危重癥患者進(jìn)行CRRT治療的護(hù)理研究進(jìn)展

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通過對持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)發(fā)展背景，在我國的發(fā)展歷程、特點(diǎn)、造應(yīng)證和禁忌癥等方面的理解，對CRRT護(hù)理方法，開發(fā)難觀夠及防止的研究，認(rèn)識到CRRT在危重癥領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，CRRT作為重難患者不可換少的生命是持體系，已成為其重要的支持療法。因此，危重癥癥患者CRT的護(hù)理，不僅規(guī)定護(hù)理人員專業(yè)知識扎實(shí)，還規(guī)定其含有一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及純熟的技術(shù)，配合臨床醫(yī)師采用積根有效的CRRT護(hù)理方法，涉及靜脈通路管理，生命體征監(jiān)測，感染控制以及心理、飲食、皮膚護(hù)理等方面，實(shí)時規(guī)察并防止解決CRRT并發(fā)癥，使危重癥患者得到滿意的治療效果，對CRRT更為安全有效施應(yīng)用于重癥患者的治療含有重要意義。0引言持續(xù)腎臟替代治療是指患者每天進(jìn)行持續(xù)24h或近24h的血液凈化療法，是全部通過替代受損的腎臟，達(dá)成持續(xù)、緩慢地去除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。是現(xiàn)在臨床血液凈化技術(shù)的重要構(gòu)成部分[1]。CRRT最初應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)科室，為提高重癥急性腎衰竭療效而應(yīng)用于臨床治療當(dāng)中，隨著醫(yī)療技術(shù)的逐步發(fā)展，自20世紀(jì)90年代開始，我國的CRRT專業(yè)有了長足的進(jìn)步，技術(shù)日益成熟，從而廣泛的應(yīng)用于各科室的緊急治療中，形成全國性、各科室、各學(xué)科齊頭并進(jìn)的局面[2]。CRRT作為腎臟替代治療辦法，含有穩(wěn)定血流力學(xué)特性。能夠穩(wěn)定、持續(xù)、高效的進(jìn)行水鹽代謝，維持人體電解質(zhì)平衡與酸堿平衡，通過該治療方式能夠有效去除體內(nèi)毒性因子及炎性因子，從而達(dá)成改善血液流動，為危重患者救治提供了貴重的體內(nèi)環(huán)境[3]?，F(xiàn)在，CRRT在危重癥領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，且CRRT作為重癥患者不可缺少的生命支持體系，已成為其重要的支持療法?，F(xiàn)將重癥患者CRRT護(hù)理研究進(jìn)展報告以下。1CRRT的發(fā)展背景1.1CRRT時代的啟動自20世紀(jì)60年代起，CRRT理念已經(jīng)產(chǎn)生，但因經(jīng)濟(jì)及資源設(shè)備限制未能實(shí)現(xiàn)，重癥患者在接受治療時，往往因無法耐受常規(guī)血液透析而選擇采用腹膜透析治療。1977年，德國Kramer開創(chuàng)了持續(xù)性動脈靜脈血液濾過(CAVH)技術(shù)將持續(xù)性血液濾過引入了血液透析領(lǐng)域，這一創(chuàng)舉為CRRT打下深厚基礎(chǔ)，由于CAVH初次讓人們擺脫了傳統(tǒng)的間歇性血液透析(IHD)的觀念，從“間歇性”過分到“持續(xù)性”，開創(chuàng)了CRRT的新時代[4]。1.2CAVH發(fā)展到CVVH自1979年開始，持續(xù)性靜脈血液濾過(CVVH)技術(shù)已經(jīng)開始應(yīng)用于心臟手術(shù)后急性腎衰竭的患者，80年代后隨著技術(shù)成熟廣泛運(yùn)用。將血管通路方式由動脈-靜脈發(fā)展為靜脈-靜脈方式，實(shí)現(xiàn)安全、有效的治療方式，減少治療過程中血管通路有關(guān)并發(fā)癥。治療早期CVVH的液體超濾量常為36~48L，液體交換劑量的進(jìn)一步增加，產(chǎn)生了含有壓力檢測模塊、漏血報警模塊、容量控制模塊的CRRT設(shè)備。1.3CRRT擴(kuò)大到危重癥領(lǐng)域1990年成功研制出整合性CRRT設(shè)備Prisma，此后逐步研發(fā)出許多專業(yè)CRRT設(shè)備。該類型的CRRT設(shè)備采用聯(lián)機(jī)秤平衡控制系統(tǒng)及泵驅(qū)動達(dá)成控制液體進(jìn)出及容量平衡的作用，并且含有多個安全監(jiān)控報警裝置，大大提高了CRRT的安全性。自1995年起，國際CRRT學(xué)術(shù)會議必定了CRRT治療在腎臟病及危重癥領(lǐng)域中起到的突出作用，為CRRT技術(shù)上的進(jìn)一步完善奠定了良好基礎(chǔ)。1.4CRRT邁向MOST新時代隨著技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，年后CRRT臨床應(yīng)用范疇不再局限于腎臟替代，多臟器功效治療(MOST)開始得到應(yīng)用[5]。近10年來，CRRT臨床治療在劑量、時機(jī)和抗凝等方面起到廣泛效果?，F(xiàn)在，已將體外膜肺(ECMO)和(ECO2R)成功與CRRT相連，治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)方面獲得不錯成效。2CRRT在我國的發(fā)展歷程2.1CRRT在我國的來源我國有關(guān)CRR的應(yīng)用于90年代后期開始，由原南京總醫(yī)院季大璽專家多次進(jìn)行CRRT在重癥急性腎衰竭中的應(yīng)用報道，指出CRRT在急性呼吸窘迫綜合征和重癥胰腺炎等非腎臟病指征中的應(yīng)用，在與黎磊石院士一起初次提出持續(xù)性血液凈化(CBP)這一理念[6]。CBP理念認(rèn)為CRRT不僅能夠起到替代腎臟的作用，其應(yīng)用機(jī)制遠(yuǎn)超現(xiàn)在人們所熟悉的超濾、脫水、去除、補(bǔ)充置換液等范疇。CRRT還能夠做到：①穩(wěn)定體內(nèi)環(huán)境，阻斷危象產(chǎn)生；確保臟器功效作用，為主動治療疾病爭取時間，大大提高患者救治成功率；②能夠有效去除體內(nèi)臟器及病變組織介質(zhì)，改善免疫細(xì)胞紊亂狀態(tài)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)。季大璽與黎磊石院士提出“CBP重建免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)”假說[7-8]。2.2腎臟科

