消化內(nèi)科胃潰瘍并出血路徑

胃潰瘍并出血臨床途徑原則住院流程一、合用對(duì)象：第一診療為胃潰瘍并出血（ICD：K25）二、診療根據(jù)：根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，出版日期4月第6版）病史：上腹痛、嘔血和/或黑便，女性涉及月經(jīng)史、婚育史；體格檢查：血壓、脈搏、貧血貌、腹部體征；胃鏡檢查：胃見圓形或橢圓形，邊沿光滑，底部白苔或血痂或有活動(dòng)性出血；HP（＋）/（－）；三、選擇治療方案的根據(jù)：根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，出版日期4月第6版）1、體格檢查：血壓脈搏、貧血貌、腹部體征；2、胃鏡檢查：胃見圓形或橢圓形，邊沿光滑，底覆白苔或血痂或有活動(dòng)性出血；HP（＋）/（－）；3、征得患者及家眷的同意選擇適合病人的治療方案；4、藥品治療辦法：（1）輸血、補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量，抗休克治療；（2）制酸護(hù)胃止血治療，其中制酸藥可使用“質(zhì)子泵克制劑”或“H2受體拮抗劑”等靜脈注射或點(diǎn)滴；（3）若消化道大出血普通藥品治療無(wú)效可使用“生長(zhǎng)抑素”靜脈推注止血治療；（4）HP（+）予以PPI加2種口服“抗生素”治療；5、內(nèi)鏡治療：藥品治療不能控制者再次急診胃鏡，根據(jù)出血狀況選擇噴藥品、注射法、用血管夾等治療；6、出血若經(jīng)藥品保守治療、內(nèi)鏡治療無(wú)效，請(qǐng)胃腸外科會(huì)診考慮外科治療。四、臨床途徑原則住院日為8天五、進(jìn)入途徑原則：1、第一診療必須符合胃潰瘍并出血2、當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療時(shí)，但在住院時(shí)間不需特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。六、入院后所必須的檢查項(xiàng)目：1、血細(xì)胞分析+凝血功效、尿液分析+尿沉渣分析、大便常規(guī)+OB、血型鑒定、急診生化五項(xiàng)、免疫3項(xiàng)、腫瘤指標(biāo)；2、胸部正側(cè)位片、心電圖、消化系B超、胃鏡。七、出院原則：無(wú)嘔血、排黑便癥狀，或復(fù)查大便常規(guī)+OB(-)，貧血改善；無(wú)其它并發(fā)癥。八、有無(wú)變異及因素分析：1、嚴(yán)重消化道出血，可能造成延長(zhǎng)治療時(shí)間及增加醫(yī)療費(fèi)用；2、合并其它系統(tǒng)疾病，需要進(jìn)同時(shí)治療，可能造成延長(zhǎng)治療時(shí)間及增加醫(yī)療費(fèi)用；3、節(jié)假日（由于患者住院后趕上節(jié)假日，從而也使住院時(shí)間和費(fèi)用增加）。

胃潰瘍并出血住院臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為胃潰瘍并出血（ICD：K25）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日6-8天日期住院第1-2天診療工作□病人入院后，詢問(wèn)病史、體格檢查抽血，開具常規(guī)化驗(yàn)、檢查單□治療：補(bǔ)液輸血抗休克，制酸護(hù)胃止血等方法□上級(jí)醫(yī)師查房，判斷病情，制訂治療方案□2天內(nèi)確認(rèn)化驗(yàn)檢查成果□完畢住院病歷和初次病程統(tǒng)計(jì)□向患者及家眷交代病情，告知初步診療及治療計(jì)劃口訂立“胃鏡檢查等知情同意書”□預(yù)約胃鏡檢查醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□普通一級(jí)護(hù)理□監(jiān)測(cè)血壓、脈搏□禁食或冷流質(zhì)□制酸、止血、護(hù)胃、補(bǔ)液對(duì)癥解決等