OSA患者圍術(shù)期管理的專家共識

OSA患者圍術(shù)期管理的專家

共識阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）

指患者睡眠時周期性地出現(xiàn)部分或完全的上呼吸道梗阻。由于此類患者圍術(shù)期潛在有發(fā)生上呼吸道梗阻的危險(xiǎn)，且多伴有高血壓或心臟病，故不論所施行的手術(shù)是否與矯正OSA有關(guān)，該類患者應(yīng)列為麻醉的高危患者。一、OSA的發(fā)病率

美國OSA的發(fā)病率約為5%~25%，我國OSA的發(fā)病率約為4%。隨著中國人口老齡化和肥胖化程度的不斷提高，其發(fā)病率會大幅增加。大約有80%~95%的OSA患者在手術(shù)前并沒有能夠被診斷出來。因此，麻醉科醫(yī)師必須掌握OSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。二、OSA的病理生理

成人的上呼吸道是咽腔，其前壁和側(cè)壁沒有骨性組織支撐，僅靠咽腔壁上的肌肉張力保持其開放。

睡眠時由于肌肉松弛，舌后墜，可不同程度地使咽腔變窄。如果咽腔顯著變窄，則吸氣時因氣流迅速通過懸雍垂、舌根和會厭，而產(chǎn)生鼾聲和低通氣狀態(tài)（經(jīng)口、鼻氣流少于清醒時的50%以上并持續(xù)10s以上時）。當(dāng)咽腔壁肌肉完全失去張力時，咽腔塌陷，由于舌完全后墜，形成上呼吸道完全梗阻，出現(xiàn)雖用力通氣、但無氣流通過、無聲音的窒息狀態(tài)。

窒息時間如超過10s，就將引起低氧、高碳酸血癥。低氧和高碳酸血癥會觸發(fā)用力通氣和氣道負(fù)壓進(jìn)一步增加，并導(dǎo)致患者睡眠減淺，腦電呈現(xiàn)爆發(fā)性抑制，出現(xiàn)肢體活動、翻身、憋醒，咽部肌肉張力增加、咽腔部分開放、伴有鼾聲?；颊邭獾篱_放后緩解了低氧血癥和高碳酸血癥，復(fù)又進(jìn)入深睡狀態(tài)。睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂和反復(fù)發(fā)生的憋醒可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，造成深睡不足，白天困倦嗜睡，晨起頭痛，記憶力減退，個性和認(rèn)知改變。睡眠時反復(fù)出現(xiàn)不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，可引起肺動脈高壓、肺心病、高血壓（晨起高血壓、晚上臨睡前血壓較低，單純的抗高血壓藥物療效差，血壓波動大）、心絞痛、心律失常、甚至夜間猝死。窒息時呼吸道負(fù)壓增加，可引起輕度負(fù)壓性肺水腫。缺氧刺激促紅細(xì)胞生成素增高，可產(chǎn)生紅細(xì)胞增多癥，使血液粘滯性增高，促發(fā)或加重血栓形成。三、OSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)睡眠過程中，在通氣情況下，如呼吸氣流停止10s/次以上，每小時發(fā)作5次以上，或呼吸氣流較正常下降50%并伴有脈搏血氧飽和度（SpO2）下降超過4%，即可診斷為OSA。

目前多以多導(dǎo)睡眠圖（PSG）的結(jié)果作為診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)。

睡眠時鼾聲（超過60分貝）大、門外便可聞及，睡眠時常出現(xiàn)體動、憋醒，并有人觀察到其睡眠時出現(xiàn)呼吸停止，晨起頭痛，白天困倦，在安靜環(huán)境中極易睡著，可能患有高血壓，便可確定診斷為OSA。

打鼾和缺氧為最突出的臨床表現(xiàn)。四、OSA患者的術(shù)前準(zhǔn)備對OSA的嚴(yán)重性和其圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的評估1困難氣道的評估2重要臟器功能評估3術(shù)前用藥45115

麻醉監(jiān)測設(shè)備

對OSA的嚴(yán)重性及其圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的評估

麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與外科醫(yī)師合作，在術(shù)前對疑似OSA的患者進(jìn)行詳細(xì)的評估，包括：病史回顧、與患者或家屬了解患者睡眠情況、體格檢查等，必要時應(yīng)進(jìn)行睡眠監(jiān)測。應(yīng)根據(jù)臨床癥狀（夜間打鼾、頻繁體動、多次憋醒、白天嗜睡）和睡眠研究確定存在OSA的嚴(yán)重程度、致病原因、手術(shù)部位、創(chuàng)傷程度和術(shù)后鎮(zhèn)痛等情況，來確定其圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)性，制定詳細(xì)的麻醉、監(jiān)測和術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。重度OSA患者接受需要全身麻醉的胸、腹腔手術(shù)以及氣道手術(shù)時，術(shù)后均需要有效鎮(zhèn)痛，使圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，對此應(yīng)明確告知患者、家屬及手術(shù)醫(yī)師。困難氣道的評估

