盆腔炎診療規(guī)范

盆腔炎急性盆腔炎【概述】急性盆腔炎是指子宮內(nèi)膜、子宮肌層、輸卵管、卵巢、子宮旁組織、盆腔腹膜等部位的急性炎癥。急性盆腔炎絕大部分由陰道和宮頸的細(xì)菌經(jīng)生殖道黏膜或淋巴系統(tǒng)上行感染而引發(fā)，少數(shù)是由鄰近臟器炎癥(如闌尾炎)蔓延及血液傳輸所致。常見的病原體重要有鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌、厭氧菌、淋球菌、綠膿桿菌、結(jié)核桿菌以及衣原體、支原體等。【臨床體現(xiàn)】1.月復(fù)痛普通為下腹痛，彌漫性腹膜炎為全腹痛。2.發(fā)熱嚴(yán)重者出現(xiàn)高熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振。3.陰道分泌物增多膿性或膿血性白帶，月經(jīng)期患者出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。4.消化系統(tǒng)癥狀惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。5.膀胱直腸剌激癥狀排尿困難、尿急、尿頻和里急后重、排便困難。6.全身檢查急性病容，體溫高，心率快，腹脹，下腹部肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音削弱或消失。7.婦科檢查陰道可有充血，宮頸舉痛，宮頸日可有膿性分泌物流出；子宮稍大，有壓痛，一側(cè)或兩側(cè)附件增厚，壓痛明顯，捫及包塊；宮骶韌帶增粗、觸痛；若有膿腫形成且位置較低時(shí)，可捫及穹隆有腫塊且有波動(dòng)感。【診療要點(diǎn)】1.病史常有產(chǎn)后、流產(chǎn)后和盆腔手術(shù)感染史，或有經(jīng)期衛(wèi)生不良、放置宮內(nèi)節(jié)育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等。2.臨床體現(xiàn)發(fā)熱，下腹痛，白帶增多，膀胱和直腸刺激癥狀，腹膜刺激征陽性，宮頸舉痛，宮頸口可有膿性分泌物流出；子宮稍大，有壓痛，附件增厚，壓痛明顯，可捫及包塊。3.輔助檢查（1）白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，血沉增快，C反映蛋白增高；（2）血液培養(yǎng)，宮頸管分泌物和后穹隆穿刺液涂片，免疫熒光檢測，病原體培養(yǎng)及藥品敏感實(shí)驗(yàn)等，若涂片找到淋球菌則可確診；（3）后穹隆穿刺抽出膿液有助于盆腔炎的診療；（4）B超可發(fā)現(xiàn)輸卵管卵巢膿腫、盆腔積膿；（5）腹腔鏡可見輸卵管表面充血、管壁水腫、傘部或漿膜面有膿性滲出物，取分泌物做病原體培養(yǎng)和藥敏最精確。4.診療原則需同時(shí)含有三項(xiàng)必備條件，即下腹壓痛、附件壓痛和宮頸舉痛或搖晃痛。下列附加條件可增加診療的特異性，涉及：體溫〉38℃，血WBC>10×109/L，宮頸分泌物涂片或培養(yǎng)見淋球菌或沙眼衣原體陽性，后穹隆穿刺抽出膿液，雙合診或B超發(fā)現(xiàn)盆腔膿腫或炎性包塊。5.湛別診療需與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】根據(jù)患者狀況選擇治療方式。若患者普通狀況好，癥狀輕，有隨訪條件，可在門診治療；若患者普通狀況差，病情重：，診療不清或門診療效不佳，或已有盆腔腹膜炎及輸卵管卵巢膿腫，均應(yīng)住院治療。1.普通治療（1）臥床休息，半臥位，使膿液積聚于子宮直腸陷凹。（2）予以高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補(bǔ)充水分，糾正水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)少量輸血。