CRRT技術(shù)的普及年5月，發(fā)生的汶川地震是我國CRRT事業(yè)的重大轉(zhuǎn)折點(diǎn)，在災(zāi)情發(fā)生地眾多傷亡人員出現(xiàn)了擠壓綜合征、急性腎衰竭，災(zāi)地醫(yī)生通過采用CRRT治療持續(xù)24h為患者穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，去除體內(nèi)致病毒素，為災(zāi)區(qū)受創(chuàng)傷人員的救治爭取了貴重的急救時間。這次地震的發(fā)生極大的增進(jìn)了四川大學(xué)華西醫(yī)院為代表的救治醫(yī)療團(tuán)體的CRRT事業(yè)發(fā)展，經(jīng)此事件實(shí)現(xiàn)了CRRT置換液的專利轉(zhuǎn)化。此后數(shù)年時間，華西醫(yī)院每年為全國各地腎臟科室培養(yǎng)CRRT專業(yè)人員數(shù)百名，極大的推動了國內(nèi)CRRT事業(yè)的發(fā)展。2.3CRRT拓展到重癥醫(yī)學(xué)科隨著國內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平的不停發(fā)展，人民生活水平日益提高，國內(nèi)各三級醫(yī)院針對地方群眾生命健康安全紛紛需求成立重癥監(jiān)護(hù)病房，由此展開大量CRRT工作及有關(guān)研究。專業(yè)人員由腎臟科CRRT人員與重癥醫(yī)學(xué)科CRRT人員構(gòu)成，兩者技術(shù)與臨床相結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)且各有所長，構(gòu)成了我國CRRT事業(yè)的主力軍。該支“主力軍”的形成，打破了傳統(tǒng)的學(xué)科局限，倡導(dǎo)互相協(xié)作，關(guān)注臨床治療當(dāng)中患者疾病動態(tài)變化，不局限于核心治療節(jié)點(diǎn)，而是力求早防止早治療[9]。

3CRRT的特點(diǎn)3.1血流動力學(xué)穩(wěn)定CRRT與IHD相比較，優(yōu)勢在于持續(xù)性治療，能夠持續(xù)、緩慢、有效的去除病變組織的水和溶質(zhì)，在運(yùn)作過程中容量波動小，凈超濾率低，對于肌肉組織滲入壓變化小，不會限制輸液過程，隨時調(diào)節(jié)液體平衡。在治療過程中對血流動力學(xué)影響小，低血壓發(fā)生概率低，不會造成腎缺血[10]。3.2去除循環(huán)中的炎性介質(zhì)患病后患者體內(nèi)血液中存在大量中分子炎性介質(zhì)，炎性介質(zhì)的存在造成患者部分臟器功效受損，去除體內(nèi)炎性介質(zhì)有助于患者機(jī)體的恢復(fù)。CRRT通過對流及吸附作用去除炎性介質(zhì)，有效改善患者免疫功效。3.3溶質(zhì)去除率高CRRT

