球囊擴(kuò)張治療血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的效果觀察及圍手術(shù)期護(hù)理

球囊擴(kuò)張治療血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的效果觀察及圍手術(shù)期護(hù)理目的觀察球囊擴(kuò)張治療血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的效果及圍手術(shù)期護(hù)理方法。辦法選用5月～7月我院收治的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的血透患者90例作為觀察對象，按照計(jì)算機(jī)數(shù)字表法分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組45例，全部患者均采用球囊擴(kuò)張治療。對照組圍手術(shù)期行常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組圍手術(shù)期行護(hù)理干預(yù)，評定治療效果并比較兩組護(hù)理滿意度、生活質(zhì)量和并發(fā)癥狀況。成果全部患者均通過PTA手術(shù)，兩組患者治療前血管內(nèi)徑和透析血流量無明顯性差別（P>0.05），治療后兩組患者較治療前都有明顯改善（P＜0.05），且治療后兩組患者血管內(nèi)徑和透析血流量無明顯性差別（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度及QOL評分均明顯高于對照組，差別含有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組與實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，實(shí)驗(yàn)組低于對照組，組間差別明顯（P＜0.05）。結(jié)論血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄采用球囊擴(kuò)張治療，臨床治療效果明顯，對患者進(jìn)行全方面的護(hù)理方法能夠有效減少并發(fā)癥發(fā)生率，改善生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。標(biāo)簽：圍手術(shù)期護(hù)理；球囊擴(kuò)張；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄；血液透析血管狹窄是內(nèi)瘺患者發(fā)生率較高的一種并發(fā)癥，血管狹窄是形成血栓的基礎(chǔ)條件，如果不及時(shí)進(jìn)行治療，最后會(huì)造成內(nèi)瘺發(fā)生閉塞或喪失功效，進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量[1，2]。在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄中運(yùn)用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA），不僅可在一定程度上延長內(nèi)瘺的使用壽命，并且不會(huì)對患者造成較大的損傷，通過針對性解決后仍然可使血管解剖完整性得以保持，其可多次重復(fù)使用，確保血管資源得到最大程度的運(yùn)用[3，4]。有關(guān)文獻(xiàn)證明，圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量與血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者的治療效果和預(yù)后親密有關(guān)。本文選用我院收治的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄血透患者作為觀察對象進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道以下。1資料與辦法1.1普通資料選用5月～7月我院收治的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄血透患者90例作為觀察對象。納入原則：①患者被確診為慢性腎衰竭，符合美國腎臟基金學(xué)會(huì)對慢性腎臟的診療原則；②成功構(gòu)建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺且經(jīng)穿刺血液透析3個(gè)月以上，每七天3次；③患者意識清晰，患者及其家眷同意并主動(dòng)配合完畢本研究。排除原則：①使用人工血管通路者；②隨著有其它重大疾病的患者；③不能自始至終完畢本研究的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意備案展開。按照計(jì)算機(jī)數(shù)字表法分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組45例患者。對照組男27例，女18例，患者年紀(jì)36～79歲，平均（57.3±4.6）歲。其中單純吻合口狹窄33例，多發(fā)狹窄12例。實(shí)驗(yàn)組男24例，女21例，患者年紀(jì)37～78歲，平均（56.5±4.3）歲。其中單純吻合口狹窄36例，多發(fā)狹窄9例。兩組普通資料比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），含有可比性。1.2治療和護(hù)理辦法予以患者局麻解決，進(jìn)針點(diǎn)與狹窄處保持5cm距離，穿刺針順著狹窄部位方向，直接進(jìn)入內(nèi)瘺血管中，將導(dǎo)絲置入，順導(dǎo)絲將鞘管置入。根據(jù)60.25U/kg的原則將肝素注入，直到全身實(shí)現(xiàn)肝素化為止。