急性肺栓塞多學(xué)科團隊救治中國專家共識(2022版)解讀

急性肺栓塞多學(xué)科團隊救治中國專家共識解讀2022-03-17主要內(nèi)容211疾病概述12PERT的建設(shè)與運行14PERT門診與隨訪13診斷性PERT一疾病概述▲急性肺栓塞是靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式，在心血管死亡原因中位列第3，僅次于冠心病和卒中。新近流行病學(xué)資料顯示，高危急性肺栓塞患者30d病死率達22%，盡早給予最佳治療有望改善預(yù)后。然而，急性肺栓塞病情復(fù)雜、治療方法多樣，早期救治涉及多個學(xué)科，亟須探索高效的團隊救治新模式。一、疾病概述一、疾病概述▲2012年美國麻省總醫(yī)院建立了全球第一支肺栓塞救治團隊（PERT）。研究顯示，引入PERT機制提高了肺栓塞的救治效率，促進了高級別治療的應(yīng)用，降低了大出血與死亡的風(fēng)險?！覈毙苑嗡ㄈ脑缙诰戎芜€存在諸多不足，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）臨床重視程度不夠，多學(xué)科參與度不高。近期CSC肺血管病學(xué)組牽頭的一項全國肺栓塞團隊救治能力調(diào)查顯示，我國肺栓塞救治仍以心內(nèi)科、呼吸科和急診科等為主，而介入科和心外科的參與度分別僅為54%和39%。（2）重癥患者救治手段單一，高級別治療開展不足。目前我國中高危肺栓塞的治療仍以抗凝和靜脈溶栓為主，多數(shù)三級醫(yī)院尚未開展導(dǎo)管介入、外科肺動脈切開取栓術(shù)（SPE）和機械循環(huán)支持等高級別治療。（3）早期救治效率低下，缺乏有效團隊協(xié)作。一方面肺栓塞的漏診、誤診、診斷延遲、未結(jié)合危險分層選擇最佳治療、未積極尋找肺栓塞發(fā)生潛在病因等現(xiàn)象普遍存在，另一方面70%以上的三級醫(yī)院尚未建立多學(xué)科團隊協(xié)同救治的機制。一、疾病概述二PERT的建設(shè)與運行1、PERT的核心理念為了改善嚴(yán)重肺栓塞（包括高危和部分中危）患者的臨床結(jié)局，借鑒復(fù)雜冠心病和瓣膜病的“心臟團隊”模式，在建立肺栓塞多學(xué)科快速反應(yīng)團隊的基礎(chǔ)上，通過專家面對面會診或?qū)崟r線上會議等形式，為嚴(yán)重肺栓塞患者提供最佳的、個體化的診療方案。自2012年組建全球第一支PERT和2015年美國成立PERT聯(lián)盟（PERTConsortium）以來，截至2019年底全球已有100余家PERT中心。2017年7月，我國第一支PERT在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院成立。同年10月，在美國PERT聯(lián)盟的支持下成立了中國PERT聯(lián)盟。2、PERT的學(xué)科構(gòu)成▲美國PERT聯(lián)盟的資料顯示，多數(shù)PERT由3~5個學(xué)科構(gòu)成，以心內(nèi)科、急診科和呼吸危重癥科為主。全國肺栓塞團隊救治能力調(diào)查顯示，三級醫(yī)院中具有完整PERT條件的醫(yī)院僅占27%，參與救治的學(xué)科數(shù)量平均為6個。目前，有關(guān)PERT的構(gòu)成尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實際學(xué)科設(shè)置情況和工作機制進行調(diào)整。相關(guān)學(xué)科在肺栓塞救治團隊（PERT）工作流程中的作用3、PERT的組織架構(gòu)▲參與急性肺栓塞救治的學(xué)科≥3個、能常規(guī)開展靜脈溶栓、具備開展經(jīng)皮肺動脈內(nèi)導(dǎo)管介入和/或外科取栓條件的二級及以上醫(yī)院均可組建PERT。