顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病不可復(fù)性盤前移位的臨床分析

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病不可復(fù)性盤前移位的臨床分析

下頜關(guān)節(jié)疾?。╰d）是指關(guān)節(jié)硬化性疾病。當(dāng)開(kāi)口和開(kāi)口位時(shí)，關(guān)節(jié)盤位于角之前，維持足部功能運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤屈曲變形，董變形不能正?；瑒?dòng)和旋轉(zhuǎn)，臨床表現(xiàn)為開(kāi)口限制和疼痛。根據(jù)病程可分為急性和慢性,我們分析比較急性和慢性病例的臨床主訴、開(kāi)口度、顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙程度(Fricton指數(shù))、關(guān)節(jié)盤和髁突的影像改變,評(píng)估這一分類對(duì)臨床診斷、治療和預(yù)后的指導(dǎo)意義。數(shù)據(jù)和方法1.mri及關(guān)節(jié)造影情況北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院顳下頜關(guān)節(jié)病口頜面疼痛中心連續(xù)接診的臨床診斷為ADDw/oR的患者,經(jīng)MRI或關(guān)節(jié)造影證實(shí)共100例。急性45例,男性4例,女性41例,平均年齡23.6歲(11～39歲),平均病程24d(3d～3個(gè)月);慢性55例,男性6例,女性49例,平均年齡28.4歲(15～62歲),平均病程12個(gè)月(4個(gè)月～8年)。2.檢查評(píng)分及一般檢查指標(biāo)初診時(shí)均詳細(xì)填寫中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)顳下頜關(guān)節(jié)病學(xué)組推薦的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病門診病歷,包括下頜運(yùn)動(dòng)(MM)16項(xiàng),關(guān)節(jié)雜音(JN)16項(xiàng),每例患者最多只可選4項(xiàng),關(guān)節(jié)觸壓診(JP)6項(xiàng),咀嚼肌觸壓診(MP)28項(xiàng),檢查每一項(xiàng)如為陽(yáng)性則記為1分。下頜運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)雜音和關(guān)節(jié)觸壓診檢查總分除以26為功能障礙指數(shù)(dysfunctionindex,DI),DI=(MM+JN+JP)/26;肌肉觸壓痛指數(shù)(palpationindex,PI),PI=MP/28;Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)(craniomandibularindex,CMI),CMI=(DI+PI)/2。3.結(jié)構(gòu)的改變TMD髁突骨質(zhì)變化可表現(xiàn)為:①皮質(zhì)骨模糊消失;②局限性小凹陷缺損;③較大范圍的骨質(zhì)吸收破壞;④骨質(zhì)硬化;⑤前斜面磨平成角;⑥骨質(zhì)增生;⑦囊樣變。本研究分兩大類評(píng)估,①～③為吸收破壞型,④～⑦為增生硬化型。4.siemnsoptip內(nèi)部大氣動(dòng)物組成結(jié)構(gòu)受檢關(guān)節(jié)上腔注入約1.2ml30%泛影葡胺,SiemensOptiplanimant多軌跡體層或意大利產(chǎn)Newtom計(jì)算機(jī)斷層,開(kāi)閉口矢狀和冠狀斷層攝影。5.先行開(kāi)口位橫斷面形態(tài)觀察1.5T核磁共振機(jī)(Siemens,MagnetomVision),頭表面線圈。先行閉口位橫斷T1加權(quán)掃描(TR300ms,TE15ms)顯示髁突橫斷面形態(tài)。垂直于髁突橫軸進(jìn)行快速回波雙回波斜矢狀位掃描(TR2560ms,TE15ms、105ms),雙側(cè)閉口位和開(kāi)口位掃描成像。結(jié)果1.疼痛為主訴,疼痛為主訴急性ADDw/oR臨床主訴多為開(kāi)口受限43例(95.6%),疼痛為主訴2例4.4%;慢性ADDw/oR則主要以開(kāi)口痛和(或)咀嚼痛為主訴35例(63.6%),18例(32.7%)以開(kāi)口受限為主訴,個(gè)別以開(kāi)口偏斜(2例)為主訴。2.mm急性ADDw/oR開(kāi)口度(26.5±4.2)mm,范圍(20～35)mm;慢性ADDw/oR開(kāi)口度(33.8±5.6)mm,范圍(20～50)mm。