健康嬰幼兒及兒童心電圖的qs波群振幅特點(diǎn)

健康嬰幼兒及兒童心電圖的qs波群振幅特點(diǎn)

心電圖是最常用的無創(chuàng)傷性診斷和健康研究方法之一。QRS波群是心電圖的重要組成部分,健康嬰幼兒及兒童心電圖QRS波標(biāo)準(zhǔn)是診斷心室異常和心律失常的重要依據(jù)。目前國內(nèi)小兒心電圖QRS波群各參數(shù)多仍沿用30年前心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn),或采用歐美白種人標(biāo)準(zhǔn),尚缺乏適合當(dāng)今臨床應(yīng)用的系統(tǒng)、完整的資料。本研究對上海地區(qū)1557例從出生至青少年各年齡段心電圖QRS波群各波振幅特點(diǎn)及其與疾病診斷有關(guān)的一些參數(shù)進(jìn)行比較研究,以評估現(xiàn)有國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于當(dāng)今我國相關(guān)人群的可行性。1材料和方法1.1心臟器疾患情況調(diào)查1557例健康嬰幼兒及兒童來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心、上海塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及部分幼兒園、小學(xué)和中學(xué)。經(jīng)健康狀況詢問和體格檢查,排除心臟疾患及其他可能影響心電圖描記結(jié)果的情況。結(jié)合年齡發(fā)育特點(diǎn),分為10個(gè)年齡組(表1),最小生后5min,最大17歲。各年齡組又分男、女兩組。同時(shí)記錄每例的性別、身高(cm)及體重(kg)。1.2導(dǎo)聯(lián)電極片的制作采用PhilipsPageWriterXLi型心電圖儀(采樣率500Hz,頻率響應(yīng)0.05~150Hz)記錄,常規(guī)安置12個(gè)導(dǎo)聯(lián)電極,用Philips公司直徑1.5cm的電極片。速度25mm/s,增益10mm/mV。記錄Q波電壓、Q/R值、R波振幅、S波振幅、QRS電壓的幾項(xiàng)綜合振幅[RV1+SV5、Sokolow指數(shù)(SV1+RV5)、QRS波總振幅]及R/S比值。1.3x及百分位位的分析每例測量值均自動存儲于1.44MB軟盤,用Philips公司專用的心電圖分析軟件EMU1.0.0讀取分析,采用SPSS11.0forWindows軟件統(tǒng)計(jì)。取x及百分位第5%(P5)和95%(P95)位值。Q波出現(xiàn)率隨年齡或?qū)?lián)的變化作χ2趨勢檢驗(yàn),年齡組間的比較用χ2或KruskalWallis檢驗(yàn),男女組間比較用t檢驗(yàn)或Wilcoxon檢驗(yàn),用SNK法進(jìn)行各組間兩兩比較。2結(jié)果2.1不同性別兒童q波情況Q波出現(xiàn)率因年齡和導(dǎo)聯(lián)不同而異(表2列舉部分導(dǎo)聯(lián)結(jié)果)。肢導(dǎo)聯(lián)中,<3個(gè)月的嬰兒在導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVR及aVFQ波出現(xiàn)率可達(dá)80%左右,振幅較大,最深達(dá)0.15mV。胸導(dǎo)聯(lián)中,左胸前導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)率最高出現(xiàn)在嬰幼兒,由V4至V6逐漸遞增(χ2=33.08,P<0.01)。導(dǎo)聯(lián)V5、V6嬰幼兒前Q波出現(xiàn)率隨增齡而增加,后隨增齡而減小(χ2=273.18,P<0.01)。導(dǎo)聯(lián)V4于1歲前Q波出現(xiàn)率較低,1歲后出現(xiàn)率為23%~35%,各年齡組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。右心前導(dǎo)聯(lián)偶見Q波,V1、V2和V3導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)率分別為0~9.3%、0~6.8%、0~9.3%。QV1、QV2和QV3主要見于1~3歲。Q波時(shí)間正常上限絕大多數(shù)在0.04s以內(nèi)。除V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)外,其他導(dǎo)聯(lián)年齡差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。Q波大小一般以Q/R值衡量,本研究結(jié)果顯示新生兒、嬰幼兒Q/R值較青少年大。2.2新生兒r波振幅變化如表3、4所示,多數(shù)導(dǎo)聯(lián)的R波振幅年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。新生兒Ⅰ、aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)R波振幅甚低,且分別有1.52%、13.25%和5.43%的QRS波呈QS型。8歲后少數(shù)肢體導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)出性別差異,男孩振幅平均值高于女孩(P<0.05)。新生兒右胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅甚高。V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅新生兒期變化不大,隨后至1歲前有所增加,1歲后男女均隨增齡而減小,各年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。