癥狀持續(xù)24h以上或造成死亡，時間界定為術后3d?30d。圍術期腦卒中專家共識對其定義為：手術中或術后30d內出現(xiàn)的腦出血或缺血性梗死。據(jù)世界衛(wèi)生組織調查的成果，腦卒中是全球人口的第二大死因，僅次于心血管病，每年全世界死于腦卒中的人數(shù)高達570萬，死亡人數(shù)大概占發(fā)病人數(shù)的10%。有5%?15%的腦卒中發(fā)生在患者住院期間，其中有近二分之一屬于圍術期腦卒中。2.圍術期腦卒中的特點發(fā)病率低多數(shù)文獻報道非心血管非腦科手術圍術期腦卒中發(fā)生率約為0.1%。手術類型不同，操作的復雜程度不同，圍術期腦卒中的發(fā)生率也有所差別。由于各個研究的樣本數(shù)量差別，不同年代的臨床水平、實驗設計、診療辦法及跟蹤隨訪時間等的差別，造成統(tǒng)計成果不盡相似。死亡率高圍術期腦卒中的死亡率為12%?33%，遠高于普通人群罹患卒中的死亡率（10%），而原有卒中病史的患者圍術期二次卒中的死亡率大大增加，甚至達成60%。一項對圍術期并發(fā)癥造成死亡的統(tǒng)計成果表明，并發(fā)腦卒中的患者死亡率高達225%?46.4%，僅低于急性腎衰（35.9%?483%）和感染性休克（28.7%?46.2%）位列第三，高于其它常見的圍術期并發(fā)癥如心肌梗死（27.3%?39.6%）肺栓塞（5.9%?11.5%）的死亡率。造成卒中患者早期死亡的重要因素是外科病房內對腦水腫和顱內高壓識別和診療的延遲，晚期的死亡則可能由于誤吸、肺炎、代謝紊亂、膿毒癥及心肌梗死。有研究顯示炎癥反映參加了卒中的多項病理生理過程，影響卒中的發(fā)生和預后。手術創(chuàng)傷引發(fā)的炎癥反映與腦卒中的炎性反映產生協(xié)同作用，對機體進行雙重打擊，這可能是圍術期腦卒中死亡率比非手術期腦卒中高出一倍的因素。術后多發(fā)研究表明，圍術期卒中大概只有5%?8%發(fā)生在術中和麻醉恢復期，約60%發(fā)生于術后48h內，尚有約30%在術后3?30d發(fā)生。這闡明術后因素對圍術期腦卒中的發(fā)生和發(fā)展影響更大。3.圍術期腦卒中的病理生理腦卒中分出血性和缺血性兩種。圍術期出血性卒中發(fā)生率很低（約占5%）重要是缺血性卒中。缺血性卒中的發(fā)生機制有栓子栓塞、血栓形成、腔隙性腦梗死、腦灌注局限性四類。1）栓子栓塞型卒中的栓子能夠因合并房顫來源于左心房，因近期心肌梗死或左室室壁瘤來源于左心室，或來源于頸總動脈、主動脈弓和升主動脈內粥樣硬化脫落的斑塊，常造成多發(fā)多處的梗死，以大腦中動脈分布區(qū)最常見；2）血栓形成型，即腦血管內形成原位血栓；3）腔隙性腦梗是高血壓動脈硬化或狹窄累及腦白質深穿支造成的缺血性卒中；4）低血壓引發(fā)的腦灌注局限性多造成雙側分水嶺腦梗，梗死灶出現(xiàn)在大腦前、中動脈或中、后動脈供血區(qū)之間邊沿帶部位。多項研究表明術中和術后腦卒中的發(fā)生機制是有差別的，其中，反常栓塞是指下肢深靜脈血栓形成和脫落堵塞腦血管，與骨科或矯形外科手術中的脂肪、骨水泥栓塞引發(fā)缺血性腦卒中的發(fā)病機制類似，但是來自外周的栓子是如何繞過肺循環(huán)進入腦血管現(xiàn)在仍沒有明確的答案。研究推測可能是多個因素使肺動脈壓升高，卵圓孔重新開放，或是患者本身存在卵圓孔未閉，栓子經卵圓孔進入體循環(huán)；某些微小栓子也可能直接通過肺循環(huán)進入體循環(huán)。不同手術圍術期卒中的重要發(fā)病機制也不同。對301例非心臟、大血管，非神經外科手術圍術期卒中機制研究的成果發(fā)現(xiàn)，68%的非心臟非腦科手術圍術期卒中源于腦血管血栓形成，約16%是栓子栓塞。另有5%是顱內出血所致。