急性腦梗塞血管再通流程優(yōu)化課件

2023/11/20急性缺血性腦卒中血管再通流程優(yōu)化及相關(guān)問題神經(jīng)內(nèi)科馬紅崗主要內(nèi)容缺血性腦血管病血管再通診治現(xiàn)狀多科室協(xié)作與流程優(yōu)化血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理2023/11/20隨著人口老齡化進(jìn)程急性缺血性卒中已經(jīng)成為當(dāng)前我國國民的第一死因是影響國計(jì)民生的重大疾病存活患者不同程度殘疾遺留率高達(dá)75%2021年，衛(wèi)生部調(diào)査結(jié)果顯示，我國40歲以上腦卒中人口超過1000萬，并呈現(xiàn)年輕化趨勢其中缺血性卒中占80%年發(fā)病率以8.7%增長我國急性缺血性卒中現(xiàn)狀

腦動(dòng)脈供血減少或中斷局部腦組織缺血或梗死缺血性腦卒中本質(zhì)對急性缺血性腦卒中的首要治療即再灌注治療急性缺血性卒中在恢復(fù)腦灌注之前每一分鐘將會(huì)死亡190萬個(gè)神經(jīng)元，140億個(gè)神經(jīng)突觸以及7.5英里長有髓神經(jīng)纖維對癥支持靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管再通與再灌注時(shí)間就是大腦爭取時(shí)間挽救大腦血管再通使閉塞的血管重新開放，恢復(fù)血液供給再灌注處于缺血狀態(tài)的組織局部或全部恢復(fù)血液供給血管再通后，處于缺血半暗帶的腦組織獲得再灌注，防止壞死發(fā)生，從而改善臨床結(jié)局血管再通與再灌注時(shí)間窗太晚的血管再通不會(huì)產(chǎn)生有效的組織再灌注甚至發(fā)生再灌注損傷，加重腦水腫引起出血性轉(zhuǎn)化近段血管完全再通而遠(yuǎn)端組織灌注不良時(shí)特別容易發(fā)生腦出血血管再通與再灌注

靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略介入治療1995年NINDS證實(shí)rt-PA對急性腦梗死發(fā)病3小時(shí)內(nèi)療效及平安性1996年中國開始尿激酶對發(fā)病6小時(shí)內(nèi)急性腦梗死溶栓進(jìn)行開放性研究1998年中國開始尿激酶對發(fā)病6小時(shí)內(nèi)急性腦梗死溶栓隨機(jī)、雙盲、對照研究，證實(shí)尿激酶溶栓相對平安、有效。靜脈溶栓開展史靜脈溶栓開展史

