心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇教案及講稿

臨床學(xué)院教案及講稿課程名稱急救護(hù)理學(xué)年級(jí)授課專業(yè)教師職稱授課方式大課學(xué)時(shí)1題目章節(jié)第五章心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇教材名稱急救護(hù)理學(xué)作者周秀華史繼學(xué)出版社人民衛(wèi)生出版社版次3月第1版教學(xué)目的要求掌握進(jìn)一步生命支持慣用的藥品以及用藥途徑及辦法。掌握電復(fù)律的辦法。掌握腦復(fù)蘇的護(hù)理重點(diǎn)。掌握復(fù)蘇后的監(jiān)測(cè)。理解腦復(fù)蘇的最新發(fā)展。教學(xué)難點(diǎn)腦復(fù)蘇的護(hù)理重點(diǎn)。教學(xué)重點(diǎn)進(jìn)一步生命支持慣用的藥品以及用藥途徑及辦法電復(fù)律的辦法。腦復(fù)蘇的護(hù)理重點(diǎn)。復(fù)蘇后的監(jiān)測(cè)。外語規(guī)定理解核心詞的英文體現(xiàn)教學(xué)辦法手段多媒體、結(jié)合板書參考資料急診內(nèi)科學(xué)張文武主編人民衛(wèi)生出版社內(nèi)科學(xué)葉任高主編人民衛(wèi)生出版社4、災(zāi)難醫(yī)學(xué)張鴻祺等主編北京醫(yī)科大學(xué)、協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社1993年教研室意見教學(xué)組長(zhǎng)：教研室主任：年月日第十章心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇輔助手段時(shí)間分派第五章心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇CardiacArrestandCardio-pulmonary-CerebralResuscitation二、進(jìn)一步生命支持ALS教學(xué)目的：1、掌握電復(fù)律的注意事項(xiàng)。2、掌握進(jìn)一步生命支持慣用的藥品以及用藥途徑及辦法。3、掌握腦復(fù)蘇的護(hù)理重點(diǎn)。4、掌握復(fù)蘇后的監(jiān)測(cè)。5、理解腦復(fù)蘇的最新發(fā)展。上節(jié)課已經(jīng)講到了基礎(chǔ)生命支持期中的ABC三個(gè)環(huán)節(jié)，接下來我們將書上的次序調(diào)換一下，先來講D除顫（defibrillation）上節(jié)課我們已經(jīng)學(xué)到到心搏驟停病人的心電圖類型中最常見的類型是什么呀？對(duì)了，是室顫。而除顫正好是對(duì)于室顫、無脈室速有效無脈室速就是不能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，但是心電圖顯示是室速的這種類型。因此，對(duì)于VF的患者應(yīng)快速除顫。室顫早期普通為粗顫,除顫易于成功，每延遲1min，除顫成功的機(jī)會(huì)下降7%～10%盡早配合CPR行電擊除顫可增加心臟自主循環(huán)恢復(fù)率（ROSC）和出院存活率。電擊除顫的時(shí)機(jī)——盡早除顫原則大家印像中的除顫是怎么回事呢？是不是像電視里演的那樣除顫的時(shí)候會(huì)發(fā)出很大的聲音，病人會(huì)彈起來很高？這是我們?cè)跊]學(xué)習(xí)除顫之前的印像，實(shí)際除顫沒有那么夸張，那么它是怎么樣操作的呢？接下來我們學(xué)習(xí)除顫的操作過程1．電除顫操作過程患者平臥，行心電監(jiān)護(hù),檢查除顫器，在電極板上均勻涂抹導(dǎo)電膠或鋪墊浸有生理鹽水的紗布，兩電極分別置于胸骨右緣第2肋間和左腋前線第5肋間（心底一心尖位）；打開除顫器電源，確認(rèn)心電示波為室顫，選擇除顫能量，充電；確認(rèn)無人接觸患者且周邊無導(dǎo)電體存在，按緊電極板，在人工呼氣末按下放電按鈕除顫；立刻繼續(xù)胸外按壓，如心電圖顯示仍為室顫，立刻準(zhǔn)備下一次除顫。