胸腔穿刺術(shù)過程范文

1．患者取斜坡臥位。手術(shù)部位應(yīng)依體征、X線胸片或超聲檢查擬定，并在胸壁作標(biāo)記。常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，局麻。2．首先用注射器作胸膜腔穿刺，以擬定最低引流位置。作皮膚切口，用直鉗分開各肌層(必要時(shí)切開)，最后分開肋間肌進(jìn)入胸膜腔(壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉劑)，置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔之長度普通不超出4～5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。[1]1．肋間插管法：(1)病人取半坐位或平臥位，如以引流液體為主，則患側(cè)可抬高30度-45度。以1%普魯卡因20ml，先作插管處皮膚、皮下及肌層浸潤；最少有二分之一麻醉藥注射在胸膜外(注射針在抽得氣體或液體時(shí)，為胸膜腔內(nèi)，針頭稍退出在不能抽得氣體或液體處，即為胸膜外)。(2)選擇一根適宜的引流管(引流氣體則口徑可稍小，引流濃液的口徑宜大些)，引流管一端剪成弧形，距頂端1cm，再開一側(cè)孔。根據(jù)注射麻醉劑針頭進(jìn)入胸膜腔的距離?？衫斫饣颊咝乇诘暮穸?。在引流管側(cè)孔遠(yuǎn)端，在以胸壁厚度加1cm處，以絲線作標(biāo)記，即引流管應(yīng)插入胸膜腔之深度(絲線平皮膚處)。(3)一切準(zhǔn)備好之后，于皮膚浸潤麻醉處切開1.5-2.0cm，以血管鉗分離皮下組織、肌層，直至胸膜腔，并擴(kuò)大胸膜上的裂口。以血管鉗夾住引流管弧形端，經(jīng)切口插入胸膜腔。將引流管與水封瓶連接。觀察有無氣體或液體溢出。如果引流暢通，將引流管調(diào)節(jié)至適宜深度(即絲線標(biāo)記處)，即可縫合皮膚切口，并固定引流管，以免滑脫。切口以消毒紗布覆蓋，并以膠布固定，引流管必須垂直于皮膚，以免造成皮膚壓迫性壞死。(4)水封瓶為一廣口玻璃瓶，以橡膠瓶塞密封瓶口，瓶塞上穿過長、短各一兩根玻璃管。長玻璃管一端，應(yīng)與胸腔引流管連接，另一端應(yīng)在瓶內(nèi)水面下2cm。引流瓶應(yīng)較胸膜腔低50-60cm。瓶內(nèi)應(yīng)放置消毒鹽水或冷開水，放入水后應(yīng)作標(biāo)記。根據(jù)引流瓶外的刻度(標(biāo)記)，能夠隨時(shí)觀察及統(tǒng)計(jì)引流量。每日應(yīng)更換引流瓶內(nèi)消毒水一次。引流管必須保持暢通。若引流管暢通，則長玻璃管內(nèi)液面，隨病人呼吸而上下波動。液面波動停止，則表達(dá)引流管已被堵塞，或肺已完全膨脹。經(jīng)常擠壓胸腔引流管，是一確保引流暢通的有效辦法。引流過程中，應(yīng)嚴(yán)觀察患側(cè)呼吸音，和必要時(shí)作胸部X線檢查，理解引流后肺膨脹狀況。若引流后未達(dá)成肺完全膨脹，應(yīng)即時(shí)更換引流部位。引流液體的性質(zhì)和量，應(yīng)具體統(tǒng)計(jì)，隨時(shí)根據(jù)狀況，作對應(yīng)檢查，如細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏；乳糜定性等，然后作進(jìn)一步解決。引流氣體者，停止排氣24小時(shí)后；胸腔引，流液24小時(shí)內(nèi)少于100ml，則可拔除胸腔引流管。拔管時(shí)，應(yīng)先清潔皮膚，及引流管近皮膚段，剪斷固定絲線后，囑病人深呼氣后摒住，以8層凡士林油紗布堵塞傷口，快速拔出引流管，并以寬膠布封貼敷料，以免拔管后，外界空氣漏入，再造成氣胸。(5)也可采用有側(cè)臂的套管針，引流管的粗細(xì)，必須能通過側(cè)臂進(jìn)入。