醫(yī)院醫(yī)院感染管理風險評估實施方案

市市中醫(yī)院醫(yī)院感染管理風險評定實施方案目錄目錄…………………1確認所處環(huán)境………………………2一、總則……………2二、概念……………2三、環(huán)節(jié)與辦法……………………3)風險管理過程包含下列要素……………3風險評定的三個環(huán)節(jié)……………………4風險識別…………4風險分析…………4風險評價…………6風險應對…………………6監(jiān)督與檢查………………6溝通與統(tǒng)計………………8》總結與改善………………8—各重點科室（確認所處環(huán)境）：按照等級醫(yī)院評審感染管理核心條款規(guī)定，對醫(yī)院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素實施管理和監(jiān)測，并貫徹；對有較高感染風險的醫(yī)院感染進行風險評定并采用感染控制方法。我院制訂針對以上重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素開展監(jiān)測體系，針對手術室、住院部各病區(qū)定時開展風險評定，制訂針對風險的感染控制方法，提高我院應對有關風險的能力。一、總則按照《GB/T24353-風險管理原則與實施指南》、《GB/T27921-風險管理風險評定技術》、《GB/T33694-風險管理術語》等原則。根據(jù)《醫(yī)院感染管理方法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)》、《醫(yī)院隔離技術規(guī)》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染防止與控制技術指南（試行）》、《外科手術部位感染防止與控制技術指南（試行）》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)》，參考WHO《醫(yī)院感染防止與控制實用指南》（第二版）等有關原則作為評定風險的準則，制訂全院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素醫(yī)院感染風險評定實施計劃并具體方法。二、概念風險（Risk）：不擬定性對目的的影響。普通用事件發(fā)生的概率和其后果的組合來表達風險。-風險管理：在風險方面，指導和控制組織的協(xié)調(diào)活動。風險管理計劃：風險管理框架中，具體闡明用于管理風險的辦法、管理要素及資源方案。（管理要素普通涉及程序、操作辦法、職責分派、活動的次序和時間安排。）醫(yī)院風險：能夠引發(fā)或產(chǎn)生對患者、患者家眷、醫(yī)院員工以及全部來訪者嚴重危害性影響的人為或自然事件。風險評定（RISKASSESSMENT）：是指評定風險大小以及擬定風險與否可允許的全過程，涉及風險識別、風險分析、風險評價。風險評定是將不擬定的威脅或損失進行量化的工作。風險評預計化需要計算兩部分，潛在損失的大小和損失發(fā)生的概率。風險=損失的大小×損失發(fā)生的概率。三、環(huán)節(jié)與辦法風險管理過程包含下列要素：（1）確認環(huán)境信息；⑵風險評定（涉及風險識別、風險分析與風險評價）；⑶風險應對；⑷監(jiān)督和檢查；⑸溝通和統(tǒng)計。在風險管理過程中，風險評定并非一項獨立的活動，必須與風險管理過程的其它構成部分有效街接，進行風險評定時特別應當清晰下列事項：組織所處環(huán)境和組織目的；組織可允許風險的圍及類型，以及如何應對不可接受的風險；風險評定的辦法和技術，及其對風險管理過程的增進作用；實施風險評定的義務、責任及權利；可用于風險評定的資源；如何進行風險評定的報告及檢查；風險評定活動融入組織日常運行中。.*$風險評定的三個環(huán)節(jié)風險識別：發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風險要素，應用檢查表法與頭腦風暴法2種風險評定的工具，建立《重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的清單》。（注：每年年初進行一次風險識別。）醫(yī)院重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評定清單目的評定、存在風險危險因素重點環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑、易動人群）患者、醫(yī)務人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥品、探視者、陪護者、感染源不明@呼吸道、消化道、接觸傳輸、血液體液、醫(yī)療器械（侵入性操作）等重點人群（年紀、疾病、治療）高齡>75歲、新生兒、昏迷、長久臥床、手術、免疫功效低下、糖尿病、透析、免疫克制劑、激素、化療、放療、癌癥、血液病、營養(yǎng)不良、抗菌藥品大量應用等病人。