術(shù)中出現(xiàn)了皮下氣腫該如何處置

術(shù)中出現(xiàn)了皮下氣腫該如何解決？01病案觀察統(tǒng)計(jì)患者老年女性，82歲，在手術(shù)室于全麻下行經(jīng)膽總管取石術(shù)，手術(shù)過程中生命體征平穩(wěn)，血壓穩(wěn)定在110/60mmHg左右，手術(shù)進(jìn)行90分鐘后患者血壓突升至160/95mmHg，心率較前加緊。巡回護(hù)士在查看患者血壓袖帶時(shí)發(fā)現(xiàn)患者前胸部及頸部存在皮下氣腫，與麻醉師溝通后考慮為氣腹壓力設(shè)立水平較高（14mmHg），抽血?dú)夥治鰴z查PaCO2:43mmHg（正常值35-45mmHg），麻醉師與手術(shù)醫(yī)師溝通后考慮暫不需停止氣腹，在不影響手術(shù)進(jìn)程前提下將氣腹壓力值下調(diào)為10mmHg，并持續(xù)觀察患者生命體征及皮下氣腫面積有無繼續(xù)增大。20分鐘后手術(shù)結(jié)束，觀察患者的皮下氣腫面積較前稍有增大，手術(shù)醫(yī)師由上而下擠壓穿刺部位周邊，并使用吸引器將腹腔內(nèi)氣體吸引出。待患者意識轉(zhuǎn)清，麻醉師拔除患者經(jīng)口氣管插管，觀察患者可進(jìn)行自主呼吸，生命體征平穩(wěn)。巡回護(hù)士及麻醉師將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至恢復(fù)室行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并與病房做好交接，告知繼續(xù)觀察；向患者家眷解釋此狀況并告知無較重影響，不需特殊解決，患者家眷表達(dá)理解。02病案總結(jié)分析腹腔鏡外科手術(shù)相對傳統(tǒng)手術(shù)含有創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，腹腔鏡的運(yùn)行需要以氣體作為透視介質(zhì)，在手術(shù)時(shí)需保持一定的空腔，通過氣腹機(jī)建立氣腹是達(dá)成這一目的獲得充足顯露和手術(shù)操作空間的辦法。臨床慣用的全自動氣腹機(jī)可顯示氣體注入腹腔的速度，容積，實(shí)時(shí)壓力，在壓力過高時(shí)報(bào)警，在氣腹壓力低于預(yù)設(shè)壓力時(shí)自動充氣以維持壓力。注入的氣體為CO2，為惰性氣體，不能燃燒。皮下氣腫是腹腔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，重要因素有體重和皮下脂肪厚度，氣腹流量和壓力，手術(shù)時(shí)間，穿刺器重復(fù)穿刺等。1、體重和皮下脂肪厚度：若皮下脂肪組織匱乏，脂肪組織對CO2氣體的阻擋作用弱，氣體更容易沿皮下快速擴(kuò)散從而形成皮下氣腫。2、氣腹流量和壓力：高氣腹壓使得腹壁與腹內(nèi)臟器分離充足，術(shù)野寬敞，手術(shù)方便，但同時(shí)高氣腹壓使CO2在短時(shí)間內(nèi)快速彌散，皮下吸取較快，皮下氣腫發(fā)生率增加。3、手術(shù)時(shí)間：長時(shí)間的手術(shù)過程中，持續(xù)的CO2氣腹?fàn)顟B(tài)是造成皮下氣腫發(fā)生的重要因素。4、穿刺器重復(fù)穿刺：在手術(shù)過程中，會出現(xiàn)穿刺器脫出等需重新穿刺的狀況；穿刺器重復(fù)穿刺時(shí)可能會出現(xiàn)多個腹膜穿刺孔，套管潛行分離腹膜下，腹膜基層，皮下組織，從而引發(fā)人工腔隙，CO2從腹膜穿刺孔逸出引發(fā)皮下氣腫。一旦出現(xiàn)皮下氣腫，皮下組織大量CO2氣體吸取，會造成CO2物理溶解增多，產(chǎn)生高碳酸血癥。