切開皮膚后，將套管針插入(應(yīng)沿該肋間，下一肋骨上緣進(jìn)入)胸膜腔，引流管末端應(yīng)以血管鉗夾住，當(dāng)套管針退出時(shí)，頂端經(jīng)側(cè)臂插入，在引流管進(jìn)入胸膜腔后，將套管針全退出，同樣將引流管與水封瓶連接，并縫合皮膚切口，固定引流管。(6)若氣胸經(jīng)水封瓶引流后，仍有持續(xù)漏氣可改用負(fù)壓吸引裝置。即在水封瓶引流的基礎(chǔ)上，另加一種有一長二短共三根玻璃管的廣口密封瓶，兩瓶的連接，長玻璃管在瓶內(nèi)水面下列，其深度即為負(fù)壓數(shù)，如浸于水下8cm，則產(chǎn)生負(fù)8cm水柱壓力。根據(jù)臨床需要，瓶內(nèi)液體高度，可隨意調(diào)節(jié)。故長玻璃管為調(diào)節(jié)管。以負(fù)8cm水柱壓力為例，則對病人胸膜腔產(chǎn)生負(fù)6cm水柱壓力的吸引作用。隨著胸引瓶內(nèi)液體的不停增多，若負(fù)壓瓶所產(chǎn)生的負(fù)壓不變，作用于胸膜腔內(nèi)的負(fù)壓則不停減少，為了維持作用于胸膜腔的負(fù)壓不變，則需隨時(shí)倒去胸引瓶內(nèi)過多的液體，或增加調(diào)節(jié)瓶內(nèi)水面的高度。在使用此裝置時(shí)，仍需注意保持胸腔引流管暢通，辦法與水封瓶時(shí)相似。2．切除部分肋骨插管法：(1)此法合用于膿液較粘稠，或膿腔內(nèi)有分隔氣裹者。在切除一段肋骨后，進(jìn)入膿腔，將分隔完全分離后，放入管徑較大的引流管，以利引流。(2)根據(jù)膿腔定位后，在腋前線至腋后線之間，沿選定的肋骨，作一6-8cm的切口，順肋骨方向，切開胸壁各層肌肉，顯露肋骨，切開骨膜，切除肋骨一段4-5cm，經(jīng)肋骨床以注射針穿刺，確認(rèn)膿腔。沿穿刺點(diǎn)，切開增厚胸膜，吸盡膿液，或膿腔有分隔包裹者，則以海綿鉗夾住紗布塊，進(jìn)入膿腔，輕拭膿腔四周，去除膿苔，然后置入引流管，縫合切口，固定引流管。引流管接水封瓶引流。編輯本段注意事項(xiàng)1.插管部位，或切開部位，一定要精確無誤。2.局麻時(shí)必須使胸膜得到充足浸潤，不僅可減輕疼痛，并且可避免胸膜休克。3.插管前，必須以注射針穿刺抽吸，證明氣腔或液腔的存在。4.插管深度要事先標(biāo)記好。5.插管后，引流管立刻與水封瓶連接，并證明引流管暢通無阻。否則應(yīng)調(diào)節(jié)引流管位置或深度。6.引流液體時(shí)，一次不應(yīng)超出1000ml，以免肺復(fù)張后肺水腫。7.引流管必須與皮膚垂直固定，以免皮膚壓迫壞死。8.引流瓶內(nèi)消毒水，每天更換一次。更換引流瓶時(shí)，必須用二把血管鉗夾住胸腔引流管，方可啟動引流瓶蓋。9.每天統(tǒng)計(jì)引流量及性質(zhì)。10.使用負(fù)壓吸引裝置時(shí)，吸引器不可開得過大，只要調(diào)節(jié)管有氣泡溢出即可。編輯本段術(shù)后護(hù)理常規(guī)1每日更換引流瓶1～2次（根據(jù)引流液狀況而定），并觀察負(fù)壓的大小和波動，理解肺膨脹的狀況。如引流瓶內(nèi)有大量泡沫存在影響氣體的引流時(shí)，可在引流瓶內(nèi)加入數(shù)滴95%的酒精，以減少泡沫的表面張力，消除泡沫，確保引流暢通。為保持引流管暢通，手術(shù)后要經(jīng)常擠壓排液管，普通狀況下，每30min擠壓1次，以免管口被血凝塊堵塞。擠壓辦法：（1）護(hù)士站在病人術(shù)側(cè)，雙手握住排液管距插管處10～15cm，太近易使引流管牽拉引發(fā)疼痛，太長則影響擠壓效果。擠壓時(shí)兩手前后相接，背面的手用力捏住引流管，使引流管閉塞，用前面手的食指、中指、無名指、小指指腹用力、快速擠壓引流管，使擠壓力與手掌的反作用力正好與引流管的直徑重疊，頻率要快，這樣可使氣流重復(fù)沖擊引流管口，避免血凝塊形成而堵塞管口，然后兩只手松開，由于重力作用胸腔內(nèi)積液可自引流管中排出，重復(fù)操作。