于放射監(jiān)測下在狹窄部位置入精細(xì)導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲將擴(kuò)張球囊置入狹窄部位，按照間隔2s增加1個(gè)大氣壓的原則進(jìn)行球囊擴(kuò)張操作，直至達(dá)成12個(gè)大氣壓的規(guī)定，保存時(shí)間控制在30s內(nèi)。每個(gè)部位均進(jìn)行2～3次擴(kuò)張。對照組采用常規(guī)護(hù)理辦法，實(shí)驗(yàn)組則在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)之上采用更加全方面的護(hù)理方法：（1）心理護(hù)理方面，及時(shí)向患者解說動(dòng)靜脈造瘺的辦法、重要性、手術(shù)過程中的配合方法等。由于對這類疾病患者來講，與別人交流往往難以啟齒，因此護(hù)理人員需要加強(qiáng)與患者的溝通交流。（2）為減少動(dòng)靜脈造瘺對患者生活的不利影響，動(dòng)靜脈造瘺術(shù)常選擇患者的非慣用手。護(hù)理人員還應(yīng)囑咐患者術(shù)前每日對動(dòng)靜脈造瘺用手進(jìn)行功效鍛煉，如用手握橡皮健身球等使手術(shù)側(cè)手臂頭靜脈變粗。（3）護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者注意保護(hù)手術(shù)側(cè)手臂血管，避免輸液、抽血、量血壓等治療方法。1.3觀察指標(biāo)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的重要功效是為血液透析提供充足的血液、滿足透析治療的需要，內(nèi)瘺狹窄或栓塞是影響血流量的重要并發(fā)癥。血液透析治療時(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺實(shí)際血流量：>200mL/min為血流量充足，150～200mL/min為血流量欠充足，2.0mm血管內(nèi)徑正常[5]。護(hù)理期間，親密觀察兩組患者與否出現(xiàn)低血壓、內(nèi)瘺感染等并發(fā)癥；向患者發(fā)放本院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷評定患者護(hù)理滿意度狀況，分為3個(gè)等級，即十分滿意、普通滿意、不滿意；采用生活質(zhì)量評定量表（QOL）對患者護(hù)理前后生活質(zhì)量狀況進(jìn)行評價(jià)，分?jǐn)?shù)越高，表達(dá)患者生活質(zhì)量越好[4]。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)解決應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料以（x±s）表達(dá)，采用t檢查；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢查，P＜0.05表達(dá)差別含有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2成果2.1兩組臨床治療效果比較全部患者均經(jīng)PTA手術(shù)，兩組患者治療前血管內(nèi)徑和透析血流量無明顯性差別（P>0.05），治療后兩組患者較治療前都有明顯改善（P＜0.05），且治療后兩組患者血管內(nèi)徑和透析血流量無明顯性差別（P>0.05），見表1。2.2兩組患者護(hù)理滿意度比較對照組與實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度分別為60.0%、93.3%，實(shí)驗(yàn)組高于對照組（P＜0.05），見表2。2.3兩組護(hù)理前后QOL評分比較兩組護(hù)理后QOL評分明顯高于護(hù)理前，組間比較對照組評分低于實(shí)驗(yàn)組，組間差別明顯（P＜0.05），見表3。2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為53.3%，兩組比較差別含有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。3討論隨著臨床不停進(jìn)一步的人工和自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的研究，有關(guān)學(xué)者通過對內(nèi)瘺失功效患者進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療，可有效維持并延長內(nèi)瘺暢通的時(shí)間[5-7]。該治療方案在臨床中得到了廣泛推廣，且臨床實(shí)踐證明其臨床成功率在90%以上[8-10]。該治療方案可將血管遠(yuǎn)端保存下來，微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，外科手術(shù)已經(jīng)逐步被此治療方案替代，其亦是臨床治療內(nèi)瘺狹窄的第一選擇。有關(guān)文獻(xiàn)證明，圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量與血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的治療效果和預(yù)后親密有關(guān)。其具體護(hù)理辦法應(yīng)從下列幾方面入手：（1）術(shù)前護(hù)理方法：①心理干預(yù)：球囊擴(kuò)張治療辦法是近來幾年才廣泛應(yīng)用于臨床，術(shù)前護(hù)理人員要與患者進(jìn)行充足的交流溝通，將應(yīng)用PTA治療內(nèi)瘺狹窄的優(yōu)勢、特點(diǎn)等具體介紹給患者，邀請獲得良好手術(shù)治療效果的患者現(xiàn)身說教，增進(jìn)患者之間的交流溝通，使其提高對PTA的信任感和安全感[11]，保持良好的身心狀態(tài)，主動(dòng)配合完畢各項(xiàng)檢查及護(hù)理工作[12]。