對388例圍術期出現(xiàn)卒中的心臟手術患者進行統(tǒng)計，成果62%的卒中是栓子栓塞造成的，12%是由于低灌注、腔隙性梗塞引發(fā)的缺血，1%卒中因素為血栓形成，1%為出血性，另有10%是多病因梗塞，剩余14%因素未明。4.術前高危人群的防止圍術期卒中的危險因素及風險分級理解圍術期腦卒中的危險因素有助于在術前識別高危人群，做到防患于未然?？傮w來看高齡、卒中病史、腎功效衰竭是被普遍承認的三項相對危險度較高的獨立危險因素。根據(jù)每一位患者擁有的圍術期腦卒中危險因素的種類和數(shù)量，能夠在術前對患者進行危險度分級，評定腦卒中的發(fā)生率。Mashour等將要實施非心臟非大血管手術的患者按照擁有危險因素的數(shù)量分為三個組：低危組有2個或下列的危險因素，圍術期腦卒中的發(fā)生率約0.1%；中危組患者有3?4個危險因素，腦卒中發(fā)生率為0.7%；高危組患者包含5個或以上危險因素，腦卒中發(fā)生率達19%。5.術前認定高危患者的圍術期管理（1）近期有腦卒中病史者手術時機的選擇研究表明急性期卒中腦血管的自主調節(jié)和化學調節(jié)受到損害，此時的腦血流量只能被動依靠全身的系統(tǒng)血壓以及灌注壓維持，在全身麻醉及手術中容易因出血、低血壓出現(xiàn)腦灌注局限性。這種調節(jié)功效的損害在1個月內最嚴重，6個月后才干基本完全恢復，因此擇期手術最佳在急性腦卒中發(fā)生3個月后來實施。然而存在某些觀察性的研究成果認為從腦卒中發(fā)病到實施手術的時間間隔長短與圍術期腦卒中和術后死亡率沒有聯(lián)系。由于現(xiàn)在的事實根據(jù)還不充足，因此專家共識建議急診手術和限期手術應權衡推遲手術的風險和圍術期卒中的風險，并加強術中檢測，如經顱多普勒超聲、BIS、腦氧飽和度等，擇期手術則應盡量推遲到急性腦卒中發(fā)生最少1個月后來。（2）房顫患者圍術期管理房顫患者行非心臟手術，發(fā)生圍術期腦卒中的概率是無房顫病史者的2倍。圍術期的電解質紊亂和脫水，會增加心房活動和誘發(fā)心律失常，因此有房顫病史的患者圍術期應注意容量和心電監(jiān)測并維持良好的水電解質平衡?？剐穆墒С；蚩刂菩氖衣实闹委煈掷m(xù)應用于整個圍術期。長久服用華法林的患者如中斷抗凝治療會增加圍術期腦卒中的風險。研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者行口腔手術、關節(jié)穿刺術、白內障手術、胃腸鏡檢查等創(chuàng)傷較小的操作如術前國際原則化比值（INR）在1.8?2.1無需停用口服抗凝藥，并不增加出血風險。其它創(chuàng)傷性較大的手術則應在停用華法令后使用肝素替代治療，并在術后早期應用肝素，減少中斷抗凝治療的時間，術后出現(xiàn)房顫者應持續(xù)抗凝至正常竇性心律恢復30d后。（3）抗血小板藥品的管理合并心腦血管疾病的患者多長久服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥品進行二級防止?！┭芯堪l(fā)現(xiàn)非心臟手術術前停用阿司匹林發(fā)生圍術期腦卒中的風險比沒有停藥的患者高。但是近來POISE-2的臨床研究成果卻認為對于長久服用阿司匹林的患者，圍術期繼續(xù)使用并不減少其腦卒中發(fā)生的風險，反而明顯增加出血風險。鑒于對出血和卒中風險的權衡，現(xiàn)在專家共識不推薦非心臟手術圍術期持續(xù)使用抗血小板藥。（4）頸動脈狹窄者術前評定對于頸外動脈狹窄與否增加圍術期卒中風險尚存爭議。有報道稱在心臟手術中，嚴重的頸動脈狹窄或閉塞是腦卒中的獨立危險因素，其相對危險度高達43，但同時也有研究發(fā)現(xiàn)同樣是患嚴重頸動脈狹窄的患者行心臟手術，卒中往往發(fā)生于對側頸動脈支配區(qū)或雙側，由此認為尚有其它因素參加了卒中的發(fā)生。