（2）用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。碰到特殊狀況時(shí)，如病人發(fā)生活動性內(nèi)出血，應(yīng)不停的擠壓引流管。2每次換引流瓶時(shí)，要蓋緊瓶蓋，各部銜接要緊密，切勿漏氣，連接引流管的管頭要在液面下2~4cm，以免空氣進(jìn)入胸膜腔。引流管長短要適度，普通為60~70cm.過長不易引流，過短易滑脫，質(zhì)地柔韌。水封瓶內(nèi)裝無菌鹽水500ml，液面低于引流管胸腔出口處60~70cm，以防液體倒流進(jìn)入胸膜腔。水封瓶及外接管應(yīng)無菌消毒，有刻度。3經(jīng)常巡視病房，觀察引流狀況，如瓶內(nèi)液面與否有氣體逸出或玻璃管內(nèi)液面與否上下波動，引流管與否扭轉(zhuǎn)、被壓等，注意保持引流管暢通。引流出液體時(shí)，注意觀察液體的性質(zhì)、量、顏色，并作統(tǒng)計(jì)。由于開胸手術(shù)會有氣體在胸腔殘留，加上肺段切除或肺裂不全行肺葉切除后造成肺段面漏氣，術(shù)后病人在咳嗽、深呼吸后會有氣體自引流管逸出，這種現(xiàn)象是正常的，均可自行愈合。對于有嚴(yán)重漏氣現(xiàn)象的病人不要激勵病人咳嗽，以免使肺段面愈合時(shí)間延長，不利術(shù)后早期拔管。親密觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，正常狀況下引流量應(yīng)少于100ml/h，開始為血性，后來顏色為淺紅色，不適宜凝血。若引流量多、顏色為鮮紅色或暗紅色，性質(zhì)較粘稠、易凝血則疑為胸腔內(nèi)活動性出血。其重要因素為術(shù)中局部止血不良，在病人拔除氣管插管前因吸痰受刺激激烈嗆咳、麻醉蘇醒前病人強(qiáng)力掙扎等因素也能夠引發(fā)術(shù)后急性大出血。若引流量超出100ml/h，持續(xù)觀察4～6h未見減少，床邊胸部X線顯示凝固性血胸陰影，有呼吸循環(huán)障礙，脈搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，則診療胸腔內(nèi)活動性出血需再次開胸止血。因此如果胸腔引流量每小時(shí)超出100ml，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。術(shù)后并發(fā)癥除胸腔內(nèi)出血外，還可能出現(xiàn)乳糜胸，因素是胸導(dǎo)管或其某一重要分支的破裂所致，胸導(dǎo)管的損傷幾乎發(fā)生于全部胸部外科手術(shù)之后，從損傷到臨床上出現(xiàn)明顯的乳糜胸約有2～10天的潛伏期。觀察胸內(nèi)負(fù)壓，隨時(shí)觀察水封管中液面的波動狀況是引流管護(hù)理不可無視的內(nèi)容之一。隨著胸膜腔內(nèi)氣體和液體的排出，殘腔縮小，手術(shù)后48h、72h負(fù)壓波動范疇多為1～3cm水柱，結(jié)合胸部X線片，根據(jù)病人具體狀況考慮拔管。4當(dāng)發(fā)現(xiàn)引流管不暢通時(shí)，應(yīng)主動采用方法，用手?jǐn)D壓引流管或空針抽氣或輕輕左右旋動引流管，使之暢通，如仍不暢通，則報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助再行解決。醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)收集整頓5搬動病人時(shí)，應(yīng)注意保持引流瓶低于胸膜腔，以免瓶內(nèi)液體倒流，造成感染；對有氣體逸出的病人，需始終保持引流管暢通，絕不可隨意夾管。