為加強學(xué)科間的有效協(xié)調(diào)與管理，建議成立院級PERT管理委員會，并由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部和相關(guān)科室負責(zé)人直接參與PERT的管理。PERT總監(jiān)建議由心內(nèi)科、呼吸科或急診科專家擔(dān)任，負責(zé)PERT的日常運行管理。為了明確組織分工，建議結(jié)合具體條件成立流程制定組、臨床工作組、數(shù)據(jù)與質(zhì)控組、教育培訓(xùn)組等。4、PERT的工作流程▲1.PERT工作平臺：PERT值班醫(yī)師應(yīng)使用專用電話號碼，并實現(xiàn)7d、24h值班。一旦啟動PERT，應(yīng)能在30min內(nèi)組織相關(guān)專家參加線上討論，討論專家至少應(yīng)包括內(nèi)科專家、介入和/或心外專家。▲2.PERT啟動指征：PERT啟動的目的包括協(xié)助診斷和治療決策兩方面。診斷性PERT的啟動指征包括：（1）疑診急性肺栓塞導(dǎo)致的心臟驟停，尤其是不可電擊復(fù)律心律（包括無脈電活動和心搏停止）、有VTE病史或超聲心動圖提示存在右心功能不全的患者；（2）因?qū)Ρ葎┻^敏、腎功能不全、妊娠或病情危重?zé)o法行CT肺動脈造影（CTPA）的患者；（3）因傳染性疾病（如新型冠狀病毒肺炎等）暫無法行CTPA檢查的患者。治療性PERT的啟動指征包括：（1）高?；蛑懈呶７嗡ㄈ颊撸唬?）影像學(xué)檢查提示右心移行血栓或肺動脈騎跨血栓的患者；（3）下腔靜脈濾器臨床應(yīng)用存在爭議的肺栓塞患者。4、PERT的工作流程▲3.PERT啟動方式：PERT啟動方式分為3種。第一，前置并行啟動，即第一時間同時通知所有團隊成員，隨后基于語音或視頻線上平臺組織實時討論，通過復(fù)習(xí)患者資料，制定合理的治療方案。該方式的優(yōu)點是多學(xué)科交叉討論后決策更為專業(yè)，且有利于增強團隊凝聚力；缺點是專家資源調(diào)用較多，效率會降低。第二，分級依次啟動，即先由PERT值班醫(yī)師完成早期評估并提出初步治療方案，根據(jù)患者病情需要依次通知相關(guān)專業(yè)成員參與討論。例如，值班醫(yī)師考慮需要行介入治療時，可直接聯(lián)系介入醫(yī)師，若介入醫(yī)師認為患者更適合外科取栓，則再聯(lián)系心外醫(yī)師。該方式的優(yōu)點是響應(yīng)效率較高，決策路徑清晰，專家資源占用較少；缺點是增加判斷失誤、延誤高級治療、可能需要反復(fù)討論、降低團隊認同感以及多學(xué)科交叉討論學(xué)習(xí)機會減少等。4、PERT的工作流程第三，個體化群組啟動，即由PERT值班醫(yī)師完成早期評估后根據(jù)每位患者病情特點通知所需專業(yè)的團隊成員，成立個體化討論群組，制定理想的治療決策。該方式的優(yōu)點是能充分發(fā)揮PERT值班醫(yī)師的專業(yè)優(yōu)勢，在精準(zhǔn)選擇團隊成員的基礎(chǔ)上最大限度地節(jié)省專家資源，提高工作效率；缺點是該方式對PERT值班醫(yī)師的專業(yè)和組織能力要求較高，而且需要開發(fā)專業(yè)信息化工作平臺（具備單個患者建群、資料上傳、瀏覽共享、即時通訊、視頻會議等功能），運行成本較高。對于參與PERT學(xué)科數(shù)量較少（3~5個）的中心，建議優(yōu)先選用前置并行啟動；對于參與學(xué)科數(shù)量較多（>5個）的大型中心，可以選擇分級依次啟動或個體化群組啟動，并建議盡早建立專業(yè)化信息平臺，采取個體化群組啟動。4、PERT的工作流程▲4.急性肺栓塞患者的分診與救治：對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊?，包括心臟驟停、梗阻性休克［收縮壓<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或保證充分充盈狀態(tài)下仍需使用升壓藥才能將收縮壓維持在≥90mmHg，同時合并終末器官低灌注］或持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg或降幅≥40mmHg，持續(xù)時間>15min，并除外新發(fā)心律失常、低血容量或敗血癥等原因），應(yīng)根據(jù)PERT討論結(jié)果立即將患者收治到相關(guān)監(jiān)護病房，給予靜脈溶栓、導(dǎo)管介入、外科取栓或體外膜肺氧合（ECMO）等治療。4、PERT的工作流程▲對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，應(yīng)基于肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）或簡化的肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（sPESI）、超聲心動圖或CTPA、肌鈣蛋白和/或B型利鈉肽（BNP）水平進行危險分層。中高危患者應(yīng)立即啟動PERT并根據(jù)其臨床表現(xiàn)收治到普通病房、過渡監(jiān)護病房（SDU）或監(jiān)護病房觀察，給予抗凝治療，病情惡化時應(yīng)考慮挽救性再灌注治療。中低?；颊呓ㄗh收住院觀察，低?；颊呖蛇x擇門/急診觀察或居家治療。胃腸外抗凝建議選擇低分子量肝素或磺達肝癸鈉（優(yōu)于普通肝素）；口服抗凝建議選擇非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（如利伐沙班、艾多沙班、達比加群酯），優(yōu)于維生素K拮抗劑（抗磷脂抗體綜合征導(dǎo)致的肺栓塞除外）。4、PERT的工作流程各PERT中心應(yīng)根據(jù)自身條件制定標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，有關(guān)診斷與評估、PERT啟動、患者分診與急診救治的流程4、PERT的工作流程▲部分PERT中心由于條件所限，僅能進行抗凝、靜脈溶栓等基礎(chǔ)治療，無法進行導(dǎo)管介入、外科取栓、ECMO等高級別治療。為了提高嚴(yán)重肺栓塞患者的救治水平，必須建立完善救治網(wǎng)絡(luò)體系，以便將高?；颊呋虿∏閻夯闹形；颊咿D(zhuǎn)運至條件更好的區(qū)域PERT中心接受最佳治療。5、PERT的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)▲1.遠程PERT啟動：當(dāng)首診醫(yī)院需啟動PERT時，可撥打區(qū)域內(nèi)PERT中心的值班醫(yī)師電話，由PERT值班醫(yī)師對患者進行系統(tǒng)評估和危險分層，提出初步處置建議并決定是否遠程啟動PERT。對于病情危重且高度疑似急性肺栓塞的患者可考慮啟動診斷性PERT；對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊邞?yīng)立即遠程啟動治療性PERT，并由PERT專家組提出生命支持、患者轉(zhuǎn)運以及最佳治療等建議。如果暫不考慮溶栓治療，可在首診醫(yī)院進行抗凝治療；擬行靜脈溶栓治療，可在首診醫(yī)院或急救車內(nèi)開始治療；對于存在溶栓禁忌證且需要介入或外科治療的患者，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運至區(qū)域PERT中心。5、PERT的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)▲2.急性肺栓塞患者轉(zhuǎn)運：轉(zhuǎn)運前應(yīng)充分評估患者生命體征以及轉(zhuǎn)運途中血栓脫落、病情再次加重的風(fēng)險，并做好相關(guān)救治預(yù)案。對于出血風(fēng)險較低的患者，應(yīng)在轉(zhuǎn)運前啟動抗凝治療。