除顫波涉及:單相和雙相波形能量選擇：?jiǎn)蜗嗖?60J，雙相波200J根據(jù)指南中指出：低能量雙相波更有效，使用150J有阻抗賠償雙相波除顫可有效終止院前發(fā)生的室顫。但是電除顫儀體積較大，重量也較重?cái)y帶不方便，如果運(yùn)用于院外突發(fā)事件中就不太方便了，并且專業(yè)性強(qiáng)，不利于普及，應(yīng)當(dāng)怎么辦呢？在院外急救時(shí)使用自動(dòng)體外除顫（AED）顯得尤為重要。它的優(yōu)點(diǎn)在于能夠及時(shí)有效的針對(duì)VF進(jìn)行除顫，攜帶方便，價(jià)格僅相稱于一臺(tái)筆記本電腦的價(jià)格，又能夠改善院前心臟摔死患者近期和遠(yuǎn)期的預(yù)后，受到極力推薦。據(jù)國(guó)外調(diào)查表明，VF的患者僅實(shí)施CPR存活率40%~60%如果及時(shí)實(shí)施AED存活率為90%那么AED又是如何操作呢？接下來我們看一下AED的操作：體外自動(dòng)除顫儀操作過程(AED)實(shí)施的是一鍵式自動(dòng)操作。１：打開電源２：將電極墊緊貼于患者裸露的胸部３：自動(dòng)分析心律（５－１５秒）提示注意：全部人不得接觸病人．等待提示，與否需要除顫．４：除顫若提示除顫，再次高聲提示全部人不得接觸病人確認(rèn)全部人離開立刻按動(dòng)除顫鍵，除顫一次５：結(jié)束除顫后立刻進(jìn)行ＣＰＲ，以胸外心臟按壓開始６：兩分鐘的ＣＰＲ結(jié)束后，ＡＥＤ會(huì)提示操作者重復(fù)３和４兩個(gè)環(huán)節(jié)．ＡＥＤ操作注意事項(xiàng)１：分析心律和除顫時(shí)確認(rèn)全部人均離開病人．２：當(dāng)除顫儀提示不需要除顫時(shí)，立刻開始下一循環(huán)的ＣＰＲ，切不可重復(fù)檢查患者脈搏．３：轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)動(dòng)過程中，不可分析心律．為什么呢？由于這樣可能由于干擾造成除顫儀分析錯(cuò)誤．心律分析時(shí)，患者要處在完全靜止．４：如果患者胸部有水，快速檫干后再貼電極墊．如果有起博器等醫(yī)療設(shè)備，電極墊旁開15厘米那么現(xiàn)在問大家兩個(gè)問題：第一、除顫是不是能夠無限制的進(jìn)行呢？答案固然與否認(rèn)的，國(guó)際CPR與ECC指南指出：ＢＬＳ中的除顫強(qiáng)調(diào)只除顫1次，立刻行CPR，由于除顫浪費(fèi)時(shí)間，造成胸外有效按壓中斷。第二、。既然除顫效果這樣好，那是不是全部CA的患者都合用呢？若心電圖示心室靜止或電機(jī)械分離，原則上不能除顫，反而可能加重心肌受損。另外，三次除顫仍無效或心電圖示粗顫轉(zhuǎn)為細(xì)顫波，則應(yīng)會(huì)予腎上腺素、利多卡因或胺碘酮，胸外按壓5個(gè)循環(huán)后再除顫。因此現(xiàn)場(chǎng)CPR發(fā)生CA的患者是首選CPR還是除顫呢？應(yīng)當(dāng)具體狀況具體分析：有除顫心律體現(xiàn)者首選除顫。由于不適宜的CPR可能會(huì)遲延時(shí)間，造成除顫?rùn)C(jī)會(huì)喪失，減少CPR成功率。對(duì)于沒有除顫心律體現(xiàn)者，在除顫前推薦CPR1.5－3分鐘。對(duì)于院外體現(xiàn)為室顫或無脈室速者,在急救人員達(dá)成之前，做CPR可能有益。持續(xù)5個(gè)循環(huán)周期后來我們應(yīng)當(dāng)評(píng)價(jià)心肺復(fù)蘇有效指標(biāo)心肺復(fù)蘇有效指標(biāo)自主心跳恢復(fù)可聽到心音，觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，心電圖示竇性心律，房性或交界性心律，即使為心房撲動(dòng)或顫動(dòng)亦是自主心跳恢復(fù)的體現(xiàn)。瞳孔變化散大的瞳孔回縮變小，對(duì)光反映恢復(fù)。