耳鼻喉科急癥

耳鼻喉科急癥第一節(jié)鼻出血鼻出血（epistaxis）的患者來(lái)診后，應(yīng)迅速根據(jù)患者的一般癥狀和當(dāng)時(shí)鼻出血

情況來(lái)判斷鼻出血速度、出血量以及出血側(cè)別。對(duì)于出血量較少的患者，可先行用1%?2%麻黃堿收縮鼻腔，尋找出血點(diǎn)，若

不易發(fā)現(xiàn)出血位置，先予止血，后再進(jìn)一步檢查。對(duì)于出血較劇患者，不應(yīng)先從容不迫進(jìn)行檢查，而是迅速判斷是否存在失血性

休克，并進(jìn)行填塞止血。對(duì)于出血較劇患者，應(yīng)同時(shí)立即檢查生命體征（包括SpO2）,最好都進(jìn)搶救

室監(jiān)護(hù)，并予吸氧、建靜脈通路。所有鼻出血患者都應(yīng)測(cè)血壓，查凝血常規(guī)、急診生化、血常規(guī)。如疑診鼻咽癌放療后大出血，前、后鼻孔填塞效果欠佳者，應(yīng)考慮進(jìn)行氣管切

開(kāi)，放置帶氣囊的氣管套管，一旦出血加劇，可防止血液進(jìn)入下呼吸道引起窒息。

患者來(lái)診情況男性，62歲，主因“鼻出血3小時(shí)，乏力、面色蒼白1小時(shí)”來(lái)急診，既往有鼻咽癌放療史3年。分診臺(tái)測(cè)量生命體征：BP50/30mmHg,P65次/分,SpO279%,T37.5°Co【問(wèn)題1】是否需要進(jìn)搶救室？建議中等量鼻出血患者，不管程度如何，都先進(jìn)搶救室，進(jìn)行心電、血壓、血氧

監(jiān)護(hù)，建靜脈通路，吸氧?！締?wèn)題2】在急診應(yīng)先進(jìn)行哪些基本檢查？全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；血電解質(zhì)、肝腎功能；凝血功能（PT/APTT）+D-二聚體；脈氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)猓涸u(píng)估氧合和通氣情況；測(cè)血壓?！締?wèn)題3】考慮患者最可能的診斷是什么？鼻咽癌放療后鼻出血?！締?wèn)題4】需立即進(jìn)行什么處理？需立即以坐位或半坐位，予鎮(zhèn)定、冷敷，監(jiān)測(cè)生命體征。開(kāi)放靜脈通道，予補(bǔ)液、

止血藥。局部進(jìn)行鼻腔填塞，可先行予前鼻孔填塞，觀察出血，若填塞欠佳，可

繼續(xù)進(jìn)行后鼻孔填塞。失血嚴(yán)重的話，予輸血。

知識(shí)點(diǎn)中樞及外周性急性眩暈的鑒別中樞性外周性不平衡感嚴(yán)柬中度沖經(jīng)系統(tǒng)癥狀羥常出現(xiàn)很少出現(xiàn)眼震任何方向.可有垂宜;水平或旋轉(zhuǎn)：刷凝視方向改變；不隨寇視方向改變：固視抑制失敗抑制后眼震減弱聽(tīng)力損失很少經(jīng)常變溫試羚單側(cè)祓弱優(yōu)勢(shì)偏向自右神經(jīng)功能素亂，惡心、嘔吐等訶有.也可能沒(méi)有嚴(yán)頁(yè)前庭代償慢快【問(wèn)題7】如何進(jìn)一步明確鑒別這些外周性眩暈？良性陣發(fā)性位置性眩暈主要依賴于患者的癥狀，一般為頭位改變誘發(fā)，天旋

地轉(zhuǎn)感持續(xù)數(shù)秒鐘，無(wú)伴有耳鳴、耳悶塞感、聽(tīng)力下降等耳部癥狀。另外，變位

試驗(yàn)有助于診斷。梅尼埃病主要依賴于患者的癥狀進(jìn)行診斷，反復(fù)發(fā)作性眩暈至少發(fā)作2次,

眩暈持續(xù)時(shí)間一般在20分鐘以上，伴有耳悶塞感、耳四、波動(dòng)性聽(tīng)力下降。最

常用視頻眼震電圖（VNG）、甘油試驗(yàn)、耳蝸電圖來(lái)輔助診斷。前庭神經(jīng)元炎患者一般有上呼吸道感染，眩暈癥狀可突然發(fā)生，天旋地轉(zhuǎn)感

