醫(yī)院培訓課件：《VTE防治相關(guān)知識培訓》

VTE防治相關(guān)知識培訓

呼吸與危重癥醫(yī)學科2主要內(nèi)容醫(yī)院內(nèi)VTE的預防VTE的診斷與治療VTE防治相關(guān)出血并發(fā)癥的處理VTE防治執(zhí)行中的細節(jié)問題VTE患者出院后的隨訪管理肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）血栓、脂肪、空氣肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)

相關(guān)概念VTE=PTE+DVTPesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica.1997;45:369–375GirardP,etal.

Chest.1999;116:903–908栓子遷移血栓——樹立VTE觀念5主要內(nèi)容醫(yī)院內(nèi)VTE的預防VTE的診斷與治療VTE防治相關(guān)出血并發(fā)癥的處理VTE防治執(zhí)行中的細節(jié)問題VTE患者出院后的隨訪管理外科手術(shù)骨科普外科胸外科泌尿外科神經(jīng)外科心臟外科婦產(chǎn)科創(chuàng)傷……內(nèi)科惡性腫瘤急性內(nèi)科疾病腎病綜合征MDSPNH靜脈曲張炎性腸病危重疾病腦卒中……治療相關(guān)

腫瘤化療/放療雌激素或孕激素替代治療選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑促紅細胞生成素中心靜脈置管機械通氣……臥床≥3dVTE病史＞40歲脫水肥胖（BMI＞30kg/㎡）遺傳性或獲得性易栓癥妊娠及分娩……患者VTE風險事關(guān)每一個住院患者VTE預防策略1應對所有住院患者行VTE風險評估，并考慮是否進行預防，選擇兩種方法之一（選擇padua、Caprinin評分）

2預防治療前權(quán)衡抗凝與出血的利弊3采取預防措施

Padua風險評估模型≥4分為VTE高風險患者1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352危險因素評分活動性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠端轉(zhuǎn)移和（或）6個月內(nèi)接受過化療和放療3既往靜脈血栓栓塞癥3制動，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3d3有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C或S缺乏，LeidenV因子，凝血酶原G20210A突變，抗磷脂抗體綜合征3近期（≤1個月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)2年齡≥70歲1心臟和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中1急性感染和（或）風濕性疾病1肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30kg/m2）1正在進行激素治療1內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風險因素Padua評分標準風險因素評分總分及分級風險因素總分風險等級DVT發(fā)生率推薦預防方案0-1

低危

<10%早期活動—基本預防2

中危

10-20%藥物預防或物理預防3-4

高危20-40%藥物預防和/或物理預防

≥5

極高危

40-80%

(死亡率1-5%)藥物預防和物理預防出血風險評估—內(nèi)科以下患者為出血高?；颊撸捍嬖?項出血OR＞3分的因素即為高?；颊?OR＞3.0)存在2項及以上出血OR＜3分的因素1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352危險因素OR值95%CI評估活動性胃腸道潰瘍（例）4.152.21-7.771項即為出血高危入院前3個月內(nèi)有出血事件（例）3.642.21-5.99血小板計數(shù)＜50x109/L3.371.84-6.18年齡≥85歲（比40歲）2.961.43-6.15≥2項即為出血高危肝衰竭（凝血酶原國際標準化比率＞1.5）2.181.10-4.33嚴重腎衰竭（腎小球濾過率＜30ml·min-1·m-2）2.141.44-3.20入住重癥加強護理病房或心臟病重癥監(jiān)護治療病房（例）2.101.42-3.10中心靜脈導管（例）1.851.18-2.90風濕性疾?。ɡ?.781.09-2.89癌癥（例）1.781.20-2.63男性（例）1.481.10-1.99出血風險評估—外科需要在VTE和出血之間尋找平衡住院患者VTE風險評估出血風險評估權(quán)衡VTE和出血風險，進行物理和藥物預防，對出血風險大或高于VTE風險者暫時給予物理預防入院24小時內(nèi)或臨床情況改變時再次評估VTE和出血風險風險評估模型的應用——制定相應預防的路徑及策略VTE預防措施主要措施

基本預防

物理預防

藥物預防預防策略的實施是降低VTE發(fā)病率的關(guān)鍵

1）基本預防措施

常規(guī)宣教：勤翻身、早下床活動、被動鍛煉等

生活方式：戒煙戒酒、控制血糖血脂

康復鍛煉：輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷

休息時：抬高患肢，防止深靜脈回流障礙

避免脫水：適當補液、多飲水

最易實現(xiàn)、成本最低、性價比最高、副作用最少——應優(yōu)先貫徹執(zhí)行——適用于所有患者2）物理預防——適應癥

高出血危險的患者抗凝預防的輔助壓力梯度彈力襪間歇充氣壓縮泵靜脈足泵2）物理預防——禁忌癥

充血性心力衰竭、肺水腫、下肢嚴重水腫已有深靜脈血栓、血栓（性）靜脈炎、間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪不適于：下肢局部情況異常（皮炎/壞疽/近期接受皮膚移植手術(shù)）下肢血管嚴重動脈硬化下肢嚴重畸形其他缺血性血管病3）藥物預防普通肝素低分子肝素（鈉、鈣）

