肌松管理課件

合理標準的肌松管理

路還有多遠？我們需要標準肌松管理嗎？需要肌松嗎？需要肌松藥嗎？肌松藥用得合理嗎？不合理有危害嗎？肌肉運動皮質(zhì)運動區(qū)

皮質(zhì)脊髓束

脊髓前角運動神經(jīng)元

運動神經(jīng)

神經(jīng)肌肉接頭

骨骼肌敏感性順序〔起效/恢復？〕眼部、面部喉肌、頸部上肢、下肢腹肌、肋間肌膈肌當膈肌受體約18％游離時出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導而脛前肌出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導要29％的受體游離維庫溴銨0.1mg/kg肌顫搐恢復到25％的時間，膈肌是27分鐘而拇內(nèi)收肌是41分鐘。肌纖維類型〔I;IIa,b.x)喉肌與拇內(nèi)收肌起效與恢復膈肌和拇內(nèi)收肌對阿曲庫銨的反響肌松藥的危害過敏不能插管不能通氣剩余肌松—呼吸，呼吸道神經(jīng)節(jié)阻滯〔低氧感受器〕肌病危重病肌病〔Criticalillnessmyopathy，CIM〕是危重病患者中并發(fā)的以廣泛的骨骼肌無力和緩和性麻痹為特征的一組臨床綜合征發(fā)病人群以膿毒血癥和多器官功能衰竭患者為多見其發(fā)病率達70-80%危害肌無力呼吸機撤離困難增加住院時間醫(yī)療費用增加患者的死亡率

病因和危險因素病因不十清楚確任何危重病患者均可發(fā)生CIM多見于：全身炎癥反響綜合癥、多器官功能衰竭、膿毒血癥尤其：機械通氣、使用高劑量皮質(zhì)類固醇激素和肌肉松弛藥機械通氣時使用NMBAs防止人機對抗ICU病人中使用比例30%偶有間歇推注給藥長期〔數(shù)天〕肌松的維持需要持續(xù)輸注可以引起肌無力ICU使用NMBAs：試圖撤機時：超過50%的幸存者臨床檢查發(fā)現(xiàn)有運動缺陷肌電圖的證據(jù)提示高達95%的患者具有慢性局部失神經(jīng)支配現(xiàn)象，且可持續(xù)數(shù)年NMBAs促進危重病肌病機制不完全清楚神經(jīng)接頭處乙酰膽堿受體〔nAChR〕上調(diào)肌肉松弛藥可以作用于突觸前膜抑制乙酰膽堿釋放至突觸間隙NMBAs代謝產(chǎn)物蓄積肌細胞膜改變肌凝-肌球蛋白復合物異常膿毒癥ICU中約70%的膿毒癥患者出現(xiàn)肌無力Pharmacotherapy.2002;22:373–9主要累及呼吸肌和四肢肌膈肌更為敏感肌松藥防止使用肌松藥ICU患者是否使用肌松藥存在爭議建議使用肌松藥引起脫機困難增加危重病肌病的發(fā)生率減輕呼吸肌負擔并降低其氧耗減輕機體炎癥反響，降低膈肌局部炎癥因子浸潤增加患者生存率支持使用：早期急性ARDS患者使用肌肉松弛藥，不加重肌無力，反而能減少呼吸支持時間和改善90天生存率PapazianL,ForelJM,GacouinAetal.Neuromuscularblockersinearlyacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2021;363:1107-16肌松藥種類與危重病肌無力的關(guān)系24小時輸注羅庫溴銨較易損傷膈肌功能Testelmansetal，IntensiveCareMedicine,2007.33(5):p872-9我們的實驗研究大鼠膈肌收縮測定膈肌修剪為寬1cm的肌條一端固定浴槽底部一端連接在張力換能器上膈肌收縮特性單收縮張力強直收縮張力結(jié)果：各組大鼠膈肌單收縮特性結(jié)果各組大鼠最大顫搐張力A.各組大鼠膈肌在L0時最大顫搐張力〔Pt〕代表性波形；B.各組大鼠膈肌Pt值經(jīng)橫截面積〔CSA〕標化后結(jié)果。結(jié)果兩種肌松藥對膿毒癥大鼠膈肌最大強直收縮張力的影響張力頻率曲線以10、20、40、80、120Hz刺激下的膈肌收縮張力繪出張力-頻率曲線研究結(jié)果