然而，現(xiàn)在尚無數(shù)據(jù)顯示非心血管非神經外科手術與否存在類似狀況。有文獻建議對于聽診頸部血管發(fā)現(xiàn)雜音的患者，術前最少應具體地詢問病史，注意有無短暫性腦缺血發(fā)作史，進行認真的神經系統(tǒng)查體，行頸動脈超聲評定動脈狹窄程度，行顱腦CT或MRI排查同側的梗塞灶，如有條件還能夠行經顱多普勒超聲、CT或核磁血管成像來評定顱內血流狀況和動脈狹窄的嚴重狀況。有研究認為對于圍術期腦卒中發(fā)生風險高的擇期手術，若患者在術前6個月內出現(xiàn)頸動脈狹窄癥狀應首先施行頸動脈內膜剝脫術，急診手術則可同時或術后行頸動脈內膜剝脫術，都有助于減少圍術期腦卒中的發(fā)生。歐洲血管外科學會建議頸動脈內膜剝脫術的適應證為：無癥狀的頸動脈狹窄>70%和有癥狀的頸動脈狹窄>50%，對于其它患者圍術期強化藥品治療防止腦卒中或優(yōu)于頸動脈內膜切除或支架，這些方法涉及戒煙、血壓調控、房顫患者的抗凝治療以及降脂和抗血小板治療。一項對無癥狀頸動脈手術患者進行隨訪的臨床實驗發(fā)現(xiàn)無癥狀頸動脈狹窄>60%的患者可獲益，但是對術前頸動脈內膜切除術的影響沒有定論。（5）β受體阻斷藥的圍術期應用β受體阻斷藥是合并心血管疾病患者的慣用藥品，長久以來被認為有助于減少冠心病和圍術期重大心臟不良事件的發(fā)生。POISE臨床研究發(fā)現(xiàn)圍術期防止性應用（術前2?4h開始并持續(xù)應用至術后30d）美托洛爾使圍術期腦卒中的發(fā)生率增加17%，總死亡率增加33%。隨即的美國心臟病學會基金會/美國心臟病協(xié)會（ACCF/AHA）公布的指南中也聲明，防止性應用常規(guī)劑量的β受體阻斷藥對非心臟手術患者有害，可能使圍術期死亡率增加27%。近期有某些文獻報道即使術前應用美托洛爾可使圍術期腦卒中發(fā)生率升高4.2倍，但是使用其它β受體阻斷藥如比索洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾等的患者卒中發(fā)生率并無增加。對于長久口服β受體阻斷藥的患者，有研究提示在實施非心臟手術前，如繼續(xù)應用常規(guī)劑量的藥品直到手術當天并不增加腦卒中風險，但應用美托洛爾的患者比應用其它高選擇性β受體阻斷藥的人群死亡率高，這可能與克制β2介導的腦血管擴張有關?，F(xiàn)在人們對于β受體阻斷藥增加腦卒中風險的機制還不甚理解，動物實驗成果發(fā)現(xiàn)美托洛爾在體內血液稀釋的狀況下會減少腦組織的結合氧。卒中風險的增加是藥品直接的作用，還是跟藥品引發(fā)的血壓減少、心率減慢有關尚存爭議?，F(xiàn)在文獻中普遍贊同的圍術期β受體阻斷藥管理的觀點是：1）長久使用β受體阻斷藥者可繼續(xù)使用，但應再向患者交代手術中可能會出現(xiàn)的低血壓等風險；2）防止性使用β受體阻斷藥，應嚴格限制僅應用于有冠脈缺血高度風險的患者行高風險手術上，同時應從小劑量滴定使用，避免圍術期大劑量應用；3）應用高選擇性的β1受體阻斷藥如比索洛爾較安全。6.腦卒中的術中防止和麻醉管理術中危險因素影響圍術期腦卒中發(fā)生的術中因素涉及手術類型、手術時間、術中出血量、麻醉方式、心律失常、低血壓或高血壓以及高血糖等。如前所述，不同的手術類型引發(fā)腦卒中的發(fā)生率不同，頭頸部手術圍術期卒中的風險比平均水平高0.2%?5%，這可能是由于患者通過放療，放射線可增進動脈粥樣硬化形成，容易造成血小板積聚，血栓栓塞或血管痙攣。特殊的手術體位也會影響卒中發(fā)生率，有研究發(fā)現(xiàn)在肩關節(jié)手術中，患者長時間處在沙灘椅位（幾乎90度的半坐位）可能由于體位性低血壓和頸部過分旋轉屈曲造成腦血流減少，從而加劇潛在的血栓形成，研究發(fā)現(xiàn)有80%的患者術中腦氧飽和度下降超出20%。