對于充分藥物治療后仍無法維持循環(huán)的患者，考慮到轉(zhuǎn)運風(fēng)險，可優(yōu)先考慮將ECMO團隊轉(zhuǎn)運至患者所在醫(yī)院并就地啟動循環(huán)支持。對于擬轉(zhuǎn)運行高級別治療的患者，應(yīng)在轉(zhuǎn)運前開始協(xié)調(diào)介入科、心外科、麻醉科等相關(guān)科室。重癥患者的轉(zhuǎn)運應(yīng)優(yōu)先選擇具備高級生命支持設(shè)備（ECMO、呼吸機等）的院前急救系統(tǒng)。5、PERT的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)▲國外多個中心的研究數(shù)據(jù)顯示，建立PERT機制以后急性肺栓塞的診療模式、救治質(zhì)量和臨床結(jié)局均得到了不同程度的改善。主要表現(xiàn)為高?；蛑懈呶；颊叩脑u估更加規(guī)范，救治效率提升（診療延誤改善、住院時間縮短），接受高級別治療（導(dǎo)管介入、外科取栓和ECMO等）的患者比率升高，并有可能減少死亡和出血等不良事件6、PERT的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)三診斷性PERT▲經(jīng)典PERT是在急性肺栓塞確診后以治療為目的的多學(xué)科快速反應(yīng)團隊。然而，在某些情況下，若臨床表現(xiàn)及超聲心動圖均高度提示肺栓塞而患者暫無條件行CTPA，為了盡快啟動再灌注治療，可以診斷為目的啟動PERT（診斷性PERT）。1.疑診急性肺栓塞的心臟驟?；颊撸貉芯匡@示2%~5%的院外心臟驟停患者為急性肺栓塞所致。對于懷疑肺栓塞導(dǎo)致的院外心臟驟停患者（如不可電擊復(fù)律心律、有VTE病史或超聲心動圖提示存在右心功能不全），急診溶栓可提高其30d生存率，并有可能促進自主循環(huán)恢復(fù)。由于部分心臟驟?；颊邥簾o法進行CTPA，對于超聲心動圖發(fā)現(xiàn)右心室負荷過重和功能不全、右心移行血栓或肺栓塞臨床可能性評分較高（簡化Wells評分≥2分和簡化Geneva評分≥3分）的患者，為了盡早明確診斷應(yīng)啟動診斷性PERT，一旦考慮為肺栓塞，應(yīng)同時評估溶栓治療的風(fēng)險獲益（尤其是已行胸外按壓或出血風(fēng)險較高的患者）。三、診斷性PERT2.疑診急性肺栓塞但無法耐受對比劑的患者：對于明確對比劑過敏、嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重左心功能不全等無法耐受碘對比劑的患者，若結(jié)合臨床可能性評估、超聲心動圖檢查結(jié)果等疑診肺栓塞，可啟動診斷性PERT。3.疑診急性肺栓塞的妊娠患者：妊娠期肺栓塞的總患病率為2%~7%。由于正常妊娠也可出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、心動過速、下肢疼痛或水腫、暈厥等癥狀，與肺栓塞癥狀極其相似，因而在妊娠期診斷肺栓塞具有挑戰(zhàn)性。單純D-二聚體診斷妊娠期肺栓塞的價值有限，建議采用YEARS臨床決策規(guī)則（基于深靜脈血栓征象、咯血、肺栓塞可能性高于其他診斷三項特征和D-二聚體水平）除外肺栓塞。三、診斷性PERT▲妊娠早期應(yīng)盡量避免行CTPA，對于所有疑診肺栓塞的患者應(yīng)先給予抗凝治療。經(jīng)PERT值班醫(yī)師確認的高?；颊呖芍苯訂咏?jīng)驗性治療，然后再行下肢加壓超聲檢查等；非高?；颊邉t建議直接行下肢加壓超聲檢查，結(jié)果為陽性者給予相應(yīng)治療，陰性者建議啟動診斷性PERT，選擇高級影像學(xué)檢查。具備低劑量CT檢查條件時可酌情考慮直接行CTPA，也可基于X線胸片結(jié)果選擇CTPA或肺通氣灌注顯像。三、診斷性PERT▲4.因傳染性疾病暫無法行CTPA的疑診急性肺栓塞患者：在傳染性疾?。ㄈ缧滦凸跔畈《痉窝椎龋┝餍衅陂g，由于隔離防護或病情等原因，患者往往無法接受特殊影像學(xué)檢查。