②術(shù)前準(zhǔn)備工作及合理應(yīng)用止痛藥：術(shù)前需要協(xié)助患者進(jìn)行有關(guān)檢查，涉及心電圖、凝血功效、血常規(guī)、血生化等，以達(dá)成穩(wěn)定血壓、控制血糖的效果[13]。采用三維計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影（3D-CTA）對內(nèi)瘺狹窄的具體位置所在、血流變化狀況等進(jìn)行充足理解，方便為實(shí)施PTA提供充足的血管解剖圖根據(jù)。進(jìn)行PTA當(dāng)天要對患者透析治療1次。對患者有無碘過敏史進(jìn)行詢問，對其患肢進(jìn)行清洗，使其保持干凈狀態(tài)[14]。盡管PTA含有安全可靠、微創(chuàng)、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢，但激烈的疼痛仍然會(huì)影響患者的治療依從性，術(shù)中疼痛甚至?xí)苯佑绊懙交颊咝g(shù)后心理狀態(tài)[15]，因此，術(shù)前有必要進(jìn)行止痛解決。肱動(dòng)脈穿刺成功后，將15mg鹽酸罌粟堿緩慢推注其中，本品含有非特異性松弛血管平滑肌的效果，其可對擴(kuò)張時(shí)引發(fā)的血管痙攣進(jìn)行有效治療，以減輕疼痛。（2）術(shù)后護(hù)理方法：①合理選擇術(shù)后第1次透析血管通路：尿毒癥患者無法將造影劑自行排出，從原則上講，擴(kuò)張后可直接進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺，球囊擴(kuò)張血管會(huì)造成明顯疼痛和腫脹感，可通過臨時(shí)性股靜脈或頸內(nèi)靜脈等血管通路的辦法予以緩和，以避免穿刺無效對內(nèi)瘺功效產(chǎn)生影響[16]。②對穿刺部位出血與否進(jìn)行親密觀察：采用適度的力度壓迫穿刺點(diǎn)，并控制好繃帶松緊度，以免過緊對患肢血運(yùn)產(chǎn)生影響或過松造成局部血腫。對患者與否存在出血傾向或內(nèi)瘺穿刺部與否存在血腫、滲血等狀況進(jìn)行親密觀察[17]。一旦發(fā)現(xiàn)要立刻向醫(yī)生報(bào)告并予以對應(yīng)解決方法。針對無滲血狀況者可在包扎5～6h后將加壓繃帶解除。針對存在血腫者需要在24h內(nèi)冷敷血腫處，24h后采用濕熱敷辦法，以加緊血腫消散和吸取速度。采用喜療妥乳膏按摩血腫部位，7d后血腫可自行消除。③加強(qiáng)內(nèi)瘺護(hù)理：由含有豐富穿刺經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員負(fù)責(zé)為初次進(jìn)行內(nèi)瘺的患者穿刺，確保一次成功，控制好流量，并按照由遠(yuǎn)及近的次序穿刺，避免尚未修復(fù)的擴(kuò)張后內(nèi)膜出現(xiàn)血管痙攣的狀況。透析期間對患者與否存在倒抽和血流量局限性的狀況進(jìn)行觀察，對血流量局限性的因素要及時(shí)查明，發(fā)現(xiàn)及時(shí)糾正管路壓迫或位置不當(dāng)?shù)葼顩r時(shí)仍然存在血流量局限性的現(xiàn)象，要立刻向醫(yī)生報(bào)告并采用相對應(yīng)的解決方法。加強(qiáng)巡視，并對內(nèi)瘺雜音和震顫狀況進(jìn)行觀察，將觸摸和聽診內(nèi)瘺的辦法教會(huì)患者，發(fā)現(xiàn)震顫削弱或雜音狀況要與主治醫(yī)生獲得聯(lián)系。結(jié)束透析后要采用適中力度在拔針后對內(nèi)瘺進(jìn)行壓迫，將可觸摸到震顫的同時(shí)不出血作為根據(jù)[18，19]。④并發(fā)癥觀察及防止：大多數(shù)尿毒癥患者免疫力均會(huì)明顯減少，無論是手術(shù)還是血液透析均屬于有創(chuàng)操作，因此進(jìn)行各項(xiàng)操作之前都需要嚴(yán)格按照無菌規(guī)定進(jìn)行。術(shù)前、術(shù)后遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，以防發(fā)生感染。內(nèi)瘺血栓形成和閉塞與低血壓親密有關(guān)。透析期間需要對血壓進(jìn)行定時(shí)測量，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)便意、出汗等征兆時(shí)，要高度警惕低血壓，要在測血壓的同時(shí)補(bǔ)液、停超濾，以避免低血壓形成血栓造成不良事件[20，21]。本組研究發(fā)現(xiàn)，血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄采用球囊擴(kuò)張治療，臨床治療效果明顯，且對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄采用球囊擴(kuò)張治療患者采用全方面的護(hù)理方法，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度及QOL評分、并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，組間差別明顯（P＜0.05）。可見球囊擴(kuò)張治療血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄，臨床治療效果明顯，全方面的護(hù)理方法還能夠有效地減少并發(fā)癥發(fā)生率，改善生活質(zhì)量，治療方案與護(hù)理方法含有主動(dòng)的臨床使用和推廣意義。