可持續(xù)數(shù)小時(shí)乃至數(shù)天或數(shù)月。VNG可輔助診斷?！締?wèn)題8】在院前的環(huán)境下，眩暈患者需做哪些處理？給氧，建立靜脈通路，給予消眩止暈等對(duì)癥處理。如因惡心嘔吐無(wú)法進(jìn)食或懷疑有脫水患者，加強(qiáng)補(bǔ)液?！締?wèn)題9】在急診還會(huì)遇到哪些常見(jiàn)的眩暈？頸性眩暈頸性眩暈指由于頸部病變引起椎動(dòng)脈供血不足所致的眩暈，常有以

下特征：頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛；頭暈或眩暈多出現(xiàn)在頸部活動(dòng)后；部分患者

頸扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性；頸部影像學(xué)檢查異常，如頸框反屈、椎體不穩(wěn)、椎間盤(pán)突出；

頸部外傷史;排除了其他原因。通常與頸椎病有關(guān)，但不一定完全由頸椎病所致。中樞性眩暈中樞性眩暈就是腦部疾病引起的眩暈，最常見(jiàn)的有“椎基底動(dòng)脈

循環(huán)不全癥”，多為漸近性和持續(xù)性的發(fā)作、發(fā)作時(shí)間有時(shí)常長(zhǎng)達(dá)數(shù)月、較少激

烈的天旋地轉(zhuǎn)、頭部姿勢(shì)變作并不會(huì)使眩暈加劇且患耳朝下時(shí)反而較不會(huì)眩暈?！締?wèn)題10］眩暈的患者留院觀察需注意觀察哪些指標(biāo)？

應(yīng)密切注意飲食、惡心嘔吐情況，要根據(jù)情況加強(qiáng)靜脈補(bǔ)液?！締?wèn)題5】還有哪些疾病可導(dǎo)致鼻出血？除了鼻咽癌外，還有鼻中隔偏曲、鼻腔鼻竇腫瘤、鼻腔異物、鼻腔鼻竇炎癥性疾

病、外傷，以及全身性疾病，如出血性疾病、急性發(fā)熱性傳染病等?！締?wèn)題6】如何初步判斷這些致命性的鼻出血？鼻出血的初步判斷及處理流程【問(wèn)題7】如何進(jìn)-步明確鑒別這些鼻出血？失血量的估計(jì)要根據(jù)每次出血情況和發(fā)作次數(shù)，患者的血壓、脈搏和一般癥

狀來(lái)綜合判斷。失血量達(dá)500mI時(shí)，患者可出現(xiàn)頭暈、口渴、乏力、面部蒼白

等癥狀；若失血量達(dá)500?1000ml時(shí)，患者可出現(xiàn)出汗、血壓下降、脈細(xì)速而無(wú)

力，若收縮壓低于80mmHg,提示可能存在失血性休克危險(xiǎn)。出血位置判斷鼻腔前段出血多為前鼻孔出血，坐位時(shí)口咽部較少血跡；鼻咽

后段出血，常迅速流入咽部，從口吐出，因此檢查時(shí)口咽部多量血跡?！締?wèn)題8】在院前的環(huán)境下，鼻出血患者需做哪些處理？根據(jù)患者一般情況判斷失血較多甚至出血性休克者，應(yīng)建立靜脈通路。并同時(shí)大概判斷出血位置，立即進(jìn)行鼻腔填塞，包括前鼻孔或后鼻孔填塞。對(duì)于填塞失敗，懷疑有吸入性窒息危險(xiǎn)者，應(yīng)立即行緊急氣管切開(kāi)。