口服抗凝藥物：利伐沙班、華法林抗血小板藥物（以上藥物不能用時）禁忌：活動出血、血小板<5萬、未控制高血壓(180/100mmHg)VTE風險評估：中危及以上

如何具體操作1-分析患者的風險因素3-A判斷患者的風險等級3-B-出血風險評估—2-計算患者的風險評分4-查找相應的推薦預防方法72歲老年女性患者，COPD病史，右股骨頸骨折，右下肢水腫，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)為例。

具體操作1-分析患者的風險因素3-A判斷患者的風險等級3-B-出血風險評估—2-計算患者的風險評分4-查找相應的推薦預防方法COPD病史+1分，下肢水腫+1分，72歲+2分，患者需要臥床>72小時+2分，下肢骨折+5分1+1+2+2+5=11分血栓風險-極高危出血風險-低?；A預防+物理預防+藥物預防（低分子肝素鈣/那曲肝素/依諾肝素/利伐沙班）DVT-PTE本身風險并發(fā)癥的風險：血栓栓塞后綜合征慢性栓塞性肺動脈高壓復發(fā)性VTE而致殘

藥物和物理預防減少風險發(fā)生預防措施風險：出血和淤血肝素誘導的血小板減少腦出血和消化道出血甚至死亡VTE的發(fā)生

VTE風險的患者/家屬告知簽署知情同意書在實施藥物預防前，建議簽署

《VTE預防性抗凝治療知情同意書》23范本：供參考由于采用抗凝藥物進行VTE預防可能會出現(xiàn)出血等不良反應，因此建議在治療前簽署知情同意書。24下醫(yī)囑基礎預防：醫(yī)生、護士健康宣教，無醫(yī)囑；物理預防：氣壓治療qd，同時請康復科會診，請會診內(nèi)容：患者入院后VTE風險評估高危/中、高、極高危，需物理預防VTE，擬行氣壓治療。藥物預防：低分子肝素鈣/那曲肝素鈣1支qd皮下注射抗凝藥后觀察有無出血傾向2526預防策略-內(nèi)科內(nèi)科VTE高風險+出血低風險低分子肝素1支qd皮下注射內(nèi)科VTE高風險+出血高風險氣壓治療qd，請康復科會診內(nèi)科VTE低風險不做出血風險評估，動態(tài)觀察27預防策略-外科外科VTE低風險不做出血風險評估，動態(tài)觀察外科VTE≥2出血風險評估：出血高風險氣壓治療qd，請康復科會診出血低風險低分子肝素1支qd皮下注射（≥5+氣壓治療qd+請康復科會診）注意事項1、評估人群：一個群體——所有患者2、評估內(nèi)容：兩個表格——VTE風險評估、出血風險評估3、評估時機：三個時刻——入院時、病情變化時、出院時4、評估后處理：開醫(yī)囑——根據(jù)病情開藥物預防(抗凝需簽同意書)等醫(yī)囑，物理預防，氣壓治療，需請康復科會診。28