各組大鼠膈肌的張力頻率曲線疲勞指數(shù)〔FI〕：120串張力除以第1串張力

低頻40Hz，時長330ms的定時刺激。整串刺激頻率1Hz〔1次/秒〕，連續(xù)發(fā)送5minBurke,etal.JPhysiol,1973.234(3):p.723-48結(jié)果

FatigabilityIndexControl0.46±0.07Roc0.29±0.09*Cis0.44±0.09各組大鼠膈肌疲勞指數(shù)小結(jié)羅庫溴銨和順式阿曲庫銨對膿毒癥大鼠膈肌功能的影響不同羅庫溴銨對膿毒癥大鼠膈肌功能損害作用較為明顯順式阿曲庫銨對膿毒癥大鼠膈肌功能影響較小結(jié)果提示：膿毒癥病人使用肌松藥應(yīng)慎重必須使用肌松藥時，建議優(yōu)先考慮使用順式阿曲庫銨應(yīng)特別警惕甾類肌松藥的潛在危害肌松藥的危害過敏不能插管不能通氣剩余肌松—呼吸，呼吸道神經(jīng)節(jié)阻滯〔低氧感受器〕肌病呼吸抑制和潛在抑制〔呼吸動力和通氣反射〕呼吸道梗阻和潛在梗阻〔吞咽、嗆咳〕老年病人應(yīng)用長效肌松藥，如果TOF<0.7，其術(shù)后肺部并發(fā)癥肺炎、支氣管炎發(fā)生率是使用中短效肌松藥阿曲庫銨或維庫溴銨病人的4倍，分別為16.9%和4.2%。腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥Bergetal,ActaAnaesthScand1997Kopman研究了在自愿者中臨床檢驗方法與TOFR值的相關(guān)性維持抬頭5秒，TOFR約為0.6(0.45-0.75)持續(xù)抬腿為0.59(0.5-0.65)咬住壓舌板為0.86(0.68-0.95)最敏感的臨床檢測方法是視覺改變，TOF<0.9幾乎所有病人有視覺異常“金標準〞原被定義為TOFR0.7健康自愿者使用小劑量右旋筒箭毒堿使TOFR0.7會引起志愿者的最大吸氣負壓產(chǎn)生統(tǒng)計學上的顯著降低。Berg等將693位病人隨機分組，應(yīng)用泮庫溴銨后TOFR<0.7是術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的潛在危險因素。輸注阿曲庫銨的健康志愿者，通過放射造影證實，14位志愿者中6位在時發(fā)生了咽部的造影劑異常擴散。維持上呼吸道通暢的肌群如喉肌、舌和咬肌在TOF0.8以上才能接近完全恢復。TOF0.9時喉部功能才可恢復到根底水平。Eriksson等，接受持續(xù)輸注維庫溴銨維持的健康志愿者對低氧的反響性遭到損害：SpO2為85%，TOFR為0.7時，通氣反響下降約15%－60%TOFR≥0.9低氧通氣反響才恢復正常而時，機體對高二氧化碳的反響正常反對常規(guī)監(jiān)測論據(jù)是：一項隨機對照臨床試驗說明，使用長效肌松藥泮庫溴銨時術(shù)后剩余阻滯〔TOF比<0.70〕是發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的一個危險因素，但這項研究沒有發(fā)現(xiàn)與中效藥物〔阿曲庫銨和維庫溴銨〕之間的這種關(guān)系。Viby-MogensenJ,ClaudiusC.AnesthAnalg.2021;111(1):1-2..中效肌松藥無須常規(guī)客觀監(jiān)測神經(jīng)肌肉功能!需要常規(guī)監(jiān)測嗎？如果術(shù)畢前1到4小時內(nèi)沒有用肌松藥，肌松可以在手術(shù)結(jié)束時自然恢復。