知識(shí)點(diǎn)前鼻孔填塞和后鼻孔填塞前鼻孔填塞：將凡士林油紗布的一端雙疊10?12cm,放進(jìn)鼻腔后上方嵌緊，再

將折疊部分上下分開(kāi)，使短的一段平貼鼻腔上部，長(zhǎng)的一段平貼鼻腔底，形成一

向外開(kāi)口的“口袋”o然后將紗條的長(zhǎng)段填入“口袋”深處，自上而下，從后向

前進(jìn)行連續(xù)填塞，使紗條緊緊填滿整個(gè)鼻腔。填塞完畢后，需檢查是否仍有鮮血

經(jīng)后鼻孔流入咽部。經(jīng)觀察后如仍有出血，須取出紗條重新填塞或改為后鼻孔填

塞。后鼻孔填塞：若前鼻孔填塞后仍出血不止，且向后流入咽部或由對(duì)側(cè)鼻孔流出者，

說(shuō)明出血點(diǎn)在鼻腔后部，宜改為錐形凡士林紗布球行后鼻孔填塞。填塞時(shí)先將一

根細(xì)導(dǎo)尿管沿出血側(cè)鼻腔底經(jīng)鼻咽插到口咽部，用血管鉗從口中拉出，將預(yù)制的

錐形紗布球尖端上的兩根線綁于管端，再按原方向?qū)?dǎo)尿管回抽，借另手或血管

鉗的幫助將紗布球送回口腔，越過(guò)軟腭，將紗布球尖端拉進(jìn)后鼻孔，然后取下導(dǎo)

尿管，將己引出前鼻孔的線頭拉緊，再用凡士林紗布進(jìn)行前鼻孔填塞，最后將紗

布球尖端兩線綁于紗布?jí)K或硬橡皮管上。鼻腔填塞物宜在24?48小時(shí)后取出，以免感染，如需延K填塞時(shí)間至72小時(shí)，

須使用足量抗生素，以預(yù)防感染。【問(wèn)題9】在急診還會(huì)遇到哪些常見(jiàn)的鼻出血？鼻咽癌：主要依賴于病史（有鼻咽癌放療史）、癥狀（反復(fù)鼻出血，口咽部出血

多），有條件可行纖維鼻咽鏡。鼻中隔偏曲：最常用間接鼻咽鏡或纖維喉鏡來(lái)識(shí)別?；颊咧饕欠磸?fù)鼻腔出血，

以前鼻孔出血為主，量一般較少或中等。鼻腔異物：最常用間接鼻咽鏡或纖維喉鏡來(lái)識(shí)別。除鼻出血外，患者多有膿性分

泌物，惡臭，兒童患者多見(jiàn)。鼻腔鼻竇腫瘤：最常用間接鼻咽鏡或纖維喉鏡來(lái)識(shí)別，也可以通過(guò)鼻腔鼻竇CT

或MR,可明確診斷?！締?wèn)題10］鼻出血患者留院觀察需注意觀察哪些指標(biāo)？應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧的變化，有無(wú)失血性休克。第二節(jié)喉梗阻

精粹應(yīng)能立即識(shí)別喉梗阻（laryngealobstruction）0對(duì)于出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、吸

氣性喉喘鳴、吸氣性的三凹征等，或有聲嘶等表現(xiàn)。喉梗阻的患者來(lái)診后，應(yīng)根據(jù)癥狀確定患者呼吸困難的程度，判斷是否需要立

即開(kāi)放氣道（III?IV度呼吸困難需立即行氣管切開(kāi)），這比明確診斷更重要。應(yīng)同時(shí)立即檢查生命體征（包括SpO2）,最好都進(jìn)搶救室監(jiān)護(hù)，并予吸氧、

建靜脈通路。對(duì)于伴有發(fā)熱、咽痛、說(shuō)話含糊感或聲嘶的喉梗阻患者，應(yīng)立即使用足量抗生

素或激素，若抗感染效果欠佳，呼吸困難加劇至III?IV度，考慮行氣管切開(kāi)。

知識(shí)點(diǎn)喉梗阻分度根據(jù)病情輕重，喉阻塞可分為四度：I度：平靜時(shí)無(wú)癥狀，活動(dòng)時(shí)有輕度吸氣性困難。II度：安靜時(shí)有輕度吸氣性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加重，但不影響睡眠和進(jìn)食，缺氧

癥狀不明顯。II【度：吸氣期呼吸困難明顯，喉鳴聲較響，胸骨上窩、鎖骨上窩等外軟組織吸氣

期凹陷明顯。因缺氧而出現(xiàn)煩躁不安、難以入睡、不愿進(jìn)食?；颊呙}搏加快，血

壓升高，心跳強(qiáng)而有力，即循環(huán)系統(tǒng)代償功能尚好。IV度：呼吸極度困難。由于嚴(yán)重缺氧和體內(nèi)二氧化碳積聚，患者坐臥不安，出冷

汗、面色蒼白或發(fā)叩，大小便失禁，脈搏細(xì)弱，心律不齊，血壓下降。如不及時(shí)

搶救，可因窒息及心力衰竭而死亡。患者來(lái)診情況男性，59歲，主因“發(fā)熱1天，說(shuō)話含糊感、呼吸困難2小時(shí)”來(lái)急診。分診