在去除炎性介質(zhì)的基礎(chǔ)上，能夠去除更多溶質(zhì)，去除血液毒素，進(jìn)而去除心肌克制因子達(dá)成改善心肌功效的作用，有效減少有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的同時能夠去除更多機(jī)體代謝產(chǎn)物，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，增進(jìn)機(jī)體預(yù)后恢復(fù)[11]。3.4調(diào)節(jié)酸堿平衡CRRT治療是能夠充足確?；颊唧w內(nèi)酸堿平衡、離子穩(wěn)定狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)外滲入壓保持穩(wěn)定，達(dá)成維持細(xì)胞膜活動的基本規(guī)定。3.5營養(yǎng)支持充足危重癥患者因疾病長久處在營養(yǎng)和物質(zhì)代謝的負(fù)平衡，因此在CRRT治療過程中加強(qiáng)營養(yǎng)支持是必要手段。CRRT能夠滿足患者液體攝入需求，輸液限制少有助于患者營養(yǎng)支持，確?；颊呙咳諣I養(yǎng)補(bǔ)充，維持正氮平衡，有助于疾病的恢復(fù)[12]。

4CRRT的適應(yīng)癥及禁忌癥4.1CRRT的適應(yīng)癥4.1.1腎臟疾病重癥急性腎損傷(AKI)：存在血流力學(xué)不穩(wěn)定以及需要持續(xù)去除體內(nèi)過多水和毒性物質(zhì)，重癥患者疾病與AKI合并會造成電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、心衰力竭、肺部水腫、外科術(shù)后感染等[13]。慢性腎衰竭(CRF)：存在血流動力不穩(wěn)定、尿毒癥、心力衰竭、急性肺水腫等。4.1.2非腎臟疾病非腎臟疾病包含多器官功效障礙綜合征(MODS)、敗血癥休克、ARDS、擠壓綜合征、慢性心力衰竭、肝腦疾病、藥品或食品中毒、液體殘留中毒、腫瘤溶解綜合征、過高熱等[14]。4.2CRRT的禁忌癥CRRT現(xiàn)在并無絕對禁忌癥，但應(yīng)在下述狀況中謹(jǐn)慎使用：無法建立適宜血管通路、患者出現(xiàn)凝血功效障礙；范疇性活動出血，特別是顱內(nèi)出血狀況。5重癥患者CRRT血管通路的建立規(guī)定抱負(fù)的CRRT血管通路的建立需滿足下列幾個規(guī)定：①血流量需達(dá)成200mL/min以上；②操作簡便，置管難度小，便于床旁快速建立，對患者日常生活造成的影響??；③可長時間保存，長久暢通率高，可重復(fù)、安全使用；④不容易發(fā)生血栓、破裂、感染等并發(fā)癥，對患者心血管系統(tǒng)造成的影響小，不加重患者的心臟負(fù)荷；⑤患者皮下動靜脈內(nèi)瘺有足夠的穿刺部位。6CRRT的護(hù)理方法6.1CRRT血管通路的維護(hù)CRRT急救成功的前提是靜脈通路暢通，采用深靜脈雙腔導(dǎo)管留置術(shù)能夠快速插管、做到血流量充足，該技術(shù)安全性高，因此作為CRRT治療的首選[15]。維護(hù)血管通路暢通，需確保下列幾點(diǎn)：①保持血液管路固定暢通，確保導(dǎo)管的位置良好，以確保足夠的血流量；②提前與患者家眷溝通留置管的重要性，避免人為狀況發(fā)生，并對深靜脈插管進(jìn)行三道固定以避免其脫出；③護(hù)理血透導(dǎo)管口時要嚴(yán)格消毒，嚴(yán)密觀察周邊有無滲血、紅腫等，保持局部敷料干凈；④上機(jī)前先抽出上次的肝素封管液，擬定無血栓后再上機(jī)；⑤在CRRT治療過程中，將管路動靜脈接頭和導(dǎo)管用治療巾包好并固定。如患者煩躁不安伴或情緒不穩(wěn)定等，應(yīng)適宜約束或遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜，以確保導(dǎo)管暢通。6.2親密監(jiān)測生命體征護(hù)理過程中會為患者輸入大量置換液，造成患者體溫下降，除加熱置換液體外，應(yīng)保持室溫處在18~28℃，注意患者保暖驅(qū)寒。進(jìn)行CRRT時注意患者血壓及中心靜脈壓的變化，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。啟動心電監(jiān)護(hù)，檢測患者CRRT過程血壓、心率的變化。微弱血流動力變化可能會造成患者病情加重，影響到患者恢復(fù)狀態(tài)。CRRT啟用的初始引血、途中脫水超濾及結(jié)束時的回血，均會引發(fā)血流動力學(xué)的輕微變化，應(yīng)當(dāng)細(xì)心注意[16]。6.3防止感染6.3.1置換液平衡置換液每天置換量為32~80mL，因此在CRRT過程中平衡置換液水平至關(guān)重要。醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格按照治療方案進(jìn)行配備，若存在置換液配備不當(dāng)?shù)臓顩r，則會造成滲入壓出現(xiàn)變化，被污染后則會引發(fā)毒血癥[17]。6.3.2無菌操作嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行，避免感染的發(fā)生；為患者透析前需嚴(yán)格消毒穿刺部位，使用無菌貼膜覆蓋導(dǎo)管周邊，每日更換敷料1次。6.4心理護(hù)理護(hù)理過程中需要保持室內(nèi)安靜舒適的狀態(tài)；在治療過程中需要加強(qiáng)患者心理輔導(dǎo)，為患者及其家眷耐心解說CRRT治療的目的、過程、優(yōu)點(diǎn)及意義，消除患者不良情緒，提高患者治療依從性[18]。蘇醒患者需要做好心理護(hù)理，囑咐患者在治療過程中盡量減少肢體活動；神志不清患者及煩躁不安患者則需要進(jìn)行適宜約束確?；颊吖苈凡粫撀?，根據(jù)患者病情適宜選擇鎮(zhèn)靜劑。6.5飲食護(hù)理CCRT治療會使得患者丟失部分?jǐn)?shù)量的氨基酸與維生素，能夠單獨(dú)進(jìn)食患者激勵患者進(jìn)食富含氨基酸的高生物價蛋白，如蛋、奶、瘦肉、魚肉等；無法獨(dú)立進(jìn)食患者則需要從靜脈進(jìn)行輸液補(bǔ)充。6.6皮膚護(hù)理患者因重癥長久臥床且病情危重，出現(xiàn)浮腫和循環(huán)障礙，造成患者皮膚抵抗力差，彈性差，易受損傷。進(jìn)行CRRT時患者活動受限，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)護(hù)人員及家眷協(xié)助患者每隔2~3h翻身，保持被褥。衣物干燥整潔，翻身時注意血管通路暢通，受壓部位懸空減壓，若患者狀況較差則可為患者使用防褥瘡氣墊床[19]。