方法臨時(shí)醫(yī)囑：□血細(xì)胞分析+凝血功效、尿液分析+尿沉渣分析、大便常規(guī)+OB□急診生化五項(xiàng)、肝功效、腎功效、FBS、免疫3項(xiàng)、腫瘤指標(biāo)等、血型鑒定□配血，必要時(shí)輸血□胸部正側(cè)位片、心電圖□消化系B超□胃鏡護(hù)理與健康教育入院第一天1、入院接待:□護(hù)士自我介紹，致以問(wèn)候□核對(duì)姓名、診療，及手腕標(biāo)記帶□確認(rèn)入院手續(xù)與否完備□安排床位，填寫一覽表、床頭卡□介紹主管醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)長(zhǎng)2、建立患者健康檔案:□詢問(wèn)病情，采集簡(jiǎn)樸病史□測(cè)量生命體征、體重，合并消化道大出血或病人血壓低于90mmHg及病人面色蒼白者，立刻建立靜脈通道，輸入平衡液或按醫(yī)囑，備齊急救物品，需要輸血的病人，嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)制度等□完畢初次護(hù)理統(tǒng)計(jì)3、訂立知情同意書：□廉潔行醫(yī)合同書□耗材使用意向書4、健康教育：□介紹環(huán)境設(shè)施□介紹常規(guī)診療程序□住院有關(guān)制度告知：生活、衛(wèi)生、外出□提示禪城區(qū)社保病人入院3天內(nèi)辦理登記手續(xù)□疾病有關(guān)知識(shí)：簡(jiǎn)樸介紹胃潰瘍并出血疾病特點(diǎn)、慣用治療辦法及效果等5、親密觀察評(píng)定病情：□年紀(jì)不不大于65歲，有跌倒病史或合并幾個(gè)疾病的患者要使用用跌倒護(hù)理單，不不大于或等于25分的，對(duì)患者和陪人做好防跌倒教育，掛防跌倒標(biāo)記，并班班交接□觀察病人腹痛的性質(zhì)、部位和持續(xù)時(shí)間，有無(wú)便血及顏色性質(zhì)和量和血色素多少6、告知主管醫(yī)師或留守醫(yī)師執(zhí)行護(hù)士簽名：入院第二天：1、貫徹入院常規(guī)檢查：□尿液留置、送檢：給病人留標(biāo)本盒時(shí)，強(qiáng)化教育病人，一定是清潔外陰后留取的尿液標(biāo)本，防污染的標(biāo)本，影響病情的判斷□大便留置、送檢□新增檢查送檢預(yù)約與完善□胸部X光檢查□心電圖□腹部B超2、健康教育與心理輔導(dǎo)：□具體評(píng)定病人心理狀況及對(duì)疾病認(rèn)知□有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人，胃鏡檢查前晚留陪人，防意外□貫徹胃鏡檢查前評(píng)定，與支持中心做好溝通，保障病人安全□及時(shí)詢問(wèn)胃鏡檢查返回病人狀況，指導(dǎo)病人如無(wú)腹痛、腹脹可在1小時(shí)后進(jìn)食冷流質(zhì)或遵醫(yī)囑□病人出現(xiàn)咽痛或咽喉部異物感時(shí)，指導(dǎo)病人不要用力咳嗽，以免損傷咽喉部黏膜；若病人出現(xiàn)腹痛、腹脹，可進(jìn)行按摩，增進(jìn)排氣，癥狀改善遵醫(yī)囑進(jìn)食3、醫(yī)護(hù)溝通：□常規(guī)檢查未執(zhí)行或延遲的因素及建議□患者異常行為及心理活動(dòng)□患者特殊社會(huì)關(guān)系及特殊需求執(zhí)行護(hù)士簽名：病情變異記錄無(wú)□有，具體因素：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-6天診療工作□科主任（或副主任醫(yī)師以上每七天查房一次），評(píng)定療效，指導(dǎo)下一步治療，住院醫(yī)師每天查房□完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)及日常病情統(tǒng)計(jì)□如胃鏡成果回報(bào)后向家眷交代病情及經(jīng)濟(jì)上的耗費(fèi)□交接班前醫(yī)師查看病人狀況并統(tǒng)計(jì)交班醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