另一方面，某些傳染性疾病與肺栓塞的臨床表現(xiàn)也存在較大重疊。例如，對于新型冠狀病毒肺炎無法解釋的突發(fā)氧飽和度急劇下降、呼吸窘迫、低血壓或心動過速等，應(yīng)盡快行超聲心動圖和下肢加壓超聲，必要時啟動診斷性PERT。治療性PERTPERT的核心理念是“快速反應(yīng)、聯(lián)合行動、正確決策”。由于重癥肺栓塞（包括高危和部分中危肺栓塞）患者的治療可涉及多個學(xué)科，單一學(xué)科往往難以獨立選擇靜脈溶栓和其他高級別治療（導(dǎo)管介入、外科取栓和機械循環(huán)支持等）。PERT在肺栓塞治療決策中的作用主要體現(xiàn)在提高決策效率、增加高級別治療、優(yōu)化治療方案等方面。三、診斷性PERT▲對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞患者，應(yīng)充分發(fā)揮PERT值班醫(yī)師的作用，兼顧效率和團隊協(xié)作，并根據(jù)患者病情采用分級依次啟動或前置并行啟動，有信息化條件的單位也可采用個體化群組啟動方式。1.機械循環(huán)支持：對于高危肺栓塞合并心臟驟?；螂y治性休克的患者，應(yīng)考慮機械循環(huán)支持。主要包括ECMO和右心室輔助裝置。ECMO可快速改善患者低氧血癥和循環(huán)衰竭狀態(tài)，應(yīng)盡可能在心原性休克惡化或發(fā)生心臟驟停前實施。靜脈-動脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）可與靜脈溶栓、導(dǎo)管介入或外科取栓聯(lián)合應(yīng)用或作為上述治療的過渡措施。對于擴容和增強心肌收縮力等傳統(tǒng)治療無效的血流不穩(wěn)定或再灌注治療失敗的肺栓塞患者，可啟動PERT并考慮使用ImpellaRP?。機械循環(huán)支持裝置的選擇應(yīng)綜合考慮患者臨床表現(xiàn)、血流動力學(xué)狀態(tài)、再灌注治療方案、現(xiàn)有器械特點和團隊經(jīng)驗等。四、高?；蛑懈呶＜毙苑嗡ㄈ颊摺?.再灌注治療的選擇：重癥肺栓塞的再灌注治療方式包括靜脈溶栓、導(dǎo)管介入和外科切開取栓等。靜脈溶栓包括全量溶栓和減量溶栓。導(dǎo)管介入包括經(jīng)導(dǎo)管溶栓（CDT）、機械碎栓術(shù)（利用導(dǎo)絲、球囊、豬尾導(dǎo)管等碎栓）、血栓祛除術(shù)（采用Indigo抽吸系統(tǒng)、AngioJet機械抽吸裝置、AngioVac血栓祛除裝置、Flowtriever系統(tǒng)等清除血栓）等。CDT是近年來國外普遍重視的肺動脈血運重建技術(shù)。該技術(shù)將多孔的灌注導(dǎo)管（Uni-Fuse灌注導(dǎo)管、Cragg-McNamara灌注導(dǎo)管等）送至肺動脈血栓局部，通過定量定向灌注溶栓劑，可在血栓局部形成較高的藥物濃度。超聲輔助經(jīng)導(dǎo)管溶栓（如EkoSonic系統(tǒng)）通過發(fā)射高頻超聲波分解纖維蛋白片段，提高溶栓劑的滲透率，進一步增強了溶栓作用。CDT可顯著降低溶栓藥物的使用劑量，從而降低出血風(fēng)險。四、高?；蛑懈呶＜毙苑嗡ㄈ颊摺鳶PE最早報道于1924年，遠早于內(nèi)科溶栓治療。美國胸外科學(xué)會成人心臟外科數(shù)據(jù)庫的資料顯示，2011至2015年北美310家開展SPE的中心共完成1075例手術(shù)，手術(shù)總死亡率為16%?；颊哳A(yù)后與合并癥、術(shù)前血流動力學(xué)狀態(tài)和術(shù)者經(jīng)驗有關(guān)。SPE技術(shù)難度不高，具備體外循環(huán)心臟外科手術(shù)條件的單位均可開展。手術(shù)行胸骨正中切口，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，切開雙側(cè)肺動脈，在直視下取出新鮮血栓，達肺段水平。