致死肺栓塞全面預防的關(guān)鍵——

VTE風險評估—預防肺栓塞全面預防選擇合理抗凝治療風險評估VTE與預防30醫(yī)院內(nèi)VTE防治體系建設

醫(yī)務科總體協(xié)調(diào)，推進VTE防控體系組織制定VTE團隊專病管理規(guī)范和流程搭建多學科診療平臺督導醫(yī)生落實VTE專病診治規(guī)范VTE專家團隊建立穩(wěn)定的VTE團隊專病診療技術(shù)隊伍制定VTE團隊專病治療技術(shù)規(guī)范積極接受VTE團隊專病防治系統(tǒng)培訓多學科會診、疑難病例討論、聯(lián)合查房及手術(shù)落實精準診療，推動成果轉(zhuǎn)化護理部組織制定VTE專病護理操作常規(guī)督導護士落實VTE專病護理操作規(guī)范醫(yī)護人員按VTE專病診治規(guī)范及流程評估、防治和記錄按VTE專病護理操作常規(guī)進行護理、告知和記錄醫(yī)技人員影像學、超聲檢查對VTE患者及其家族進行遺傳因素檢測信息中心網(wǎng)絡化監(jiān)管--質(zhì)控全覆蓋--大數(shù)據(jù)分析---DCA實時監(jiān)測預警，并及時反饋數(shù)據(jù)31主要內(nèi)容醫(yī)院內(nèi)VTE的預防VTE的診斷與治療VTE防治相關(guān)出血并發(fā)癥的處理VTE防治執(zhí)行中的細節(jié)問題VTE患者出院后的隨訪管理風險評估除預防外，還應關(guān)注VTE的及時診斷及時預防當VTE防不勝防的時候怎么辦？D二聚體血管超聲肺動脈CTA1、密切觀察有DVT情況33血管超聲——明確診斷342、密切觀察有無肺栓塞征像呼吸困難、氣促胸痛：胸膜炎性胸痛、心絞痛樣胸痛咯血暈厥——可首發(fā)，急、慢性肺栓塞均可煩躁不安、驚恐、瀕死感咳嗽腹痛353、借助輔助檢查手段DVT：雙下肢血管超聲/CTV下肢靜脈造影PTE:肺動脈CTA確診-24小時可做當VTE防不勝防的時候怎么辦？D二聚體血管超聲肺動脈CTA肺栓塞——呼吸科會診（老總會診）DVT——普外科會診（老總會診）高危：轉(zhuǎn)ICU低-中危:繼續(xù)診治或轉(zhuǎn)呼吸與危重癥醫(yī)學科轉(zhuǎn)診無抗凝禁忌癥：抗凝治療有抗凝禁忌癥:下腔濾網(wǎng)置入DVT診治策略急性肺栓塞的診治策略臨床疑診確診危險分層求因治療長期隨訪高危---血流動力學不穩(wěn):休克--

SBP＜90mmHg或較平時下降≥40mmHg，持續(xù)時間＞15min，

排除其它致血壓下降原因。低-中危---血流動力學穩(wěn)定，血壓正常或升高。

危險分層：備注：心臟指標（+）：心肌酶譜、BNP、肌鈣蛋白、心臟彩超提示右心擴大伴肺動脈高壓，其中任何一項陽性。低危----心臟指標（-）中危----心臟指標（+）原發(fā)性：先天性,遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……繼發(fā)性:后天獲得性骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡、吸煙、產(chǎn)婦、腎病綜合征……肺栓塞診斷的求因：

基于急性肺栓塞危險分層——治療43高危--------------溶栓低-中危----------抗凝抗凝方案：低分子肝素鈣1支q12h

依諾肝素1支q12h

那曲肝素鈣2支q12h利伐沙班：15mgbid*3周，后20mgqd口服達比加群：150mgbid急性肺栓塞的治療一般處理：休息、監(jiān)測生命體征呼吸循環(huán)支持治療：吸氧-無創(chuàng)-有創(chuàng)呼吸機、升壓藥溶栓治療——大面積（高危）PTE、中高危？抗凝治療——PET的基本治療方法介入治療外科手術(shù)定期隨訪特殊狀態(tài)下PTE的治療方法急性肺栓塞的治療-低、中危一般處理：休息、監(jiān)測生命體征呼吸循環(huán)支持治療：氧療抗凝治療——PET的基本治療方法定期隨訪---呼吸與危重癥醫(yī)學科門診肺栓塞明確診斷后流程第一步

查看血壓休克轉(zhuǎn)ICU穩(wěn)定第二步

查血氣分析、心肌酶、BMP、心肌損傷標志物定量，心臟彩超.ECG.下肢血栓彩超、下肢靜脈造影第三步評估血栓風險>出血風險第四步

抗凝治療第五步

出院前調(diào)成口服抗凝藥，可請會診，呼吸科門診隨訪。48主要內(nèi)容醫(yī)院內(nèi)VTE的預防VTE的診斷與治療VTE防治相關(guān)出血并發(fā)癥的處理VTE防治執(zhí)行中的細節(jié)問題VTE患者出院后的隨訪管理50出血分類根據(jù)出血部位、出血量，臨床癥狀的嚴重程度：51治療策略急性PTE合并活動性出血：活動性出血：小出血：建議在抗栓治療同時積極進行局部處理。活動性出血：大出血或臨床相關(guān)非大出血：建議暫?？鼓委煟⒎e極尋找出血原因，同時對出血原因進行治療52主要內(nèi)容醫(yī)院內(nèi)VTE的預防VTE的診斷與治療VTE防治相關(guān)出血并發(fā)癥的處理VTE防治執(zhí)行中的細節(jié)問題VTE患者出院后的隨訪管理醫(yī)生直接在病歷模板里刪除VTE評分項目醫(yī)護評估不一致，醫(yī)護評估不準確評估之后沒有采取措施病例書寫有提及預防血栓，但醫(yī)囑無體現(xiàn)VTE高危，未做出血風險評估VTE高風險，出血高風險，未實施氣壓治療，未請康復科會診常見問