（3）高熱采用物理降溫，腹脹需行胃腸減壓。（4）避免不必要的婦科檢查，以免炎癥擴(kuò)散。（5）重癥病例應(yīng)嚴(yán)密觀察，方便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染性休克。2.抗感染治療最佳根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選用抗感染藥品，但普通需在實(shí)驗(yàn)室檢查成果出來之前即開始治療。因此，往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗感染藥品。由于急性盆腔炎常為需氧菌、厭氧菌及衣原體等的混合感染，故常需聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥，覆蓋需氧菌、厭氧菌及衣原體等?？垢腥局委??3后來，如療效必定，即使與藥敏不符亦不必更換抗菌藥。如疔效不顯或病情加重，可根據(jù)藥敏改用對(duì)應(yīng)的抗感染藥品。(1)病情較輕、能耐受口服者，可選擇氧氟沙星400mg，每日2次，同時(shí)加服甲硝唑400mg，每日2?3次，連用14天；或用頭孢西丁鈉2g，單次肌注，同時(shí)口服丙磺舒1g，然后改為多西環(huán)素100mg口服，每日2次，連用14日；也可選用其它抗菌藥如青霉素族、頭孢菌素族、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、林可霉素等。(2)病情較重者，以靜脈滴注給藥為宜，根據(jù)患者狀況、藥品抗菌譜和配伍禁忌選擇用藥方案。1）青霉素每日320萬?960萬U，分3?4次靜滴，可同時(shí)加用甲硝唑500mg靜滴，每日2?3次。2）林可霉素600mg靜注，每8?12小時(shí)1次，慶大霉素8萬U，肌注或靜滴，每8小時(shí)1次。3）環(huán)丙沙星200mg靜滴，每12小時(shí)1次，加甲硝唑500mg靜滴，每8小時(shí)1次。4）氨芐西林義舒巴坦3g靜注，每6小時(shí)1次，加服多西環(huán)素100mg，每日2次，連用14日。5）頭孢菌素族抗生素：如頭孢西丁鈉1?2g靜滴，每6小時(shí)1次；或頭孢替坦二鈉1?2g靜注，每12小時(shí)1次。若考慮衣原體、支原體感染，可加服多西環(huán)素100mg，每日2次，連用14日，或加服阿奇霉素500mg，每日1次，連用3日。6）亦可根據(jù)病情選擇其它有效的抗感染藥品。3.手術(shù)治療重要針對(duì)抗感染控制不滿意的盆腔膿腫和輸卵管卵巢膿腫，特別是膿腫破裂者。手術(shù)指征為：（1）藥品治療無效：輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥品治療48?72小時(shí)，患者體溫持續(xù)不降、中毒癥狀加重或盆腔包塊增大者。（2）膿腫持續(xù)存在：藥品治療后病情好轉(zhuǎn)，經(jīng)2?3周炎癥控制已使包塊局限化。（3）膿腫破裂：應(yīng)在予以大劑量抗生素的同時(shí)立刻剖腹探查。手術(shù)原則以去除病灶為主。手術(shù)方式可根據(jù)狀況選擇開腹或腹腔鏡手術(shù)，若盆腔膿腫位置較低，可考慮經(jīng)陰道后穹隆切開引流。手術(shù)范疇可根據(jù)患者年紀(jì)、普通狀況及病變程度綜合考慮，年輕患者應(yīng)盡量保存卵巢功效；年紀(jì)大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫重復(fù)發(fā)作者，可行全子宮雙附件切除術(shù)；極度衰弱重癥患者的手術(shù)范疇需按具體情況決定。4.中藥治療可選活血化瘀、清熱解毒的藥劑，如銀翹解毒湯、安宮牛黃丸等。