#高危因素中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放療、化療、免疫克制劑?！ㄖ鞒滩缓侠怼Ｓ心退幘ㄖ不蚋腥?。我院的重點部門:手術室、重癥醫(yī)學科(ICU)、新生兒病室、血透室、導管室(DSA)、產(chǎn)房、胃鏡室、供應室等。風險分析：理解風險性質(zhì)，擬定風險等級的過程。選擇風險評定工具——失效模式與影響分析（FMEA）。FMEA的實施是一種重復評定，改善和更新的過程。它涉及三大環(huán)節(jié)：故障排列、故障評定、采用方法。針對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素清單，對于發(fā)生的風險事件，采用風險因素原則的評定。（1）風險評定辦法：遵照FMEA技術（失效模式與影響分析）。（2）失效模式與影響分析（FMEA）由三個因素構成：風險的嚴重性（S）、風險發(fā)生的可能性（P）、風險的可測性（D）。（3）風險的嚴重性（S）：重要針對如果發(fā)生潛在的嚴重性，嚴重程度分為3個等級：高、中、低，對應的風險系數(shù)為3，2，1。#（4）風險的可能性（P）：測定風險發(fā)生的可能性，分為3個等級：高、中、低，對應的風險系數(shù)為3，2，1。（5）風險的可測性（D）：如果發(fā)生風險，醫(yī)院如何做好準備，分為3個等級：低、中、高，對應的風險系數(shù)為3，2，1。（6）風險級別評判原則：風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）計算公式，即RPN=SPD=嚴重性（S）×可能性（P）×可測性（D）成果：系數(shù)越大、風險水平越高。干預方法：通過以上案例，從中得出、醫(yī)院感染風險優(yōu)先系數(shù)（RPN），根據(jù)RPN值的圍鑒定為：風險水平為高、中、低。由此優(yōu)先解決高風險水平的醫(yī)院感染的風險因素。（注：每年年初進行一次風險分析。）xx醫(yī)院醫(yī)院感染控制風險評定評定日期:評定小構組員：】風險因素風險發(fā)生的可能性（P）風險發(fā)生的影響和嚴重性（S）如果發(fā)生風險，醫(yī)院應對現(xiàn)狀（D）風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）>風險水平高3中2低1\高3中2低1低3/中2高1\…》.@?注：風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）=可能性（P）×嚴重性（S）×準備程度（D）；RPN>18風險評定為高，9<RPN≤18風險評定為中，RPN≤9風險評定為低；，按照風險優(yōu)先系數(shù)排名，提出防止風險方法并提出整治意見及明確負責人，選擇有效的防控風險方案。填表闡明：在對應級別下填寫對應的數(shù)字級別。風險評價：（行動決策），對比風險分析成果和風險準則，以擬定風險和/或其大小與否能夠接受或容忍的過程。慣用工具：風險指數(shù)、FMEA。風險指數(shù)（提供一種有效的劃分風險等級的工具）。風險事件RPN值的擬定使全部潛在隱患均可通過它得到量化，從而使醫(yī)院風險預警度分級的原則化成為現(xiàn)實，使復雜的醫(yī)療風險的分級和解決變得程序化，易感知。另外，根據(jù)多個RPN值進行的風險分級，能夠指導工作人員在全程管理中重點抓住與醫(yī)療服務特殊性有關的核心流程、核心事件，來擬定風險重點的改善目的．使得問題解決及時、資源運用合理、效果明顯。風險應對(控制/采用減少風險的方法)：（解決風險的過程）指在完畢風險評定之后，選擇并執(zhí)行一種或多個變化風險的方法，涉及變化風險事件發(fā)生的可能性或后果。風險應對是一種遞進的循環(huán)過程，實施風險應對方法后，應根據(jù)風險準則，重新評定新的風險水平與否能夠承受，從而擬定與否需要進一步應對方法。（注：下季度15號之前對本季度的高風險管項目管理計劃及采用的方法進行總結與改善，并制訂下季度的高風險項目管理計劃表和對應的方法。在15號之前上交院感科。）醫(yī)院感染高風險項目管理計劃表`高危因素采用方法科室負責人~監(jiān)督和檢查：作為風險管理過程的構成部分，應定時對風險與控制進行監(jiān)督和檢查。以確認：有關風險的假定、風險環(huán)境仍存在（評定清單容不變）；涉及正在實現(xiàn)預期成果；風險評定的成果符合實際經(jīng)驗；風險評定技術被對的使用；風險應對是有效的；擬定監(jiān)督和檢查工作的責任。(注：每年院感科對高風險管項目管理計劃及采用的方法進行評價，為制訂下年的隔離計劃表提供根據(jù)與建議。)#醫(yī)院感染高危因素風險管理方法貫徹狀況督察表日期整治方法執(zhí)行狀況及效果評價科室自查人員督查者;[評價時間：…溝通與統(tǒng)計風險評定負責人將高風險項目改善方法按下表統(tǒng)計下來醫(yī)院感染高風險項目改善方法進程統(tǒng)計表科室：統(tǒng)計人：時間科室事件