綜合上述分析，PTA治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄含有確切的臨床效果，無明顯不良反映，且成功率高，可對內(nèi)瘺功效實(shí)現(xiàn)有效修復(fù)，切實(shí)提高透析質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值明顯，但其遠(yuǎn)期治療效果和干預(yù)辦法還需臨床加以完善。[參考文獻(xiàn)][1]嚴(yán)賀，金鳳蘭，童輝，等.兩種穿刺辦法對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥和患者疼痛的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志：綜合版，，29（1）：24-26.[2]錢文艷，余兢兢，鄭金微，等.鈍針扣眼穿刺法減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù)，，13（11）：1073-1074.[3]吳曉英，黃靜.早期護(hù)理干預(yù)對維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)生，，52（1）：96-99.[4]LeeJ，KimYS，YoonSA，etal.Retrospectivereviewofangiographybeforecannulationofnewlycreatedvascularaccessesinhemodialysispatients[J].JournalofVascularandInterventionalRadiology，，24（9）：1309-1315.[5]黃家蓮，李亞潔，梁云芳，等.遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合馬鈴薯外敷治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫的臨床研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，，12（11）：61-62.[6]BodeAS，TordoirJHM.Vascularaccessforhemodialysistherapy[M]//ModellingandControlofDialysisSystems.SpringerBerlinHeidelberg，，12（9）：235-303.[7]胡蘭芳，曾錦，李香娥，等.鈍針扣眼穿刺法在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用及觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，，10（10）：54-55.[8]Gale-GrantO，ChemlaES.Single-centerresultsofaseriesofprostheticaxillary-axillaryarteriovenousaccessgraftsforhemodialysis[J].JournalofVascularSurgery，，22（11）：12-14.[9]KukitaK，OhiraS，AmanoI，etal.updatejapanesesocietyfordialysistherapyguidelinesofvascularaccessconstructionandrepairforchronichemodialysis[J].TherapeuticApheresisandDialysis，，19（S1）：1-39.[10]朱高峰，鄭學(xué)香，楊荊遠(yuǎn)，等.生姜煎水在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，，12（2）：30-31.[11]溫振英，黃雪芳，練桂英，等.紐扣式穿刺法對減少血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的效果觀察[J].天津護(hù)理，，22（2）：102-103.[12]李娜，董力，羅雅丹，等.遠(yuǎn)紅外線療法增進(jìn)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的效果觀察[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，，12（z2）：20-21.[13]許鳳英，李琴，夏立，等.尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈉治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的效果觀察及護(hù)理[J].當(dāng)代臨床護(hù)理，，15（6）：40-43.[14]楊雪群，梁業(yè)梅，鐘秋，等.繩梯扣眼法應(yīng)用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺口止血效果的觀察[J].護(hù)理研究：上旬版，，28（2）：449-450.[15]林江英，牟婉君，朱萍.球囊擴(kuò)張治療血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的效果觀察及圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，，13（7）：634-635.[16]謝葉麗，洪蝶玟，黃曉丹，等.責(zé)任包干制整體護(hù)理模式在血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，，13（15）：1418-1419.[17]吉小靜，戴歡歡，徐駿.物理檢查在防止自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，，13（11）：38-39.[18]劉燕.針尖斜面對右穿刺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺減輕患者疼痛的效果觀察[J].臨床合理