對于同一手術，手術時間長、術中出血多會增加圍術期腦卒中的風險。麻醉的方式和麻醉藥品的選擇影響卒中的風險。研究表明區(qū)域麻醉比全身麻醉圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率低。術中血壓的管理始終以來是研究熱點。研究發(fā)現(xiàn)心臟手術圍術期腦卒中的病因中9%?12%是低血壓引發(fā)的顱內低灌注，多體現(xiàn)為分水嶺腦梗，但在其它類型的手術中并沒有發(fā)現(xiàn)低血壓和腦卒中的發(fā)生存在聯(lián)系。然而值得注意的是，即使術中低血壓單獨引發(fā)腦卒中較少，但其可能協(xié)同其它常見病因，特別對于存在頸動脈狹窄、腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）畸形的患者，影響栓塞時側枝循環(huán)的血供支持，增加腦梗死面積和程度。血壓在圍手術期腦卒中的作用缺少前瞻性研究，也沒有統(tǒng)一的目的血壓的定義和原則，較公認的術中低血壓定義：收縮壓或平均動脈壓較基礎值下降20%，基礎值指進手術室前即刻的血壓值。術中與早期術后的血壓維持在基礎值水平有助于減少卒中發(fā)生率和死亡率。低血壓持續(xù)的時間對腦卒中的發(fā)生有很大影響，有研究提示術中平均動脈壓較基礎值下降30%的時間每持續(xù)1min，圍術期缺血性腦卒中的發(fā)生風險增加1.013倍，例如持續(xù)10min的術中低血壓使腦卒中的發(fā)生風險增加1.14倍（1.013的10次冪）。特殊監(jiān)測技術對于術前已預測到的腦卒中高風險的患者或手術，術中或術后早期可應用某些特殊的監(jiān)測技術來防止和早期發(fā)現(xiàn)圍術期腦卒中。涉及：經顱多普勒（TCD），腦電雙頻指數(shù)（BIS）以及腦氧飽和度（rScO2）的監(jiān)測。TCD慣用于卒中發(fā)生率較高的頸動脈內膜剝脫術的術中及早期術后監(jiān)測，研究發(fā)現(xiàn)它能夠及時有效地發(fā)現(xiàn)92%的栓塞，通過早期的右旋糖酐治療可減少60%的腦卒中發(fā)生率。Moritz等研究發(fā)現(xiàn)大腦中動脈血流減少50%是出現(xiàn)嚴重腦缺血的臨界，有100%的敏感性和86%的特異性，另外血流速度高于25cm/s反映嚴重腦缺血的敏感性100%特異性69%。但是TCD現(xiàn)在并沒有廣泛應用于其它手術。BIS監(jiān)測已被廣泛承認能夠反映急性腦缺血的發(fā)生。近年有不少病例報道認為術中BIS值忽然的下降可能提示腦血流低灌注，涉及低血容量、頸動脈夾閉、栓子栓塞等，若BIS值持續(xù)性異常低下則提示可能發(fā)生了腦卒中。由于缺少大規(guī)模的前瞻性研究，以及BIS識別腦卒中的敏感性和特異性不夠高，對于這一監(jiān)測手段尚有待更多的研究去證明。近紅外光譜（NIRS）技術對rScO2進行無創(chuàng)的持續(xù)監(jiān)測，有助于早期發(fā)現(xiàn)腦血氧飽和度下降。研究發(fā)現(xiàn)rScO2和使用TCD測得的腦血流量存在較好的線性正有關性，腦缺血時rScO2的減少與腦電圖（EEG）的變化也明顯有關。有研究通過觀察非全麻患者行頸動脈內膜剝脫術中出現(xiàn)言語不利、肌力削弱、意識缺損等神經功效受損體現(xiàn)時的rScO2值，發(fā)現(xiàn)rScO2低于59%是出現(xiàn)嚴重腦缺血的臨界，有100%的敏感度和47%的特異度。另有研究認為rScO2減少50%并持續(xù)50min以上時會造成腦梗死等不良預后。然而現(xiàn)在對引發(fā)腦卒中的rScO2臨界值并無統(tǒng)一的定義。7.腦卒中術后早期識別的辦法圍術期腦卒中90