類比比和相對危險度在mea分析中的應(yīng)用

類比比和相對危險度在mea分析中的應(yīng)用

總結(jié)分析是一種使用血液心理學(xué)的統(tǒng)計方法。直到1976年，英國心理學(xué)學(xué)會將總結(jié)分析定義為對具有相同目的和相互依存的若干研究結(jié)果的綜合評價和定量分析。Meta分析通過一定的效應(yīng)指標(biāo)來進(jìn)行,基于隨機對照試驗中二分類數(shù)據(jù)的Meta分析中目前常采用的指標(biāo)是比值比(oddsratio,OR)和相對危險度(relativerisk,RR)。但部分國內(nèi)外發(fā)表的Meta分析在選擇OR和RR指標(biāo)時仍有較大的隨意性,存在一些過分夸大結(jié)論或不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那闆r。因此,深入探討基于隨機對照試驗中二分類數(shù)據(jù)的Meta分析常用效應(yīng)指標(biāo)的意義及其對統(tǒng)計結(jié)論的可靠性的影響,對正確選擇效應(yīng)指標(biāo)有重要意義。1兩組間事件的比例or或rr隨機對照試驗中結(jié)局為二分類變量時,研究中常用的效應(yīng)指標(biāo)包括OR、RR和危險度差值(riskdifference,RD),以O(shè)R和RR應(yīng)用較多。OR即比值比或優(yōu)勢比,是兩組間某事件的比值之比。是測量疾病與暴露(干預(yù))聯(lián)系強度的一個重要指標(biāo)。在隨機對照試驗中,常表現(xiàn)為發(fā)病比值比等。RR即相對危險度,是兩組的事件率之比。RR是反映暴露與事件關(guān)聯(lián)強度的指標(biāo)。p1為試驗組結(jié)局事件發(fā)生率;p2為對照組結(jié)局事件發(fā)生率。OR或RR=1表示比較組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)研究結(jié)局為不利事件時,OR或RR<1表示暴露可能會降低結(jié)局風(fēng)險;當(dāng)研究結(jié)局為有利事件時,OR或RR>1表示暴露可能會改善結(jié)局。2評估比較結(jié)果圖1簡要描述了在不考慮混雜因素情況下OR與RR的關(guān)系,引起較大差異的因素簡單概括為較高的感興趣結(jié)局事件的發(fā)生率及暴露和事件間較強的相關(guān)度(即較大的OR值)。在上述情況下,與RR指標(biāo)相比,采用OR指標(biāo)會導(dǎo)致結(jié)論被高估,也就是說,當(dāng)RR<1時,OR值<RR值;而當(dāng)RR>1時,OR值>RR值。當(dāng)結(jié)局事件發(fā)生率均非常低時,RR和OR差異較小,趨于相同。3兩種中草藥治療冠心病的典型試驗結(jié)果RR和OR在定性分析單個研究結(jié)論上總是一致的,但對于Meta合并中的定性分析,某些情況下,對于相同數(shù)據(jù)分別采用RR和OR指標(biāo)合并的結(jié)論在是否具有統(tǒng)計學(xué)意義上并不一致。在Meta分析分別采用RR和OR指標(biāo)時各納入研究的比重和研究間的異質(zhì)性因統(tǒng)計學(xué)計算的方法不同而不同或不一致。我們提取Meta分析文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù),并分別采用RR和OR指標(biāo)在RevMan5.0軟件中進(jìn)行分析計算,舉例比較結(jié)果的一致性情況。2012年發(fā)表的一篇對比兩種中成藥治療冠心病的基于隨機對照試驗的Meta分析,應(yīng)用OR作為指標(biāo)時提示總療效差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(圖2A)。如果提取相關(guān)數(shù)據(jù)并采用RR指標(biāo)在相同統(tǒng)計軟件中進(jìn)行合并分析時(圖2B),結(jié)果示兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。納入研究中試驗組和對照組的目標(biāo)事件的平均發(fā)生率較高,分別為89.8%和77.8%,提示與高的事件發(fā)生率相關(guān)的OR指標(biāo)的夸大效應(yīng)在一定的情況下可引起結(jié)局統(tǒng)計學(xué)意義的不一致。1篇中藥聯(lián)合化療治療肺癌的Meta分析中,因OR和RR的選擇出現(xiàn)分歧,圖3為分別采用OR和RR指標(biāo)進(jìn)行白細(xì)胞下降情況的Meta分析森林圖,兩者的分析結(jié)論主要有3點差異:(1)采用不同指標(biāo)時各納入研究的比重不同,對于試驗組和對照組事件發(fā)生率相等的研究數(shù)據(jù)(RR及OR=1),OR所占比重較小而RR值則常具有相當(dāng)?shù)谋戎?(2)相同的數(shù)據(jù)采用不同指標(biāo)時可能出現(xiàn)研究間的異質(zhì)性的不同,因而Meta分析的效應(yīng)模型不同(OR采用固定效應(yīng)模型,而RR采用隨機效應(yīng)模型);(3)因采用的效應(yīng)模型不同,更加重了結(jié)論的差異,包括是否具有統(tǒng)計學(xué)意義和可信區(qū)間寬窄的差異。