□普通Ⅰ級(jí)護(hù)理□監(jiān)測(cè)血壓脈搏口流質(zhì)或半流質(zhì)飲食、制酸、止血、護(hù)胃、抗HP治療、補(bǔ)液等臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查血常規(guī)口復(fù)查大便常規(guī)+OB護(hù)理與健康教育護(hù)理：□觀察病人腹痛的性質(zhì)、部位和持續(xù)時(shí)間，有無(wú)便血及顏色性質(zhì)和量，血色素?cái)?shù)量及貧血貌有無(wú)改善□完一生命體征的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人有無(wú)再出血征象健康教育:□病人腹痛緩和，大便無(wú)再出血，飲食改半流，教育病人進(jìn)食粥、粉或面類食物，7-8成飽腹感，避免食酸辣過(guò)咸食物，避免飲濃茶濃咖啡□用藥教育:胃鏡成果:幽門螺桿菌陽(yáng)性者，病情穩(wěn)定者，口服胃三聯(lián)殺菌藥品，護(hù)士需告知病人，枸櫞酸鉍鉀片(白色片)，需在早.晚餐前半小時(shí)空腹服用，替硝唑(綠色片)和克拉霉素(黃色片)，要早晚餐后服用.服藥后舌苔和大便成灰綠色，停藥后會(huì)自行消失□具體評(píng)定病人心理狀況及疾病認(rèn)知，教育病人胃腸道是人體的情緒器官之一，調(diào)理好情緒對(duì)治療非常重要□提供治療信息，告知病人此病按療程規(guī)范治療的重要性□告知病人飲食調(diào)理及良好的生活方式在整個(gè)疾病恢復(fù)過(guò)程中的重要性病情變異記錄無(wú)□有，具體因素：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第7天診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房：進(jìn)行病情、并發(fā)癥的評(píng)定□完畢日常病程統(tǒng)計(jì)和上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□內(nèi)科二級(jí)護(hù)理□普食口制酸、護(hù)胃、抗HP等藥品治療臨時(shí)醫(yī)囑：□擬明天出院護(hù)理與健康教育1、執(zhí)行醫(yī)囑，完善有關(guān)檢查和抽血2、觀察病人腹痛的性質(zhì)、部位和持續(xù)時(shí)間，有無(wú)便血及顏色性質(zhì)和量，血色素升高狀況，大便潛血轉(zhuǎn)陰狀況3、健康教育強(qiáng)調(diào)調(diào)理好情緒對(duì)治療非常重要，發(fā)動(dòng)家人一起參加進(jìn)食普食，避免辛辣及生冷硬食物告知家眷飲食調(diào)理及良好的生活方式在整個(gè)疾病恢復(fù)過(guò)程中的重要性，使家眷配合病情變異記錄無(wú)□有，具體因素：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第8天診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)定療效，擬定病人能夠出院□完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、出院小結(jié)、門診病歷的填寫，開具出院證明和帶藥□向患者交代出院后注意事項(xiàng)及復(fù)查時(shí)間□告知出院醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□今天出院護(hù)理與健康教育出院準(zhǔn)備與指導(dǎo)：□評(píng)定病人所擁有的支持系統(tǒng)如親友參加照顧的能力和程度□評(píng)定患者自我護(hù)理能力，必要時(shí)家眷一起參加□咨詢病人及家眷對(duì)護(hù)理工作的意見和建議□書寫出院統(tǒng)計(jì)，完畢病歷質(zhì)控□出院指導(dǎo)□確保