如果把開(kāi)口度<37mm設(shè)定為開(kāi)口受限,則慢性ADDw/oR開(kāi)口受限病例占67.3%(37/55)。3.活性的比較圖1可見(jiàn),急慢性ADDw/oR均主要表現(xiàn)為下頜運(yùn)動(dòng)功能障礙,急性ADDw/oR更明顯;慢性ADDw/oR則有更多的咀嚼肌觸壓痛。Fricton指數(shù)比較(圖2),顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)DI,急性ADDw/oR大于慢性ADDw/oR;肌肉觸壓痛指數(shù)PI,慢性ADDw/oR大于急性ADDw/oR,但代表總體功能障礙程度的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)CMI,兩者差異無(wú)顯著性。4.慢性adw/or病例突骨髓x線病理改變及突骨折發(fā)生率比較急性ADDw/oR大多病例無(wú)髁突骨質(zhì)改變(35/45,77.8%),而慢性ADDw/oR大多病例均發(fā)現(xiàn)髁突骨質(zhì)X線病理改變(37/55,67.3%),以吸收破壞為主(31/55,56.4%)。5.關(guān)節(jié)盤附著撕裂急性ADDw/oR主要表現(xiàn)為單純的關(guān)節(jié)盤移位(表2),關(guān)節(jié)盤形態(tài)良好(圖3,4),17.2%伴有關(guān)節(jié)盤附著撕裂;慢性ADDw/oR關(guān)節(jié)盤變形、變性,1/2以上病例伴有關(guān)節(jié)盤附著松弛撕裂(圖5～7)。急性adw/orADDw/oR是一種常見(jiàn)的、嚴(yán)重干擾下頜功能運(yùn)動(dòng)、影響生活質(zhì)量的TMD結(jié)構(gòu)紊亂類疾病。國(guó)內(nèi)外專著中已明確分為急性和慢性兩類,主要根據(jù)病程長(zhǎng)短劃分。突然發(fā)生的開(kāi)口受限已持續(xù)4個(gè)月以上為慢性ADDw/oR。本研究結(jié)果顯示,急慢性ADDw/oR的差異不僅僅表現(xiàn)為病程長(zhǎng)短不同,臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查差異有顯著性。急性ADDw/oR主訴開(kāi)口受限,下頜運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重障礙,但大部分病例髁突骨質(zhì)正常,關(guān)節(jié)盤表現(xiàn)為單純的不可復(fù)性前移位,關(guān)節(jié)盤形態(tài)良好,少有關(guān)節(jié)盤附著撕裂。慢性ADDw/oR主訴多為開(kāi)口痛和(或)咀嚼痛;臨床檢查下頜運(yùn)動(dòng)受限,部分病例伴有咀嚼肌觸壓疼痛;相當(dāng)一部分病例髁突骨質(zhì)吸收破壞,關(guān)節(jié)盤變形、變性,關(guān)節(jié)盤附著松弛、后附著和外側(cè)附著撕裂,甚至關(guān)節(jié)盤穿孔。不可復(fù)性盤前移位主訴癥狀可減輕或自愈,但關(guān)節(jié)盤和髁突的病理改變不會(huì)自愈。開(kāi)口位時(shí)前移位的關(guān)節(jié)盤被“卡”在髁突前斜面與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之間,關(guān)節(jié)盤反復(fù)受髁突運(yùn)動(dòng)的推壓而致雙板區(qū)或關(guān)節(jié)盤外側(cè)和后附著牽拉損傷,嚴(yán)重者導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤穿孔。髁突受到被“卡”關(guān)節(jié)盤的擠壓可發(fā)生骨質(zhì)吸收破壞。這些關(guān)節(jié)盤和髁突的損傷以及損傷引起的滑膜炎癥可使患者的疼痛和功能障礙持久或加重。TMD的治療原則是減輕(消除)疼痛、恢復(fù)功能、提高生活質(zhì)量?？刹捎盟幬铩⒗懑?、墊、手法復(fù)位、關(guān)節(jié)腔灌洗、關(guān)節(jié)鏡或開(kāi)放手術(shù)治療ADDw/oR。雖然均能增大開(kāi)口度、改善臨床癥狀,但很少能恢復(fù)良好的盤-突關(guān)系,外科手術(shù)方法并不能完全消除已存在的關(guān)節(jié)內(nèi)病理狀態(tài)。事實(shí)上,如果已存在髁突前斜面骨質(zhì)破壞,關(guān)節(jié)盤變形、變性,雙板區(qū)和關(guān)節(jié)盤附著損傷,那么就很難恢復(fù)和保持良好的盤-突關(guān)系。但如果我們?cè)诩毙云诰筒扇》e極主動(dòng)的治療措施,解除關(guān)節(jié)盤“卡”住狀態(tài),即復(fù)位關(guān)節(jié)盤,那么不僅能很快的消除癥狀,而且可阻止關(guān)節(jié)盤和髁突進(jìn)一步受損。本研究中4