100806040200患者比例10%37%TOF<0.7TOF<0.9患者比例16%45%TOF<0.7TOF<0.9100806040200BrullSJ,MurphyGS.AnesthAnalg.2021Jul;111(1):129-40.一項臨床研究〔n=526〕評估了中效NMBD使用單次插管劑量后，到達PACU時，無拮抗的剩余肌松發(fā)生率。分組中:最后一次NMBD給藥后超過2小時檢查的239例患者中的剩余肌松發(fā)生率。證據(jù)有些患者雖然TOF達0.9以上，仍有明顯肌無力，而TOFR<0.9的患者也有肌肉力量完全恢復。因此，準確定義肌松剩余不僅需要采用客觀性肌松監(jiān)測〔TOF比〕，也需要對每個患者進行臨床評估。BrullSJ,MurphyGS.AnesthAnalg.2021Jul;111(1):129-40.綜合監(jiān)測方法8BritishJournalofAnaesthesia2005;95:622–6.缺乏肌松監(jiān)測及未用拮抗藥是剩余肌松發(fā)生的兩個獨立危險因素100806040200殘余阻滯的發(fā)生率62%100806040200使用比例2%6%定量監(jiān)測拮抗劑8BritishJournalofAnaesthesia2005;95:622–6.缺乏肌松監(jiān)測及未用拮抗藥是剩余肌松發(fā)生的兩個獨立危險因素100806040200殘余阻滯的發(fā)生率3%隨后的10年里，恢復室內(nèi)殘余肌松從62%降到3%100806040200使用比例60%42%定量監(jiān)測拮抗劑加速度監(jiān)測從2%到60%拮抗劑6%到42%基于已有的臨床證據(jù)，對外科患者圍術(shù)期提出以下合理性建議：1.躲避剩余肌松總那么?NMBDs只用于需要的患者，劑量根據(jù)手術(shù)、患者個體及病情而定；?應(yīng)防止使用長效NMBDs(如pancuronium)。中效NMBDs需合理使用；?臨床檢查肌肉功能〔抬頭，咬合、握力、潮氣量等〕不是可信的肌松恢復指標；?需用客觀肌松監(jiān)測法〔定量〕來確認剩余肌松9AnesthAnalg2021;111:129–402.臨床監(jiān)測規(guī)那么?使用客觀監(jiān)測法〔定量〕；?外周神經(jīng)刺激器的輸出電流至少是30mA；?應(yīng)考慮外周肌〔拇指內(nèi)收肌〕和中心肌〔眼輪匝肌、皺眉肌〕不一樣；?抗膽堿酯酶的拮抗需在初步恢復后(TOF計數(shù)4〕使用，〔不適用于sugammadex〕；?拔管時機需根據(jù)定量監(jiān)測〔TOF>0.9或DBS3,3>0.9〕9AnesthAnalg2021;111:129–403.抗膽堿酯酶拮抗劑使用規(guī)那么?全靜脈注射麻醉，使用抗膽堿酯酶拮抗劑前TOF計數(shù)應(yīng)為2；?吸入麻醉,在使用抗膽堿酯酶拮抗劑前TOF計數(shù)應(yīng)為4；?如果恢復到MMG〔定量〕提示TOF>0.90，不應(yīng)使用新斯的明，對完全恢復的患者使用新斯的明會降低上呼吸道肌肉力和潮氣量。9AnesthAnalg2021;111:129–404.臨床使用拮抗藥的考慮A.無監(jiān)測儀或刺激器－有自主活動時使用拮抗藥B.神經(jīng)刺激器-主觀〔視覺，觸覺〕評估i.TOF計數(shù)為1或沒有TOF反響—延緩拮抗ii.TOF計數(shù)為2或3—使用拮抗藥iii.TOF衰減(TOF<0.40)—使用拮抗藥iv.TOF不能覺