慢性盆腔炎【概述】慢性盆腔炎常為急性盆腔炎治療不徹底或患者體質(zhì)較差，病程遷延所致，形成慢性輸卵管炎、慢性輸卵管卵巢炎性包塊、輸卵管積水、輸卵管卵巢囊腫、慢性盆腔結(jié)締組織炎。但也可無急性盆腔炎病史，如沙眼衣原體感染所致的輸卵管炎。部分慢性盆腔炎為急性盆腔炎遺留的病理變化，并無病原體。慢性盆腔炎病情頑固，常易重復(fù)，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)可急性發(fā)作?！九R床體現(xiàn)】1.慢性盆腔疼痛下腹墜脹痛、腰骶部痛、性交痛等，常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加重。2.不孕及異位妊娠輸卵管粘連堵塞所致。3.月經(jīng)失調(diào)體現(xiàn)為周期不規(guī)則，經(jīng)童增多，經(jīng)期延長或伴痛經(jīng)。4.白帶增多。5.全身癥狀多不明顯，可有低熱、乏力、精神不振、全身不適、失眠等。6.急性發(fā)作當(dāng)身體抵抗力減少時(shí)，易急性或亞急性發(fā)作。7.右日科檢查子宮內(nèi)膜炎患者子宮可增大、壓痛；輸卵管炎患者可在一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)觸及條索狀物，有壓痛；附件周邊炎以粘連為主，附件炎可形成輸卵管卵巢炎性腫塊，亦可形成輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，可在附件區(qū)觸2及囊性腫物，大者可超出臍上。盆腔結(jié)締組織炎者可有主韌帶、宮骶靭帶組織增厚、壓痛，子宮一側(cè)或兩側(cè)片狀:增厚、粘連、壓痛，子宮常呈后位，活動(dòng)受限，甚至粘連固定形成冰凍骨盆?！驹\療要點(diǎn)】1.病史曾有急性盆腔炎史、盆腔炎重復(fù)發(fā)作史、不孕史等。2.臨床體現(xiàn)慢性下腹及腰骶部墜痛，不孕、月經(jīng)異常及乏力或神經(jīng)衰弱體現(xiàn)。婦科檢查子宮可增大，呈后傾后曲，壓痛、活動(dòng)受限，附件區(qū)觸及條索狀物、囊性腫物或片狀增厚，主韌帶、宮慨韌帶增粗、壓痛。3.B超于附件區(qū)可見不規(guī)則、實(shí)性、囊性或囊實(shí)性包塊。4.腹腔鏡可見內(nèi)生殖器周邊粘連，組織增厚，包塊形成。5.鑒別診療需與子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫、卵巢癌、盆腔結(jié)核、盆腔靜脈淤血癥、陳舊性宮外孕等相鑒別。【治療方案及原則】慢盆腔炎宜根據(jù)病變部位和患者主訴采用綜合治療。1.普通治療解除患者的思想顧慮，增強(qiáng)對(duì)治療的信心。適宜鍛煉，增加營養(yǎng)，節(jié)制房事，勞逸結(jié)合。2.藥品治療(1)急性發(fā)作或亞急性期及年輕患者需保存生育功效者，可用抗生素控制感染。(2)慢性盆腔結(jié)締組織炎單用抗生素療效不明顯，可加用短期小劑量腎上腺皮質(zhì)激素，如潑尼松5mg，每日1?2次口服，7?10日。(3)盆腔粘連者可用藥品消除粘連，慣用糜蛋白酶2.5?5mg或用透明質(zhì)酸酶1500U，肌注，隔日1次，10次為一療程。3.理療增進(jìn)血液循環(huán)，以利炎癥吸取。慣用的辦法有短波、超短波、微波、激光、透熱電療、紅外線照射、離子透入(可加入多個(gè)消炎藥品)等。例以下腹短波或超短波透熱理療，每日1次，10次為一療程。4.手術(shù)治療。（1）手術(shù)原則：徹底去除病灶，避免再次復(fù)發(fā)。（2）適應(yīng)證：輸卵管卵巢炎性包塊保守治療無效，癥狀明顯或重復(fù)急性發(fā)作；或伴有嚴(yán)重的盆腔疼痛綜合征治療無效；較大輸卵管積水或