2004年國內(nèi)rt-PA用于臨床〔相隔9年〕2021年ECASSⅢ證實(shí)4.5小時(shí)內(nèi)溶栓有效性，歷經(jīng)13年，使溶栓時(shí)間窗提高了1.5小時(shí)。溶栓效果不容質(zhì)疑，關(guān)注度極高，據(jù)統(tǒng)計(jì)今年全世界有關(guān)溶栓文獻(xiàn)前所未有。2023/11/20靜脈溶栓入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，導(dǎo)致可測的神經(jīng)功能缺損年齡≥18歲患者或家屬知情同意并簽字2023/11/20靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)1、發(fā)?。?小時(shí)靜脈rtPA溶栓近3月有明顯的頭顱外傷或卒中病癥提示蛛網(wǎng)膜下腔出血近3月有腦梗死，不包括腔隙腦梗死近7天有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺顱內(nèi)出血史顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)血壓高〔收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg〕2023/11/20靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)性內(nèi)出血急性出血素質(zhì)，包括但不限于血小板＜100X109/L最近48小時(shí)內(nèi)接受肝素治療，致aPTT＞正常范圍上限正在口服抗凝劑：INR＞1.5或PT＞15秒血糖＜2.7mmol/LCT提示多腦葉梗死〔低密度范圍＞1/3大腦半球〕2023/11/20靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)2、發(fā)病3-4.5小時(shí)靜脈rtPA溶栓補(bǔ)充條件年齡大于80歲基線NIHSS＞25口服抗凝劑，無論INR值為何影像學(xué)證實(shí)缺血損害大于1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)同時(shí)具有糖尿病和缺血性卒中史2023/11/20靜脈溶栓用藥及監(jiān)測如方案啟動(dòng)血管內(nèi)治療或需導(dǎo)尿者,應(yīng)在靜脈溶栓前行留置導(dǎo)尿。rt-PA劑量0.9mg/kg，最大劑量90mg：將10%劑量1min靜脈推注，其余60min滴完如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，立即停用溶栓藥物，急診頭顱CT檢查監(jiān)測血壓，最初2h每15min一次，隨后的6h每30分鐘一次，之后每小時(shí)一次至rtPA治療后24小時(shí)2023/11/20靜脈溶栓用藥及監(jiān)測如果收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，增加監(jiān)測頻率；給予降壓藥維持血壓≤180/105mmHg如果患者可平安的管理，應(yīng)推遲鼻胃管、留置尿管或動(dòng)脈內(nèi)測壓導(dǎo)管靜脈rtPA輸注后24小時(shí)，在開始抗凝或抗血小板藥物前復(fù)查頭顱CT或MRI.2023/11/20靜脈溶栓有其局限性：治療時(shí)間窗窄、效率低靜脈溶栓時(shí)間窗為4.5小時(shí)，事實(shí)上能在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并具備溶栓條件的患者非常有限研究顯示即使應(yīng)用r-tPA治療，前循環(huán)大血管近端閉塞腦卒中患者，90天內(nèi)殘死率仍達(dá)60%-80%NEnglJMed2021;368:893-903NEnglJMed2021;372:11-20靜脈溶栓美國平均溶栓比例達(dá)8.5%左右中國腦卒中治療評估協(xié)作組在62家醫(yī)院參與下對6416例急性腦梗死患者進(jìn)行調(diào)查，溶栓治療患者僅占1.9%我國AIS患者僅有16%在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)被送到醫(yī)院〔四個(gè)較大卒中登記中心數(shù)字〕，而院內(nèi)從影像學(xué)檢查到溶栓治療時(shí)間顯著長于美國或加拿大時(shí)間，平均為85.5分鐘許多患者錯(cuò)失溶栓良機(jī)靜脈溶栓急性缺血性卒中的血管再通與再灌注治療靜脈溶栓

動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓有幾方面的優(yōu)勢可以通過微導(dǎo)管直接在血栓內(nèi)部注射溶栓藥物局部溶栓藥物濃度更高減少了溶栓藥物劑量，理論上可以降低全身或顱內(nèi)出血并發(fā)癥同時(shí)導(dǎo)絲操作有一定的碎栓作用動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗超過靜脈〔6小時(shí)〕動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓其缺乏之處對設(shè)備和人員的要求高啟動(dòng)時(shí)間延遲消耗時(shí)向長有些栓子藥物難以溶解靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓

機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略采用機(jī)械手段開通血管比單純動(dòng)脈溶栓具有優(yōu)勢再通時(shí)間更快，可在器材到達(dá)病變部位后數(shù)分鐘取得血管再通，而動(dòng)脈溶栓可能要長達(dá)120分鐘再通率更高，對于大血管閉塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率無需使用溶栓藥物：減低了出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步延長了治療時(shí)間窗〔6小時(shí)〕對于溶栓禁忌的病例，如近期手術(shù)或凝血功能異常者血管內(nèi)機(jī)械性方法可能是唯一選擇機(jī)械取栓2023/11/202023/11/20血管內(nèi)介入治療的入選標(biāo)準(zhǔn)年齡18-80歲；治療之前病癥發(fā)生前循環(huán)≤6小時(shí)，后循環(huán)≤12時(shí)；CTA證實(shí)是大動(dòng)脈閉塞，包括ICA、MCA-M1段、BA；CT排除顱內(nèi)出血，且無大面積腦梗死影像學(xué)早期征象或低密度灶〔前循環(huán)未超過大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/3，后循環(huán)未超過腦干體積1/3〕；患者或家屬知情同意并簽字。2023/11/20血管內(nèi)介入治療的排除標(biāo)準(zhǔn)有出血性腦血管病史，活動(dòng)性出血或有出血傾向者6個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重致殘性卒中〔改進(jìn)Rankin量表評分mRS>3分〕或顱腦、脊柱手術(shù)史；卒中時(shí)伴發(fā)癲癇發(fā)作；血管閉塞的病因初步判定為非動(dòng)脈粥樣硬化性，如顱內(nèi)動(dòng)脈夾層；患者存在可能影響神經(jīng)和功能評估的精神或神經(jīng)疾病病史；可疑的膿毒性栓子或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；生存預(yù)期<90天；2023/11/20血管內(nèi)介入治療的排除標(biāo)準(zhǔn)顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)靜脈畸形或腫瘤病史；既往最近3個(gè)月內(nèi)存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病，如嚴(yán)重肝臟疾病、潰瘍性胃腸疾病、肝臟衰竭；過去10天內(nèi)有大型手術(shù)，顯著創(chuàng)傷或出血疾??；未能控制的高血壓，定義為：間隔至少10分鐘的3次重復(fù)測量確認(rèn)的收縮壓>185mmHg或舒張壓≥110mmHg腎衰竭，定義為：血清肌酐>2.0mg/dl〔177μmol/L〕或腎小球?yàn)V過濾<30ml·min-1·1.73m-2；2023/11/20血管內(nèi)介入治療的排除標(biāo)準(zhǔn)血小板計(jì)數(shù)<40000/mm3；血糖水平<2.8mmol/L或>22.2mmol/L；患者正在接受口服抗凝藥物治療，如華法林，且INR>2.0，或在48小時(shí)內(nèi)使用過肝素且APTT超過實(shí)驗(yàn)室正常值上限；臨床病史結(jié)合過去的影像或臨床判斷提示顱內(nèi)梗死為慢性病變；無股動(dòng)脈搏動(dòng)者。2023/11/20血管內(nèi)介入治療的排除標(biāo)準(zhǔn)6h≤后循環(huán)≤12h補(bǔ)充條件年齡大于80歲口服抗凝劑，無論INR值為何同時(shí)具有糖尿病和缺血性卒中史2023/11/20主要內(nèi)容缺血性腦血管病血管再通診治現(xiàn)狀多科室協(xié)作與流程優(yōu)化血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理2023/11/20急性缺血性腦卒中早期血管介入治療中心指導(dǎo)思想：進(jìn)一步加強(qiáng)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓、動(dòng)脈取栓治療的標(biāo)準(zhǔn)性，提高溶栓、取栓率，減少致殘率和致死率。組織領(lǐng)導(dǎo)：為加強(qiáng)對“急性缺血性腦卒中超早期血管再通中心〞的建設(shè)，我院成立該中心的領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組。負(fù)責(zé)工作的總體研究和協(xié)調(diào)工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長：鈕富榮領(lǐng)導(dǎo)小組副組長：吳巍王亞仙周躍工作小組組長：張冰工作小組副組長：邱晟秘書：江選飛2023/11/20