缺氧改善面色由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，自主呼吸恢復(fù)。腦功效開始好轉(zhuǎn)意識(shí)好轉(zhuǎn),神志由昏迷漸清，可見眼球活動(dòng)甚至手腳活動(dòng)。肌張力增加急救不可能沒有終止，終止急救指征復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)入下一階段治療。復(fù)蘇失敗，有以下選擇:心臟死亡經(jīng)正規(guī)30分鐘BLS和ALS-CPR急救，心臟毫無電活動(dòng)，可考慮停止CPR。好了,我在這里將心肺復(fù)蘇的有效指征和終止急救的指征給大家講了,諸多時(shí)候我們急救的病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外,沒有太多的醫(yī)療支持.而作為醫(yī)務(wù)工作人員大多數(shù)時(shí)候我們能夠得到較多的醫(yī)療支持,這里我們就來講講ALS.ALS是指在BLS基礎(chǔ)上應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)及藥品等進(jìn)行復(fù)蘇。ACLS應(yīng)盡早開始，在含有條件時(shí)，可與BLS同時(shí)進(jìn)行。1．輔助氣道的建立能夠更有效的開放氣道，保持氣道的暢通，以及供氧，是BLS中非常重要的急救方法能夠通過氣管內(nèi)插管：可經(jīng)口咽管和經(jīng)鼻咽管插管來進(jìn)行輔助通氣大家看到這兩張圖就是經(jīng)口插管和經(jīng)鼻插管，在氣管插管尚未建立之前我們能夠用上節(jié)課我們講到的什么辦法來維持患者的呼吸循環(huán)？對(duì)了，采用球囊面罩通氣的辦法。醫(yī)生達(dá)成后我們就能夠采用機(jī)械通氣也就是接下來的2．人工呼吸及輔助通氣裝置活瓣式球囊袋在前面已經(jīng)講過，這里給大家看一下有創(chuàng)和無創(chuàng)呼吸機(jī)這兩種機(jī)械輔助通氣裝置。對(duì)于后期的呼吸支持是非常重要的。具體的大家能夠在機(jī)械通氣一章中學(xué)習(xí)。呼吸機(jī)如圖大家看到的就是有創(chuàng)和無創(chuàng)呼吸機(jī)，這些知識(shí)大家能夠在機(jī)械通氣時(shí)具體學(xué)習(xí)。3．供氧糾正缺氧是復(fù)蘇的核心和重要環(huán)節(jié)之一，只要有氧氣就應(yīng)盡快予以。抱負(fù)的供氧是使肺泡氧濃度達(dá)80mmHg以上。在復(fù)蘇過程中及心肺功效尚不能穩(wěn)定時(shí)，吸人O2濃度可達(dá)100%。4．輔助循環(huán)開胸直接心臟按壓（OCCPR）適應(yīng)證：胸外按壓禁忌（如胸壁穿透?jìng)?、心包填塞、心臟破裂、腹腔內(nèi)出血或腹部穿透?jìng)⒉∏閻夯撸┗蛘?guī)胸外按壓10一15分鐘（最多20分鐘）無效者；，胸體外除顫失敗者。需要到有資質(zhì)的醫(yī)院并經(jīng)家眷簽字同意。以前曾經(jīng)接診過一種患者由于買假煙和人發(fā)生沖突，最后發(fā)展為黑社會(huì)斗毆其中一人被人有匕首傷到心臟，造成心臟破裂無法進(jìn)行胸外心臟按壓，最后就采用開胸心臟按壓的方式5．藥品治療給藥途徑以靜脈途徑為主，應(yīng)選用近心端大靜脈穿刺。若已完畢氣管插管，而尚未建立靜脈通道，可采用氣管內(nèi)給藥，如腎上腺素、利多卡因、阿托品，但需要?jiǎng)┝勘褥o脈大2倍，用5ml生理鹽水或蒸餾水稀釋，快速噴到氣管內(nèi)，有助于加速吸取。心內(nèi)給藥并發(fā)癥多，已經(jīng)基本廢除。(1)腎上腺素，首選藥品增強(qiáng)心肌收縮力擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加心肌氧供增強(qiáng)血管緊張度使細(xì)顫變?yōu)榇诸?