手術(shù)中應(yīng)盡量避免阻斷主動脈及心臟停搏。高危肺栓塞：應(yīng)立即啟動PERT，并結(jié)合溶栓禁忌證和出血風(fēng)險，選擇合理的再灌注治療方式。無溶栓禁忌證者，可立即啟動全量靜脈溶栓；溶栓相對禁忌證者，可選擇減量靜脈溶栓或CDT治療；溶栓絕對禁忌證者，可考慮行經(jīng)導(dǎo)管或外科取栓治療；溶栓藥物起效前有死亡風(fēng)險的心原性休克患者，應(yīng)考慮行SPE。四、高?；蛑懈呶＜毙苑嗡ㄈ颊摺懈呶７嗡ㄈ褐懈呶７嗡ㄈ颊哽o脈溶栓等治療的證據(jù)尚不充分，建議酌情啟動PERT。PEITHO研究顯示，中危肺栓塞患者進行靜脈溶栓可預(yù)防血流動力學(xué)失代償，但增加大出血和卒中風(fēng)險。我國研究顯示，對于伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定或大面積肺栓塞的患者，50mg/2h重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）的減量溶栓方案與100mg/2hrt-PA的全量溶栓方案療效相當(dāng)，但減量溶栓方案的安全性更高。中高?；颊邷p量溶栓能否獲益還有待于PEITHOⅢ等研究進一步驗證。因此，對于有選擇性的中高?；颊?，尤其是出現(xiàn)臨床惡化（根據(jù)生命體征、右心室功能、組織灌注和/或氣體交換等因素判斷）且無溶栓絕對禁忌證者，可考慮進行減量靜脈溶栓或CDT。對于具有溶栓絕對禁忌證者，可考慮行經(jīng)導(dǎo)管祛栓或SPE。靜脈溶栓或CDT失敗：高?；蛑懈呶；颊撸艚?jīng)靜脈溶栓或CDT失敗，可考慮行經(jīng)導(dǎo)管或SPE。四、高?；蛑懈呶＜毙苑嗡ㄈ颊摺捎诜嗡ㄈ闹委煼椒ê推餍捣N類繁多，且多數(shù)缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因而肺栓塞的治療選擇易受接診醫(yī)師個人經(jīng)驗等因素的影響。采用PERT模式可匯集內(nèi)科、介入和外科醫(yī)師的集體智慧，評估特定治療手段在個體患者中的風(fēng)險與獲益，從而選擇最佳治療策略。四、高?；蛑懈呶＜毙苑嗡ㄈ颊咚?、高?；蛑懈呶＜毙苑嗡ㄈ颊呋诜嗡ㄈ戎螆F隊（PERT）的肺栓塞治療流程▲急性肺栓塞患者右心血栓的檢出率為4%~18%，可出現(xiàn)在右心房、三尖瓣、右心室、未閉卵圓孔等部位。移行血栓指未附著在心內(nèi)結(jié)構(gòu)的自由漂浮血栓，此類患者住院病死率可高達45%。騎跨肺栓塞指橫跨在肺動脈干分叉部并延伸至左、右肺動脈的大塊肺栓塞，可導(dǎo)致右心衰竭乃至死亡?？紤]到右心移行血栓的危險性、血栓形態(tài)和部位的多樣性以及治療的復(fù)雜性等因素，建議常規(guī)啟動PERT。對于存在右心移行血栓的高危或中危肺栓塞患者，建議充分抗凝治療，并充分評估血栓脫落風(fēng)險，必要時可選擇靜脈溶栓或?qū)Ч莒钏ㄐg(shù)。目前經(jīng)導(dǎo)管右心祛栓術(shù)的主要器械包括AngioVac血栓祛除裝置和Flowtriever系統(tǒng)等。對于血栓負荷較大的右心室血栓、肺動脈騎跨血栓以及騎跨在未閉卵圓孔的移行血栓，一般建議行SPE。五、右心移行血栓或肺動脈騎跨血栓患者▲對于是否應(yīng)置入濾器或濾器回收時機存在爭議的患者，可以考慮啟動PERT討論。對于有抗凝絕對禁忌證、經(jīng)充分抗凝后仍再發(fā)肺栓塞的患者可考慮置入下腔靜脈濾器。對于下肢靜脈和/或下腔靜脈大塊漂浮血栓、近心端DVT患者，也可考慮置入下腔靜脈濾器。對于能耐受抗凝治療的患者，不建議常規(guī)置入下腔靜脈濾器。目前臨床使用的下腔靜脈濾器多數(shù)可回收，一旦滿足條件應(yīng)盡早回收。七、下腔靜脈濾器臨床應(yīng)用存在爭議的急性肺栓塞患者四PERT門診與隨訪▲通過建立PERT門診，可以完善肺栓塞患者的隨訪數(shù)據(jù)庫，詳細評估先天性或獲得性易栓癥風(fēng)險