成員：劉劍

醫(yī)務(wù)科

主任醫(yī)師

科長王莊

神經(jīng)內(nèi)科

主任醫(yī)師

科主任許嵐

急診科

主任醫(yī)師

科主任吳曉

放射科

主任醫(yī)師

科主任鄒偉華

檢驗(yàn)科

副主任檢驗(yàn)師

科副主任茹立新

介入放療科

副主任醫(yī)師

科主任胡四平

麻醉科

主任醫(yī)師

科副主任沈特龐

藥劑科

主任醫(yī)師

科主任馬紅崗

神經(jīng)內(nèi)科

副主任醫(yī)師

胡正剛

神經(jīng)內(nèi)科

副主任醫(yī)師陸斌

神經(jīng)外科

主治醫(yī)師趙紅艷

神經(jīng)內(nèi)科

副主任護(hù)師

護(hù)士長2023/11/20工作職責(zé)及目標(biāo)：

1.領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在急性缺血性卒中超早期血管再通執(zhí)行過程中出現(xiàn)的有關(guān)問題，提出政策支持及獎(jiǎng)勵(lì)建議。2.工作小組職責(zé)：全面負(fù)責(zé)工作方案的實(shí)施，協(xié)調(diào)和解決執(zhí)行過程中出現(xiàn)的有關(guān)問題。主持召開每月一次的臨床病例討論、分析總結(jié)會(huì)。工作目標(biāo)：通過開展急性缺血性腦卒中超早期血管再通，引入急診流程時(shí)間控制概念，縮短DNT時(shí)間，有效改善醫(yī)院內(nèi)的延誤，到達(dá)指南要求。組織管理效果顯著，明顯降低患者的死亡率和致殘率。2023/11/20第一站—急診科急診室護(hù)士留置肘正中靜脈置管〔紅色套管針，Y型〕，優(yōu)先選擇左側(cè)，如左側(cè)全癱，可留置右側(cè)?；?yàn)醫(yī)囑：快速血糖、急診血常規(guī)、ABO+Rh、PT、急診生化、凝血功能、心肌損傷標(biāo)志物、急診乙肝表抗+丙肝抗體+艾滋+梅毒抗體，共抽6管靜脈血，其中5管裝入綠色通道標(biāo)簽袋中送化驗(yàn)室〔乙肝、艾滋、梅毒、丙肝不需綠色通道〕。2023/11/20第一站—急診科急診室備溶栓藥用箱〔須備：r-TPA針50mg、20mg各一支；亞寧定針25mg*4支；硝酸甘油針5mg*1支〕。2023/11/20第一站—急診科進(jìn)行初步檢查，臨床確診卒中，在日常工作時(shí)間，直接在醫(yī)生陪同行急診頭顱CTA〔假設(shè)提示腦出血行急診頭顱CT即可〕。在節(jié)假日或夜間值班時(shí)間，行頭顱平掃CT，如疑心有大血管閉塞〔NIHSS﹥6〕，那么需要急診CTA，同時(shí)開始知情同意談話。盡量聯(lián)系CT2或CT32023/11/20第二站—檢驗(yàn)科急診血常規(guī)及PT請?jiān)?5min內(nèi)完成并發(fā)送報(bào)告，如滿25min未見結(jié)果，請聯(lián)系急診化驗(yàn)；急診生化結(jié)果請?jiān)?0min內(nèi)完成并發(fā)送報(bào)告。2023/11/20第三站—放射科射科要求在20分鐘內(nèi)出具書面報(bào)告2023/11/20神經(jīng)科會(huì)診，需在10分鐘內(nèi)到場排除出血及其他禁忌癥，啟動(dòng)溶栓程序。簽署知情告知后原那么上在急診搶救室注藥〔r-TPA〕。假設(shè)CTA提示大血管閉塞，立即通知取栓小組醫(yī)生，開啟取栓程序。辦理入院2023/11/20第四站—DSA導(dǎo)管室一旦確定有取栓意向，立即通知DSA室相關(guān)人員。取栓小組醫(yī)生知情告知談話并簽署同意書后送導(dǎo)管室取栓。留置導(dǎo)尿煩躁患者咪唑安定4支備用，或麻醉科會(huì)診；明顯高血壓患者，亞寧定4支備用。2023/11/20手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)患者具體情況，決定收住科室〔神經(jīng)內(nèi)科病房、CCM、EICU〕。如收住CCM、EICU，原收住科室需書寫大病史、首程及轉(zhuǎn)科記錄，護(hù)理部不用寫記錄。2023/11/20主要內(nèi)容缺血性腦血管病血管再通診治現(xiàn)狀多科室協(xié)作與流程優(yōu)化血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理2023/11/20血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理穿刺部位出血因術(shù)前常規(guī)使用抗凝藥，術(shù)中全身肝素化，穿刺點(diǎn)易出血及形成血腫穿刺部位沙袋加壓包扎6h，穿刺側(cè)下肢平伸24h。嚴(yán)密觀察穿刺部位局部有無滲血、腫脹，術(shù)后4h每15min觀察穿刺側(cè)足背動(dòng)脈波動(dòng)情況，穿刺部位有無滲血和出血，穿刺部位保持敷料枯燥。如穿刺部位滲血，經(jīng)重新加壓包扎，延長鹽袋壓迫時(shí)間。2023/11/20血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理腦血管痙攣

由于栓塞材料是一種異物，對血管機(jī)械刺激，加之導(dǎo)管在人體內(nèi)長時(shí)間停留，極易誘發(fā)腦血管痙攣，表現(xiàn)為嗜睡、煩躁多語、偏癱。痙攣越強(qiáng)臨床病癥越明顯。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察病人頭痛程度、意識(shí)狀況、肢體活動(dòng)情況以防止因腦缺血缺氧時(shí)間過長而導(dǎo)致腦神經(jīng)不可逆性損害，可遵醫(yī)