6操作過程中，嚴(yán)格無菌操作和消毒隔離，常規(guī)應(yīng)用抗生素，以防繼發(fā)感染。7加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、褥瘡護(hù)理，避免護(hù)理并發(fā)癥。8如患者病情好轉(zhuǎn)，呼吸改善，引流管無氣體逸出，報(bào)告醫(yī)生，夾管24小時(shí)照片復(fù)查，考慮拔管。拔管指證①生命體征穩(wěn)定。②引流瓶內(nèi)無氣體溢出。③引流液體極少，24小時(shí)內(nèi)引流量<100ml.④聽診余肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好即可拔管。冬季拔管要注意給病人保暖，拔管前囑病人深吸氣，然后摒住以免拔管時(shí)管端損傷肺臟或疼痛，拔管后立刻用無菌紗布按壓插管處傷口，以防氣體進(jìn)入胸腔。為避免氣胸復(fù)發(fā)，拔管前胸腔內(nèi)注射50%葡萄糖40ml加四環(huán)素0.5g，誘發(fā)胸腔內(nèi)無菌性炎癥使胸膜滲出，臟、壁層粘連，此時(shí)病人有不同程度的胸痛、發(fā)熱，予以對癥解決，同時(shí)激勵病人不停更換體位。9拔管后24小時(shí)內(nèi)要親密觀察病人有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等；觀察局部有無滲血滲液，如有變化，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)解決。編輯本段特殊護(hù)理1選擇適宜的體位，病人的體位以斜坡（床頭抬高45-60度，床尾抬高10度）臥位為宜，病人血壓平穩(wěn)后即可取斜坡臥位，以利于胸腔內(nèi)積液流出，同時(shí)也利于呼吸及循環(huán)功效，還起到減輕切口張力的作用。避免引流管受壓，經(jīng)常擠壓引流管，以免纖維素性物質(zhì)從容于引流管口內(nèi)引發(fā)堵塞。如體位不當(dāng)，部分積液殘存于胸腔內(nèi)時(shí)間一長，易造成粘連性胸膜炎，甚至造成包裹性積液而影響呼吸功效。臨床上出現(xiàn)的引流不暢，多與體位不當(dāng)有關(guān)，特別是膿胸病人采用有效的體位是至關(guān)重要的。咳嗽較劇時(shí)，予以鎮(zhèn)咳劑，痰稠時(shí)口服化痰藥或霧化吸入及靜脈給藥。并囑患者或陪伴者一定要按住胸壁插管部位，否則引流管易脫落到皮下，造成皮下氣腫。全麻術(shù)后完全蘇醒的病人，術(shù)后第1日晨協(xié)助病人坐起，搖高床頭，背后墊一薄枕，使病人舒適。由于坐起活動，病人有時(shí)疼痛而不肯合作。術(shù)后早期活動不僅能夠防止術(shù)后并發(fā)癥，有利機(jī)體康復(fù)，并且有助于引流，早期拔管，減輕痛苦。2咳嗽有利引流激勵病人咳嗽，以盡早排出肺內(nèi)痰液和陳舊性血塊，使肺復(fù)張，肺復(fù)張有助于胸腔內(nèi)積氣和積液的排出。對無力咳嗽的病人，護(hù)士一手按壓切口，另一手的中指按壓胸骨上窩處，刺激總氣管，以引發(fā)咳嗽反射有利咳痰。手術(shù)和胸腔置管均可使肋間肌和膈肌運(yùn)動受限，呼吸功效受到影響，使肺組織的彈性回縮削弱，肺泡和支氣管內(nèi)易積聚分泌物，并逐步變粘稠，且不易被咳出。在術(shù)后第1日晨給病人做超聲霧化吸入，并規(guī)定每個(gè)護(hù)士能純熟作肺部聽診，如痰鳴音明顯，立刻予以霧化、拍背、協(xié)助排痰，直至肺部呼吸音清晰。3此法操作損傷大，易感染。術(shù)前做好心理護(hù)理，術(shù)后使用適宜鎮(zhèn)痛劑，防止傷口感染，可每天在傷口周邊滴入慶大霉素2次，每七天可換藥2次，如傷口感染，每天換藥1次。換管后，用凡士林紗布填塞創(chuàng)口，覆蓋紗布，保持傷口周邊干凈，敷料干燥。4疼痛較甚者，分別應(yīng)用止痛劑