7CRRT并發(fā)癥的觀察及防止CRRT的并發(fā)癥涉及中心靜脈置管有關(guān)并發(fā)癥(出血、血栓形成、感染等)、體外回路并發(fā)癥(管路濾器凝血、空氣栓塞、低體溫、生物相容性與過敏反映)、抗凝有關(guān)并發(fā)癥(出血、血小板減少、枸櫞酸中毒)、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(心律失常、低血壓)以及代謝有關(guān)并發(fā)癥(酸堿紊亂、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良)。其中最為常見的是出血、凝血及感染等。

7.1出血腎功效不全會存在出血或是潛在出血，在CRRT治療過程中使用抗凝劑會造成出血風(fēng)險明顯增加或加重出血狀況。因此在治療過程中應(yīng)著重觀察患者創(chuàng)口、大便、牙齦等部位的出血狀況，做好對應(yīng)統(tǒng)計?；颊叽嬖诔鲅獱顩r應(yīng)由醫(yī)師觀察后及時調(diào)節(jié)抗凝劑的使用，從而避免因出血造成更為嚴(yán)重的并發(fā)癥[20-21]。7.2凝血在CRRT治療過程中患者肝素用量少甚至無肝素使用，長時間行CRRT極易發(fā)生體外凝血現(xiàn)象，因此在治療過程中時刻觀察患者有無體外凝血現(xiàn)象極為重要，若患者存在凝血顯現(xiàn)應(yīng)立刻停止CRRT治療。針對這一狀況，在CRRT治療前應(yīng)當(dāng)使用肝素鹽水浸泡儀器管路30min，隨即用生理鹽水沖洗干凈后方可進(jìn)行CRRT，在治療過程中需保持血量充足、通路順暢，發(fā)現(xiàn)問題及時停止并更換濾器及管路；置換液量少要及時更換，保持血泵不間斷工作[22-23]。7.3感染患者因重癥疾病，抵抗力低下，加之多個侵入性檢查及儀器的使用，使得細(xì)菌極易侵入，從而引發(fā)患者部分機(jī)體感染。在治療過程中，應(yīng)當(dāng)精心布置治療環(huán)境，使用紫外線定時消毒殺菌，確?；颊咚幁h(huán)境身心舒適，且備足應(yīng)急藥品以備不時之需[24]。醫(yī)護(hù)人員操作時應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行，減少致熱反映的發(fā)生，避免醫(yī)源性感染。7.4其