OSA患者圍術(shù)期的最主要危險(xiǎn)是不能確保呼吸道通暢，麻醉誘導(dǎo)后插管困難、通氣困難，甚至不能維持有效通氣；或拔管后立即出現(xiàn)呼吸道部分或完全梗阻，術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥和/或鎮(zhèn)靜藥后呼吸停止，導(dǎo)致缺氧、腦缺氧性損害，甚至死亡。麻醉醫(yī)師在麻醉前需對OSA患者氣道進(jìn)行全面細(xì)致地評估，了解有無困難氣道；有無顏面部畸形，如小下頜畸形、下頜后縮畸形、舌骨位置異常等；有無上呼吸道解剖異常，如口咽腔狹小、扁桃體腺樣體肥大、舌體肥大等，并注意結(jié)合Mallampati試驗(yàn)、直接或間接喉鏡檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果綜合判斷。

從嚴(yán)格意義上講，對所有OSA患者，均應(yīng)將其視為困難氣道患者。對擬行氣管插管全身麻醉的患者，應(yīng)精心設(shè)計(jì)氣道處理方案，了解雙側(cè)鼻腔的通暢情況，并準(zhǔn)備好相應(yīng)的氣道管理器具（經(jīng)鼻異型氣管導(dǎo)管、纖維支氣管鏡、喉罩、特殊氣管插管設(shè)備、緊急氣管切開裝置等）。

重要臟器功能評估

OSA患者病情越重,心、腦、腎等重要臟器的損害越大,麻醉手術(shù)的潛在危險(xiǎn)也越大。應(yīng)注意對心血管系統(tǒng)（合并高血壓、心律失常及冠心病等）、呼吸系統(tǒng)（肺功能檢查、屏氣試驗(yàn)等）和腎臟功能等認(rèn)真進(jìn)行評估，同時進(jìn)行相應(yīng)的治療，使受損器官達(dá)到最佳功能狀態(tài)。對重度OSA患者，應(yīng)考慮于術(shù)前即開始睡眠時經(jīng)鼻罩持續(xù)氣道正壓（CPAP）輔助呼吸，也可以考慮在患者可耐受下術(shù)前使用下頜前移矯正器、口腔矯治器或減輕體重。對CPAP反應(yīng)不佳的患者，可考慮睡眠時使用經(jīng)鼻罩無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或雙水平正壓通氣（BIPAP）。通常經(jīng)三個月的CPAP或NIPPV治療，就能夠緩解OSA導(dǎo)致的心血管功能紊亂和代謝異常。

術(shù)前用藥

OSA患者對各類中樞抑制藥均較敏感，使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉性鎮(zhèn)痛藥后有發(fā)生呼吸暫停、上呼吸道阻塞、過度鎮(zhèn)靜等危險(xiǎn)，故術(shù)前應(yīng)慎用，通常靜注東莨菪鹼0.3mg或長托寧0.5mg即可。應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時應(yīng)在已做好氣管插管準(zhǔn)備后，給予小劑量（如咪達(dá)唑侖每次靜注1mg）且需密切監(jiān)測SpO2