臺(tái)測(cè)量生命體征:BP100/60mmHg,P95次/分，SpO286%,T39.5°C?！締?wèn)題1】是否需要進(jìn)搶救室？呼吸道為生命中樞，建議所有呼吸困難患者，不管程度如何，都先進(jìn)搶救室，進(jìn)

行心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，建靜脈通路，吸氧，根據(jù)呼吸困難的嚴(yán)重程度，決定

是對(duì)癥處理或是對(duì)因治療。【問(wèn)題2】在急診應(yīng)先進(jìn)行哪些基本檢查？

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；血電解質(zhì)、肝腎功能；凝血功能（PT/APTT）+D-二聚體；脈氧飽

和度、動(dòng)脈血?dú)猓涸u(píng)估氧合和通氣情況。【問(wèn)題3】考慮患者最可能的診斷是什么？急性會(huì)厭炎。【問(wèn)題4】需立即進(jìn)行什么處理？須立即以足量的抗生素及激素進(jìn)行靜脈滴注，并以激素進(jìn)行霧化吸入，如果炎癥

控制不及時(shí)，呼吸困難加重，發(fā)展至III?IV度呼吸困難，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管切開(kāi)?！締?wèn)題5】還有哪些致命性的喉梗阻-呼吸困難？除了急性會(huì)厭炎外，還有氣管異物（喉異物）、小兒急性喉炎、雙側(cè)聲帶麻痹、

喉外傷等?！締?wèn)題6】如何初步判斷及初步處理喉梗阻？喉梗阻的初步判斷氣管切開(kāi)7找病因?qū)ふ也∫蚝砟[物喉異物I喉外傷I氣管切開(kāi)7找病因?qū)ふ也∫蚝砟[物喉異物I喉外傷I【問(wèn)題7】如何進(jìn)一步明確鑒別這些喉梗阻？喉異物：主要依賴于纖維喉鏡、喉部影像學(xué)（如X線片），最終確診及治療手段

有賴于直接喉鏡。喉腫物：主要依賴于纖維喉鏡、喉部影像學(xué)（喉CT或MR）o最終的確診有賴

于病理組織學(xué)檢查來(lái)明確腫物的性質(zhì)。喉外傷：根據(jù)外傷史及外傷部位，最常用纖維喉鏡、喉部影像學(xué)（喉CT或MR）

來(lái)了解外傷部位及外傷程度?！締?wèn)題8】在院前的環(huán)境下，喉梗阻患者需做哪些處理？

給氧，考慮為炎性疾病引起的，建立靜脈通路，進(jìn)行抗炎消腫。若為IV度喉梗阻患者，可行緊急氣管切開(kāi)（環(huán)甲膜切開(kāi)）。

知識(shí)點(diǎn)氣管切開(kāi)③逐原分u至甲狀#②'（管5開(kāi)皮獲切口的依隅匕至甲狀牧骨Fit.F至胸什上％.雙偷為胸侵

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迅速，尤其變應(yīng)遺傳性血管神經(jīng)性者發(fā)展快，常在兒分鐘內(nèi)發(fā)生喉喘鳴、聲嘶、

呼吸困難甚至窒息。喉鏡檢查見(jiàn)喉黏膜彌漫性水腫、蒼白。感染性者可在數(shù)小時(shí)

內(nèi)出現(xiàn)喉痛、喉喘鳴、聲嘶和呼吸困難。喉鏡檢查見(jiàn)喉黏膜深紅色水腫，表面發(fā)

亮，發(fā)展快。治療上，立即給予足量類固醇激素，咽喉局部噴霧1：2000腎上腺素，使水腫盡快消退。對(duì)于感染性者可予足量抗生素控制，若已形成膿腫，可做

切開(kāi)排膿術(shù)，并檢查水腫原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。有III?IV度喉阻塞征者，應(yīng)

及時(shí)做氣管切升術(shù)。

喉痙攣（laryngospasm）:為喉部肌肉反射性痙攣收縮，使聲帶內(nèi)收，聲門(mén)部分

或完全關(guān)閉而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。主要

是由于氣道內(nèi)操作，淺麻醉下吸痰、放置曰咽或鼻咽通氣道、氣管插管或拔管對(duì)