加之灌注CO2氣體后腹腔壓力升高，膈肌上移造成患者潮氣量減少，造成CO2潴留更多；高碳酸血癥可使血漿中兒茶酚胺含量上升，引發(fā)交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)心率加緊，血壓升高這類癥狀。此案例中患者為老年女性，術(shù)前手術(shù)醫(yī)師并未對患者客觀狀況做充足評定，選擇運(yùn)行的常規(guī)氣腹壓力相對較高（對此患者來說）。在手術(shù)過程中因患者皮下脂肪組織匱乏，皮膚松弛，脂肪組織對CO2氣體的阻擋作用弱，在較長手術(shù)時(shí)間和多個造成高氣腹壓出現(xiàn)的狀況下，CO2氣體沿皮下擴(kuò)散從而形成皮下氣腫；巡回護(hù)士在觀察到患者生命體征出現(xiàn)較大波動后及時(shí)與麻醉師溝通并檢查發(fā)現(xiàn)皮下氣腫后，及時(shí)與麻醉師及手術(shù)醫(yī)師溝通下調(diào)氣腹壓水平，并保持對特殊癥狀的觀察。至手術(shù)結(jié)束，患者所出現(xiàn)的皮下氣腫狀況并未影響患者正常呼吸，且不需皮下穿刺排氣等操作，在后續(xù)的觀察中生命體征穩(wěn)定，未出現(xiàn)更加嚴(yán)重的癥狀。03經(jīng)驗(yàn)分享1.手術(shù)室護(hù)士應(yīng)在手術(shù)前對患者進(jìn)行評定，根據(jù)其客觀狀況和預(yù)估手術(shù)全程時(shí)間提示醫(yī)師調(diào)節(jié)預(yù)設(shè)氣腹壓。在手術(shù)過程中，一旦出現(xiàn)穿刺器重復(fù)穿刺等特殊狀況，要提示麻醉師及手術(shù)醫(yī)師皮下氣腫出現(xiàn)的可能性，并加強(qiáng)對對應(yīng)癥狀如心率加緊，血壓升高等狀況的觀察，方便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決。2.術(shù)中患者一旦出現(xiàn)皮下氣腫，根據(jù)狀況嚴(yán)重程度做不同解決：若病情危重，生命體征不穩(wěn)定，高碳酸血癥致呼吸道阻力升高，立刻停止氣腹CO2注入，撤離腹腔鏡內(nèi)的管道及器械。用手從頭，面，頸胸部朝手術(shù)切口和穿刺點(diǎn)方向擠壓排氣，協(xié)助術(shù)者用粗針頭在皮下氣腫明顯處多點(diǎn)穿刺排氣，避免CO2繼續(xù)吸取和皮下氣腫面積擴(kuò)大，巡回護(hù)士配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行急救，器械護(hù)士做好轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的準(zhǔn)備。若為輕度皮下氣腫，不需特殊解決，需親密觀察，手術(shù)結(jié)束后由上而下擠壓穿刺部位，吸引出殘留氣體，與病房護(hù)士做好交接，行床邊持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。3.器械護(hù)士在手術(shù)過程中，可隨時(shí)觀察到氣腹實(shí)時(shí)壓力（氣腹機(jī)顯示），在出現(xiàn)氣腹壓較高的時(shí)候，可經(jīng)手術(shù)醫(yī)師同意通過穿刺器進(jìn)行適宜排氣，或提示醫(yī)師使用腔內(nèi)吸引器進(jìn)行吸引，來減少腹內(nèi)壓以避免出現(xiàn)并發(fā)癥。查文獻(xiàn)得知，因手術(shù)部位和穿刺孔位置不同，皮下氣腫形成部位也有所區(qū)別：腹腔鏡下甲狀腺切除術(shù)以前胸，頸部，顏面，上肢部位為主；膽總管取石術(shù)以頸胸部為主，