和通氣狀態(tài)。

麻醉監(jiān)測設(shè)備

術(shù)前必須準(zhǔn)備好完成困難插管的各種設(shè)備，備好CPAP呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、具有監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓、脈搏血氧飽和度、血壓和心電的監(jiān)測儀，同時還應(yīng)備有血?dú)獗O(jiān)測儀和轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)。五、OSA患者的麻醉1234監(jiān)測方法麻醉方法氣管插管技術(shù)麻醉管理（一）監(jiān)測方法1、呼吸功能:誘導(dǎo)過程、術(shù)中、拔管過程和術(shù)后早期均須持續(xù)監(jiān)測SpO2，確保氧合正常。氣管插管后須持續(xù)監(jiān)測PetCO2，以確保導(dǎo)管在氣管內(nèi)并通氣正常。2、循環(huán)功能:圍術(shù)期應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心電圖，及時診斷和處理心肌缺血。全身麻醉下施行復(fù)雜手術(shù)，應(yīng)行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。（二）麻醉方法1、OSA患者行非OSA相關(guān)的矯治術(shù):區(qū)域阻滯（包括局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)阻滯）如鎮(zhèn)痛效果佳，則可避免術(shù)中和術(shù)后使用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥或降低其用量，易于保持呼吸道通暢，增加患者的安全性,可滿足手術(shù)需要，應(yīng)列為首選。區(qū)域阻滯復(fù)合深度鎮(zhèn)靜對OSA患者帶來的危險(xiǎn)遠(yuǎn)高于氣管內(nèi)插管全身麻醉，對此必須有足夠的認(rèn)識。對于手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、出血多、伴有大量體液丟失及轉(zhuǎn)移的手術(shù)以及對患者呼吸、循環(huán)功能影響大的手術(shù)（如心、胸和神經(jīng)外科手術(shù)），仍以選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉為宜。2、OSA患者行顎咽成形手術(shù)（UPPP）:應(yīng)首選氣管內(nèi)插管全身麻醉。（三）氣管插管技術(shù)1、清醒經(jīng)鼻插管：此法為OSA患者首選的方法。2、快速誘導(dǎo)經(jīng)口插管：對行非OSA矯正手術(shù)、且無通氣困難和插管困難的OSA患者，可行快速誘導(dǎo)經(jīng)口插管。3、快速誘導(dǎo)經(jīng)鼻插管：在有條件且技術(shù)熟練的單位，對于行OSA矯正術(shù)，確保無通氣困難的OSA患者，在借助纖維支氣管鏡下可進(jìn)行快速誘導(dǎo)經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管，以保證患者麻醉誘導(dǎo)過程中更安全和舒適。（四）麻醉管理1、麻醉藥物：全身麻醉時可選用起效迅速、作用時間短的強(qiáng)效吸入麻醉藥如七氟烷、地氟醚，靜脈麻醉藥丙泊酚和麻醉性鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼，輔助中作用時間非去極化肌肉松弛藥維持麻醉。2、呼吸道管理：

OSA患者行OSA矯正術(shù)時可選擇鋼絲加強(qiáng)氣管導(dǎo)管，但需注意開口器可能擠壓氣管導(dǎo)管，頭部的移位也可能導(dǎo)致氣管導(dǎo)管扭曲、移位。特別是氣管導(dǎo)管出鼻孔處極易打折梗阻，表現(xiàn)為氣道壓明顯升高，須及時與術(shù)者溝通，調(diào)整導(dǎo)管位置，共同管理好氣道。手術(shù)中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。

OSA患者矯正術(shù)后，因麻醉藥的殘留作用、口腔內(nèi)的分泌物、創(chuàng)面滲出、出血和水腫，導(dǎo)致拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險(xiǎn)性很高，尤其是鼻部手術(shù)后局部包裹的患者，更應(yīng)注意。拔管時（無論是在手術(shù)室、PACU或ICU）以采用頭高位為宜，患者應(yīng)該定向力完全恢復(fù)、對指令有反應(yīng)（不可將患者不自主的活動如反射性地抓氣管內(nèi)導(dǎo)管、突然要坐起等誤認(rèn)為患者已完全意識恢復(fù)），嗆咳和吞咽反射恢復(fù)和神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能完全恢復(fù)（T4/T1>0.9、抬頭實(shí)驗(yàn)＞5s、VT>8ml/kg、最大吸氣峰壓>-25cmH2O和PetCO2<45mmHg）。對于OSA矯正術(shù)患者，在拔管前還必須吸盡咽喉部的分泌物和殘留血，且確保手術(shù)野無活動性出血。拔管時應(yīng)準(zhǔn)備好合適的口咽或鼻咽通氣道，并做好面罩通氣的準(zhǔn)備。如果不能確定患者在拔管后是否能良好地通氣且對重新插管沒有把握時，應(yīng)預(yù)先放置氣管插管引導(dǎo)導(dǎo)管再行拔管。如拔管早期患者自主呼吸欠佳，可考慮采用CPAP通氣以確保上呼吸道開放，逐步降低吸入氧氣濃度直至過渡到吸入空氣維持。3、循環(huán)管理：