咽喉部產(chǎn)生的刺激，或是由于氣道內(nèi)血液、分泌物或嘔吐、反流的胃內(nèi)容物等刺

激誘發(fā)所致。治療上，可采取以下措施進(jìn)行處理：給予純氧吸入，必要時(shí)純氧正

壓通氣，直至喉痙攣消失；必要時(shí)，可給予短效肌松藥，需要的話應(yīng)行氣管內(nèi)插

管，另外可選用抗膽堿能藥物阿托品，以減少腺體分泌，使門(mén)咽分泌物刺激減小?！締?wèn)題10】喉梗阻患者留院觀察需注意觀察哪些指標(biāo)？應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧的變化，關(guān)注呼吸困難的變化。第三節(jié)氣道異物氣道異物的患者來(lái)診后，應(yīng)根據(jù)癥狀確定患者有無(wú)呼吸困難及程度，若病情嚴(yán)

重，出現(xiàn)極度呼吸困難，則應(yīng)先做氣管切開(kāi)，鎮(zhèn)靜、給氧。應(yīng)同時(shí)立即檢查生命體征（包括SpO2）,最好都進(jìn)搶救室監(jiān)護(hù)，并予吸氧、

建靜脈通路。若患者無(wú)明顯的呼吸困難，但因有支氣管或肺炎等嚴(yán)重并發(fā)病而有高熱和一般

衰弱或脫水現(xiàn)象嚴(yán)重等，宜先行抗炎和補(bǔ)液治療。密切觀察有無(wú)突發(fā)呼吸困難，

待體溫下降，一般情況好轉(zhuǎn)，再進(jìn)行異物取出術(shù)。為防止術(shù)后喉水腫，可給予抗生素或激素，如青霉素80萬(wàn)U,每天2次，肌

注；地塞米松5~10mg,每天一次，肌注。患者來(lái)診情況男性，2歲，主因“突發(fā)嗆咳、呼吸困難2小時(shí)”來(lái)急診。分診臺(tái)測(cè)量生命體征：BP100/60mmHg,P145次/分,SpO290%,T37.5°C?！締?wèn)題1】是否需要進(jìn)搶救室？呼吸道為生命中樞，建議所有呼吸困難患者，不管程度如何，都先進(jìn)搶救室，進(jìn)

行心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，建靜脈通路，吸氧，根據(jù)呼吸困難的嚴(yán)重程度，決定

是對(duì)癥處理或是對(duì)因治療?！締?wèn)題2】在急診應(yīng)先進(jìn)行哪些基本檢查？全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；血電解質(zhì)、肝腎功能；凝血功能（PT/APTT）+D-二聚體；脈氧飽

和度、動(dòng)脈血?dú)猓涸u(píng)估氧合和通氣情況；氣管X線片。

【問(wèn)題3】考慮患者最可能的診斷是什么？氣管異物?！締?wèn)題4】需立即進(jìn)行什么處理？須立即以足量的抗生素及激素進(jìn)行靜脈滴注，并以激素進(jìn)行霧化吸入，防止氣管

痙攣和喉頭水腫。如病情發(fā)展，出現(xiàn)極重度呼吸困難，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管切開(kāi)?！締?wèn)題5】如何初步判斷氣管異物？

氣管異物的初步判斷通過(guò)病史初步判斷為氣管異物

（異物吸入史，突發(fā)嗆咳史）【問(wèn)題6】如何進(jìn)一步明確鑒別氣管異物引起的并發(fā)癥？吸入性肺炎：主要依賴于臨床癥狀，反復(fù)高熱、咳嗽、咳痰，以及胸部X線片或

胸部CT,可見(jiàn)雙肺有滲出性陰影。肺膿腫：主要依賴于胸部影像學(xué)（CT或X線片）明確膿腫的部位及范圍?！締?wèn)題7】在院前的環(huán)境下，氣道異物患者需做哪些處理？給氧，建立靜脈通路，給予抗生素和激素，防止喉及氣管痙攣。密切觀察呼吸情況，如出現(xiàn)極重度呼吸困難，立即行緊急氣管切開(kāi)。第四節(jié)眩暈精粹眩暈患者就診后，應(yīng)根據(jù)癥狀確定患者能否進(jìn)食，有無(wú)脫水情況，必要時(shí)進(jìn)行

補(bǔ)液等處理。詳細(xì)詢問(wèn)病史，確定為真性眩暈還是假性眩暈，有無(wú)暈厥史，有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體

征，若眩暈為天旋地轉(zhuǎn)，天旋地轉(zhuǎn)持續(xù)的時(shí)間，精確到秒、分鐘、小時(shí)或天數(shù)。了解眩暈發(fā)作有無(wú)誘發(fā)因素，