，增加電擊除顫的成功率劑量初次劑?mg，逐步增加劑量，重復(fù)應(yīng)用間隔時(shí)間為3~5min總量可達(dá)30-50mg大劑量會(huì)增加冠脈灌注壓和提高自主循環(huán)，但加劇復(fù)蘇后心肌和神經(jīng)功效不全大劑量沒有必定證據(jù)有害開始大劑量并不提高長(zhǎng)久存活率和神經(jīng)成果開始1mg失敗之后，大劑量(5mg即0.1mg/kg)可考慮大劑量腎上腺素不推薦不制止注意事項(xiàng)腎上腺素不能加入含有堿性藥品或液體的瓶子內(nèi)注入，當(dāng)兒茶酚胺與堿性溶液混在一起時(shí)可產(chǎn)生有關(guān)的擬交感神經(jīng)化合物或兒茶酚胺自氧化堿性藥（如：碳酸氫鈉）在靜脈一起用可引發(fā)兒茶酚胺自氧化腎上腺素：1mg靜脈推注、每3分鐘1次仍是首選。(2)阿托品在復(fù)蘇中重要用于心臟停搏和無脈性心電活動(dòng)。阿托品可使室上起搏點(diǎn)異常興奮，心率加速，使心肌耗氧量增加，梗塞范疇擴(kuò)大，甚至可發(fā)生室速或室顫。故自主心跳一旦恢復(fù)且心率較快時(shí)一定要慎用。阿托品：對(duì)恢復(fù)自主循環(huán)方面沒有顯示出有益。在將要停搏的心臟緩慢心率時(shí)，每隔3-5分鐘靜注1mg可能有效。其它藥品(3)胺碘酮用于鈉、鉀和鈣離子通道，可用于室上性和室性快速型心律失常的治療。對(duì)心跳驟?；颊?，如持續(xù)性室顫或室速，在除顫和應(yīng)用腎上腺素?zé)o效后，建議使用胺碘酮。使用方法：胺碘酮5mg/kg稀釋后靜注，用藥后再次除顫，2次除顫后仍無效，再給胺碘酮2.5mg／kg，繼續(xù)原則的高級(jí)心肺復(fù)蘇。利多卡因可明顯減少室顫發(fā)生率，但不能減少心肺腦復(fù)蘇患者總死亡率。使用方法：先予以首劑負(fù)荷量50～100mg，稀釋后靜脈推注，繼以1～4mg/min持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。(4)碳酸氫鈉現(xiàn)在認(rèn)為碳酸氫鈉變化氧離曲線、克制氧的釋放，減少兒茶酚胺類藥品的活性，不利于心肺復(fù)蘇。僅在原有代謝性酸中毒、高鉀或三環(huán)類、巴比妥類藥品過量者以及心跳長(zhǎng)時(shí)間停止后剛復(fù)蘇的病人給碳酸氫鈉可能有益，(5)多巴胺含有心肌的正性作用及外周血管作用，合用于復(fù)蘇過程中的心動(dòng)過緩，常與其它藥品（涉及多巴酚丁胺）合用于治療復(fù)蘇后的低血壓，糾正和維持體循環(huán)灌注和氧的輸送。推薦劑量為5～20μg/（kg·min），劑量超出10μg/（kg·min）可造成體循環(huán)和內(nèi)臟血管收縮，引發(fā)內(nèi)臟灌注局限性。。三、延續(xù)生命支持是指進(jìn)一步復(fù)蘇后的強(qiáng)化護(hù)理，也就是腦復(fù)蘇階段。事實(shí)上大概有40%的患者的腦功效得不到恢復(fù)。舉列：糖尿病酮癥酸中毒患者17歲的代萍，由于家眷發(fā)現(xiàn)不及時(shí)造成昏迷，發(fā)生CA經(jīng)急救后復(fù)蘇，但是智力受影響。涉及三環(huán)節(jié)：①預(yù)計(jì)可治性、判斷死因②保持和恢復(fù)人的智能活動(dòng)③強(qiáng)化監(jiān)護(hù)（一）腦完全性缺血缺氧的病理生理（自學(xué)）（二）腦復(fù)蘇重點(diǎn)是腦保護(hù)、腦復(fù)蘇及其它復(fù)蘇后并發(fā)癥的防治。腦復(fù)蘇的方法：1、維持有效循環(huán)是核心，維持平均動(dòng)脈血壓正?；蛏愿哂谡＃?35mmHg以上），在整個(gè)昏迷期間維持于90mmHg。對(duì)于高血壓患者切勿降壓過快過低。2、維持腦灌注，減輕腦水腫3、維持有效通氣4、體溫管理：頭部降溫：新進(jìn)展中指出頭部重點(diǎn)降溫的三原則：“及早降溫、足夠降溫和降溫終究”，務(wù)必在6小時(shí)以內(nèi)，使降溫達(dá)預(yù)期程度，于第一晝夜的前6小時(shí)內(nèi)應(yīng)達(dá)30℃下列實(shí)踐中證明，若病人的聽覺恢復(fù)（體現(xiàn)能轉(zhuǎn)頭尋聲）和四肢有協(xié)調(diào)動(dòng)作，即提示大腦皮層功效的初步恢復(fù)，即可停止降溫，任其自然復(fù)溫，此即所謂底。