2023年0513中國石化股份有限公司上海高橋分公司化工二部“513”中毒和窒息死亡事故調(diào)查報告

2023051320230513股份上海高橋分公司化工二部“5·13”中毒和窒息死亡事故調(diào)查報告股份上海高橋分公司化工二部“5·13”中毒和窒息死亡事故調(diào)查報告2〔493〕和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的假設(shè)干規(guī)定》〔滬府發(fā)〔2023〕12〕，市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查狀況報告如下：一、根本狀況〔一〕事故相關(guān)單位狀況〔以下簡稱高橋分公司〕，負責(zé)人：侯曉明，營業(yè)場3000〔以下簡稱高東公司〕，法定代表人：徐俠，住宅：浦程施工總承包等?！捕称渌麪顩r2023將其中的零星檢修工作以合同形式交由高東公司實施。二、事故狀況〔一〕事故背景狀況ME721-A20234定的《10/2023511830進展洗精餾塔和消缺工作。ME721-A是2#ME721-A人孔開設(shè)狀況苯酚裝置操作師陸士廷、苯酚丙酮工藝副主任師潘麗芳等人經(jīng)商量后打算，512催化劑供給商上海東化環(huán)境股份派員來現(xiàn)場，通過設(shè)備人孔，觀看催化劑狀態(tài)。55〔202347837〕，ME721512〔編號0426938〕，帶著的要求，搭設(shè)腳手架。氮氣閥門狀況DCS場確認現(xiàn)場閥門關(guān)閉狀況。5122303DCSI-19氮氣電磁閥門自動翻開。其他狀況5121030ME721-A2#苯酚丙酮裝置檢修理工作；13時左右離開前，通過將去除鈉鹽的工作告知了潘麗芳。潘麗15〔二〕事故發(fā)生經(jīng)過513830〔作業(yè)內(nèi)容為“ME721〔ME721-A〕2#苯酚丙酮裝置當(dāng)班班長周赟在未到現(xiàn)場確認的狀況下，在危害識別及安全措施欄打鉤后簽名并簽發(fā)了工作票。叫超群到現(xiàn)場，并與其進展交接后離開。845ME721-A入反響器內(nèi)?！踩尘仍?jīng)過120”。四周的高橋分公司員工分別到五層平臺、三層平臺及掌握室呼救。ME721-A現(xiàn)場人員馬上對超群、笪久平進展搶救。85810301110超群經(jīng)搶救無效死亡。5171040三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失〔一〕事故傷亡狀況死者，笪久平，男，48〔二〕直接經(jīng)濟損失四、現(xiàn)場勘查狀況和鑒定狀況〔一〕現(xiàn)場勘查狀況苯酚丙酮裝置三層平臺氧化尾氣催化反響器〔設(shè)ME721-A〕。出氣630mm4mm2600mm。3.2300mm。其中一個人孔處于被翻開狀態(tài)，人孔塞被放置在設(shè)備頂部。另一個人孔處于關(guān)閉狀態(tài)。催化反響器內(nèi)底部留有白色鈉鹽，邊上散落有完好安全帽、面罩及工作鞋等物品?，F(xiàn)場搶救人員進入罐體后，覺察超群、笪久平兩人著裝完好，超群疊壓在笪久平身上?！捕宠b定狀況引起超群直接死亡的緣由為氮氣窒息。吸心跳驟停。2023519〔2023172〕鑒定意見為：超群符合吸入高濃度氮氣及低氧環(huán)境下致窒息死亡。62〔2023〕182〕鑒定意見：笪久平符合吸入高濃度氮氣及低氧環(huán)境下致窒息死亡。〔三〕綜合分析意見后窒息，超群在施救過程中窒息。五、事故發(fā)生緣由和事故性質(zhì)〔一〕直接緣由在場人員在未實行相應(yīng)防護措施的狀況下，盲目施救導(dǎo)致事故擴大?！捕抽g接緣由規(guī)章制度執(zhí)行不力發(fā)翻開后，未將此信息進展記錄并傳遞到下一班次。停工方案制定及審核不完善作人員對于人孔作業(yè)狀況不了解。風(fēng)險辨識工作落實不到位DCSI-19安全生產(chǎn)責(zé)任催促落實不力全操作規(guī)程?！踩称渌売陕?lián)鎖裝置的設(shè)定存在安全隱患。〔四〕事故性質(zhì)一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故責(zé)任的認定以及處理建議〔一〕對事故責(zé)任者的認定及處理建議議不予追究相關(guān)責(zé)任。追究相關(guān)責(zé)任。羅向榮，高橋分公司化工二部2#苯酚丙酮裝置氧化外操。對事故發(fā)生負有責(zé)任。周赟，高橋分公司化工二部2#苯酚丙酮裝置當(dāng)班班長。對事故發(fā)生負有責(zé)任。，512負有責(zé)任。徐敏，高橋分公司化工二部生產(chǎn)治理組工藝助理師。對事故發(fā)生負有現(xiàn)場治理責(zé)任。潘麗芳，高橋分公司化工二部生產(chǎn)治理組工藝副主任師。對事故發(fā)生負有治理責(zé)任。生負有治理責(zé)任。包勝桃，高橋分公司化工二部苯酚裝置裝置長。對事故發(fā)生負有治理責(zé)任。石威，高橋分公司化工二部設(shè)備治理組組長。對事故發(fā)生負有治理責(zé)任。周國偉，高橋分公司化工二部生產(chǎn)治理組副組長。對事故發(fā)生負有治理責(zé)任。袁時興，高橋分公司化工二部副部長。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。倪金劍，高橋分公司化工二部副部長。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。梁端勝，高橋分公司化工二部黨總支書記。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。汪祖鈞，高橋分公司化工二部部長。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。曹文磊，高橋分公司技術(shù)質(zhì)量處處長。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。葉方軍，高橋分公司設(shè)備動力處處長。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。王定國，高橋分公司生產(chǎn)調(diào)度處處長。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。理。處理結(jié)果報市安全監(jiān)管部門備案。〔二〕事故責(zé)任單位的認定及處理建議度和