氣管內(nèi)插管和咽喉部手術(shù)過程中，須保證足夠的麻醉深度，必要時給予壓寧定或尼卡地平、艾司洛爾等藥控制血壓和心率。瑞芬太尼能夠有效控制手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)的交感興奮，有利于麻醉和術(shù)中血壓和心率的平穩(wěn)。但停止使用瑞芬太尼時，須及時給予患者有效鎮(zhèn)痛，以防止麻醉恢復(fù)期患者躁動、血壓升高和心率增快。六、術(shù)后管理術(shù)管后內(nèi)保導(dǎo)留管氣者術(shù)氣后管早內(nèi)期導(dǎo)拔管除者（一）術(shù)后保留氣管內(nèi)導(dǎo)管患者1、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：保留氣管內(nèi)導(dǎo)管患者，可給予足量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，持續(xù)靜注咪達(dá)唑侖0.05mg/（kg.h），舒芬太尼0.1μg/（kg.h），以緩解氣管內(nèi)導(dǎo)管的刺激，保證患者的舒適。但在拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管前，應(yīng)停用鎮(zhèn)靜藥物使患者意識完全恢復(fù)，鎮(zhèn)痛藥物劑量也應(yīng)減小至術(shù)后鎮(zhèn)痛的最低有效劑量。2、呼吸管理：重癥OSA患者術(shù)后在給予充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后，往往會出現(xiàn)不同程度的呼吸抑制，需機(jī)械輔助呼吸，才能夠防止缺氧和二氧化碳潴留。當(dāng)患者完全清醒、且可滿足拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管的各項(xiàng)條件時，應(yīng)及時拔管。拔管后密切觀察30min，如患者無明顯不適及低氧血癥（呼吸室內(nèi)空氣SpO2≥93%），即可在吸氧和監(jiān)測脈搏血氧飽和度下送返普通病房。如患者接受PCA鎮(zhèn)痛治療，必須在病房應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓及脈搏血氧飽和度。應(yīng)注意在術(shù)后第三天或第四天，患者可能會再現(xiàn)術(shù)前病態(tài)睡眠模式，出現(xiàn)“快速動眼”睡眠期反跳，再現(xiàn)呼吸抑制，須及時處理。3、循環(huán)管理：

術(shù)后應(yīng)對患者的血壓及心率進(jìn)行嚴(yán)格地控制，將收縮壓控制在不高于140mmHg，心率不超過100次/min的水平。（二）術(shù)后早期拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管患者1、術(shù)后鎮(zhèn)痛:

采用外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛和患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛是OSA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的理想方法?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛或患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛給予背景量持續(xù)輸注需十分慎重或完全不用。凡接受術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的OSA患者，均需要進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測打鼾、鎮(zhèn)靜水平、呼吸頻率和SpO2

等。2、呼吸管理:術(shù)前曾使用CPAP或NIPPV者，或重癥OSA患者（即使術(shù)前沒有使用CPAP或NIPPV），如果拔管后出現(xiàn)呼吸道梗阻或頻發(fā)低氧血癥，應(yīng)該經(jīng)鼻給予CPAP或NIPAP。重癥OSA患者均應(yīng)接受氧療，直至吸空氣時能夠維持滿意的SpO2。3、體位:患者回病房后應(yīng)改為側(cè)臥位或半坐位，盡可能避免仰臥位，以利于改善患者潮氣量，減輕拔管后舌后墜的程度。4、監(jiān)測:

OSA患者拔管后在PACU平均應(yīng)停留3h以上。大多數(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生于術(shù)后2h內(nèi)，如果拔管后出現(xiàn)呼吸道梗阻或低氧血癥，在PACU至少應(yīng)持續(xù)監(jiān)測到最后一個上述不良事件發(fā)生后7h。對術(shù)后返回病房的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行24h監(jiān)測，包括心電圖、SpO2

和無創(chuàng)血壓等，直到吸空氣睡眠時SpO2

持續(xù)高于90%。OSA的診斷參考1.

臨床癥狀和體征提示OSA可能1）

上氣道狹窄因素

:

a.肥胖，BMI>30kg/m2（兒童大于同年齡或性別的95%）；

b.頸粗短，頸圍43cm（男性）或41cm（女性）；

c.影響氣道的頭面部異常，小頜或下頜后縮，解剖性鼻堵塞，咽腔狹窄；

d.扁桃體肥大Ⅱ度或以上；

e.兒童腺樣體肥大，甚至出現(xiàn)腺樣體面容。2）

睡眠中有氣道梗阻史（存在下述2個或2個以上因素），如果患者獨(dú)自生活或沒有旁人觀察睡眠，僅需下述1個因素:

a.中重度鼾聲（門外可聞及）；

b.睡眠中阻塞性呼吸暫停，窒息和屏氣

；

c.夜間睡眠中呼吸節(jié)律紊亂；

d.睡眠中頻繁驚醒

；

e.睡眠中間歇性出聲——打鼾（或父母報(bào)告兒童睡眠時呼吸困難）。3）

白天嗜睡（存在如下一個或更多因素）

a.盡管“睡眠”充足，仍頻繁嗜睡或乏力，有時晨起頭痛；

b.盡管“睡眠”充足，但在無刺激的環(huán)境中很容易入睡（如看電視、閱讀、騎自行車或駕車）；

c.父母或老師指出患兒白天困倦，注意力不集中，易激惹，易疲倦；

d.常規(guī)清醒時間患兒喚醒困難；