5、其它特異性腦復(fù)蘇方法控制抽搐及癲癇發(fā)作疏通微循環(huán)由基和鐵離子去除劑腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥高壓氧治療6、急救過程中的醫(yī)護(hù)配合(1)醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)當(dāng)接受急救技術(shù)的培訓(xùn)(2)在急救現(xiàn)場(chǎng)由最有權(quán)威的醫(yī)生負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)和指揮(3)負(fù)責(zé)指揮的醫(yī)生負(fù)責(zé)下醫(yī)囑(4)執(zhí)行口頭醫(yī)囑(5)操作上不分醫(yī)生護(hù)士，但普通應(yīng)當(dāng)有操作最純熟的人員進(jìn)行操作(6)快速建立靜脈同路和氣道(7)靜脈給藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)選用大的近心靜脈(8)給藥辦法應(yīng)當(dāng)是快速推入，而不是緩慢滴入(9)準(zhǔn)備全部可能使用的急救器材復(fù)蘇期間可允許家眷在場(chǎng)，并與他們保持交流和溝通，有主動(dòng)的心理學(xué)意義。第三節(jié)復(fù)蘇后的監(jiān)測(cè)與護(hù)理病人復(fù)蘇成功后,需要持續(xù)的監(jiān)測(cè)和護(hù)理,患者再次心臟驟停的危險(xiǎn)很大.一、維持酸堿平衡由于呼吸停止后,由于缺氧,組織細(xì)胞轉(zhuǎn)為無氧代謝,形成細(xì)胞內(nèi)代謝性酸中毒.而血?dú)夥治鍪桥袛嗨釅A平衡的有力的檢查辦法.呼吸性酸中毒重要通過呼吸支持,建立有效的人工呼吸來糾正.代謝性堿中毒糾正的辦法重要涉及呼吸支持和堿性藥品的應(yīng)用.例如,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù),加速二氧化碳的排除.使用堿性藥品,而最慣用的我們也講過了是什么,對(duì)了,碳酸氫鈉.二、循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)1.心電監(jiān)護(hù)這個(gè)較好理解,親密觀察心電的變化,及時(shí)作出解決.2.生命體征的監(jiān)測(cè)這和其它危急重癥同樣,同窗們講講看,需要如何監(jiān)測(cè)?3.末梢循環(huán)的監(jiān)測(cè).這可根據(jù)皮膚.口唇的顏色,四肢溫度,濕度,指甲的顏色來觀察,好了,你們來告訴我,該如何觀察?三、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)這部分,大家先看書理解一下,有個(gè)映象,在后來的章節(jié)中,其它老師會(huì)有更詳盡的解說,這里由于時(shí)間就不在重復(fù)了.四、腦缺氧的監(jiān)護(hù)這部分,要注意監(jiān)護(hù)病人的意識(shí)和瞳孔,對(duì)的合理的安排脫水劑的使用.另外,我剛講了,大腦的及早降溫保護(hù),正是其監(jiān)測(cè)的重要內(nèi)容.五、腎功效的監(jiān)護(hù)六、防治并發(fā)癥好了,這部分的內(nèi)容大家都懂得怎么做了嗎?對(duì)了,對(duì)于諸多危重病人,在監(jiān)測(cè)方面有部分相似的地方,大家回去看書,再結(jié)合其它的疾病護(hù)理總結(jié).小結(jié)：及時(shí)而對(duì)的的對(duì)心肺驟停的病人實(shí)施CPR是CPCR的核心，而CPCR的三期：BLS、ALS、PLS缺一不可。各期涉及了不同的環(huán)節(jié)，與否真正成功的原則是腦的復(fù)蘇。因心跳驟?；颊叨鄶?shù)發(fā)生在醫(yī)院外，為縮短救治反映時(shí)間，應(yīng)在公眾中努力普及CPR知識(shí)。對(duì)心跳驟停者應(yīng)立刻電擊除顫，CPR有效應(yīng)立刻轉(zhuǎn)入進(jìn)一步生命支持和延續(xù)生命支持期。在整