對于試驗組和對照組事件發(fā)生率為100%的研究數(shù)據(jù),OR值不進(jìn)行合并,而RR值則進(jìn)行分析合并且常具有相當(dāng)?shù)谋戎?在這種情況下OR值夸大結(jié)論的程度更為嚴(yán)重,圖4中研究3在不同的指標(biāo)合并中比重差異較大。4在二分類中的指標(biāo)選擇RR和OR作為基于隨機對照試驗中二分類數(shù)據(jù)的Meta分析常用的效應(yīng)指標(biāo),目前在國內(nèi)外應(yīng)用中仍存在一些問題,在現(xiàn)有的Meta分析報告規(guī)范中,尚未明確RR或OR的選擇標(biāo)準(zhǔn),且無對作者選擇原因的說明及報告的要求,作者在Meta分析中的指標(biāo)選擇仍具有較大的隨意性和難解釋性,這可能導(dǎo)致結(jié)論的偏倚增大。在二分類隨機對照試驗的Meta分析中,效應(yīng)指標(biāo)的不同可能導(dǎo)致結(jié)局定量或定性的差異,進(jìn)行結(jié)局事件發(fā)生率的預(yù)計算和統(tǒng)計指標(biāo)的修正對指標(biāo)的選擇具有重要的意義。RR被認(rèn)為是反映暴露與事件關(guān)聯(lián)強度的最有用指標(biāo),而OR在結(jié)局事件發(fā)生率很低時近似于RR,亦有其應(yīng)用條件。此外,RR和OR指標(biāo)的以下差異亦應(yīng)考慮:(1)RR具有好的可解釋性,而OR常被錯解為RR,這種錯解亦可加重了OR值的夸大效應(yīng);(2)在以事件或非事件分別計算結(jié)果時,OR值的一致性較好,而RR可能差異較大而出現(xiàn)不一致性;(3)對于結(jié)局事件發(fā)生率為0%的納入研究,OR或RR指標(biāo)均不進(jìn)行分析合并,而采用RD指標(biāo)時可合并。5評估是否發(fā)生了惡果(1)當(dāng)結(jié)局事件發(fā)生率極低時(有學(xué)者認(rèn)為是事件發(fā)生率≤10%時),兩者具有良好的一致性,RR或OR指標(biāo)均可以采用。其中對于某些發(fā)生率較低的結(jié)局事件,如并發(fā)癥或不良反應(yīng),常推薦采用OR指標(biāo)進(jìn)行計算。(2)隨著結(jié)局事件發(fā)生率的升高,OR的夸大效應(yīng)愈加明顯,在一定程度時可能伴有結(jié)局性質(zhì)的不一致。對于納入研究中出現(xiàn)試驗組和對照組結(jié)局事件發(fā)生率均為100%時,不應(yīng)選擇OR指標(biāo)。(3)OR值的高低,當(dāng)事件發(fā)生率一定時,隨著OR值的增大,OR與RR的差異變大,從而引起結(jié)論夸大效應(yīng)。(4)納入研究的質(zhì)量情況,根據(jù)納入研究的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)納入的研究質(zhì)量較低而可能導(dǎo)致較大的結(jié)論偏倚時,可嘗試通過效應(yīng)指標(biāo)的選擇盡量減少結(jié)論的高估或假陽性,以避免偏倚的累積,在這種情況下RR指標(biāo)可能較為合適,但仍需更深入的研究。6結(jié)論穩(wěn)定性檢驗Meta分析是循證醫(yī)學(xué)中的重要證據(jù)來源,在使用證據(jù)的過程中應(yīng)評價證據(jù)的可信度,在使用這類證據(jù)時,可以依據(jù)效應(yīng)指標(biāo)的不同而分析結(jié)論的可靠程度,并識別可能的假陽性結(jié)論。主要有以下幾點:(1)與RR指標(biāo)相比,OR指標(biāo)?？浯蠼Y(jié)論的程度,特別是在結(jié)局事件發(fā)生率較高或OR值較大時。(2)在結(jié)局事件發(fā)生率或OR值較高情況下仍采用OR指標(biāo)的Meta分析,出現(xiàn)高估效應(yīng)或假陽性的可能性較大,應(yīng)慎重對待。在采用OR值分析結(jié)論具有統(tǒng)計學(xué)意義而其可信區(qū)間靠近1時,或其他對結(jié)果可信度有懷疑的情況下可采用RR指標(biāo)再分析以檢驗結(jié)論穩(wěn)定性。(3)對于部分納入研究中目標(biāo)結(jié)局事件發(fā)生率為100%時,仍選擇OR指標(biāo)的Meta分析,應(yīng)批判地對待并盡可能采用RR指標(biāo)再分析。7分類變量的指標(biāo)選擇以上RR和OR相關(guān)性是以排除其他混雜偏倚為前提的。但實際應(yīng)用中混雜偏倚不可避免,如潛在的偏倚因素即對照組中結(jié)局事件的發(fā)生率等可能影響效果的評估,混雜因素的影響有待于更深入的探討?；陔S機對照試驗的Meta分析中,二分類變量的指標(biāo)選擇在證據(jù)生產(chǎn)和利用均具有重要意義,但相關(guān)的選擇標(biāo)準(zhǔn)及報告規(guī)范亟待完善,進(jìn)行結(jié)局事件發(fā)生率的預(yù)計算和統(tǒng)計指標(biāo)的修正可能有助于指標(biāo)選擇。RR和OR具有一定相似性,在一定情況下均可采