V3、V4導(dǎo)聯(lián)隨年齡的變化趨勢與右胸導(dǎo)聯(lián)相似。V5、V6導(dǎo)聯(lián)的R波振幅1歲以內(nèi)隨增齡而增長,正常上限從1.30mv增至2.00mv以上(P<0.001),1歲后無明顯變化。橫向比較,新生兒右胸心前導(dǎo)聯(lián)R波振幅高于左胸心前導(dǎo)聯(lián),且由右向左逐漸遞減。隨著年齡的增長,V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅逐漸減小,V5、V6R波振幅逐漸增加并于3個(gè)月~1歲內(nèi)超過V1、V2,至青少年期V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波振幅約2.00~2.50mv。各年齡段心前導(dǎo)聯(lián)中中部導(dǎo)聯(lián)(V3、V4)R波振幅往往最高。心前導(dǎo)聯(lián)R波振幅12歲前無明顯的男女差別,12歲后男高于女(P<0.05)。2.3新生兒右前導(dǎo)聯(lián)r波和s波新生兒Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)S波出現(xiàn)率高且振幅深。導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、aVL的S波振幅隨年齡緩慢減小(P<0.001),導(dǎo)聯(lián)aVR的S波振幅隨年齡緩慢增加(P<0.001)。新生兒右胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅高,S波亦較深,且深于嬰幼兒。右胸心前導(dǎo)聯(lián)S波振幅新生兒期后隨年齡而增加(P<0.01~0.001);左胸心前導(dǎo)聯(lián)S波振幅1歲前隨年齡而減小(P<0.001),1歲以后變化不明顯。橫向比較,心前導(dǎo)聯(lián)中各年齡段右胸心前導(dǎo)聯(lián)S波振幅絕對值均高于左胸心前導(dǎo)聯(lián),且由右向左逐漸遞減。心前導(dǎo)聯(lián)S波振幅12歲后部分導(dǎo)聯(lián)男高于女(P<0.05)。2.4左前高國小語sokoell指數(shù)的變化RV1+SV5、Sokolow指數(shù)(SV1+RV5)(表5)、12導(dǎo)聯(lián)QRS波總振幅(∑QRS振幅)均有明顯的年齡和性別差異。RV1+SV5隨增齡而減小(P<0.001),正常上限從2.70mv減小至1.00mv左右。相反,Sokolow指數(shù)隨增齡而增加(P<0.001),正常上限從3.00mv增加至3.5mv。12歲后RV1+SV5、Sokolow指數(shù)男孩明顯高于女孩(P<0.05)。肢導(dǎo)聯(lián)R/S比值參差不齊,各導(dǎo)聯(lián)隨年齡的變化明顯(P<0.001~0.05)。右胸心前導(dǎo)聯(lián)(V1、V2)R/S比值隨年齡而減小(P<0.001),正常上限約從3.00減小至0.50左右。反之,左胸心前導(dǎo)聯(lián)(V5、V6)R/S比值隨增齡而增加(P<0.001),正常上限約從2.10增加至10.00。各導(dǎo)聯(lián)各年齡段的R/S比值男女間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2.5電軸分布的分布心電軸通常指QRS額面平均心電軸。表6顯示了不同年齡心電軸的分布。新生兒期心電軸右偏,此后呈現(xiàn)心電軸向左偏移趨勢,在5~8歲轉(zhuǎn)為心電軸左偏,之后繼續(xù)左移。通過組間比較可見,1周~3個(gè)月嬰兒的心電軸分布表現(xiàn)為過渡階段。3前心運(yùn)動軸向左偏左室后左室結(jié)構(gòu)指標(biāo)變化新生兒期額面QRS環(huán)呈順鐘向運(yùn)行,初始向量指向左上方,故導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVR及aVFQ波出現(xiàn)率高,且振幅深;心前導(dǎo)聯(lián)的QRS波的年齡特點(diǎn)則顯示了額面QRS環(huán)隨增齡逐漸左移的特征。兒童心電圖的異常Q波在診斷心肌肥厚、冠狀動脈起源異常等疾病中具有重要的意義。如V5、V6導(dǎo)聯(lián)的深Q波提示左室大。過去認(rèn)為,Q波寬大,時(shí)間>0.03s,Q/R比值>0.25(左心前導(dǎo)聯(lián)時(shí)間>0.04s,Q/R比值>0.15),為異常Q波。除左胸前導(dǎo)聯(lián),本研究得出的Q波振幅的正常上限較湖南標(biāo)準(zhǔn)大,Q/R比值正常上限為0.35。與國外標(biāo)準(zhǔn)比較,Q波振幅的正常上限也有差異。例如,3~5歲的Q波振幅的正常上限約為0.40mv,而北美標(biāo)準(zhǔn)中為0.30mv,但與歐洲標(biāo)準(zhǔn)和1989年Macfarlane等的研究結(jié)果相似。新生兒右胸前導(dǎo)聯(lián)R波及S波振幅均高大,而左胸導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)低R波和深S波。這是由于新生兒期右室占優(yōu)勢,右心室貼近較薄的胸壁,使額面QRS環(huán)呈順鐘向運(yùn)行,初始向量指向左上方,表現(xiàn)心電軸高度右偏。新生兒期后,隨增齡左室負(fù)荷逐漸增大,QRS波由右室優(yōu)勢過渡到左室優(yōu)勢,橫面心電軸由右前方向左后方偏移。各導(dǎo)聯(lián)R波、S波振幅隨增齡變化呈波浪式。隨增齡心電軸向左后移位,以及心臟和胸腔的發(fā)育可能是影響導(dǎo)聯(lián)振幅的主要因素,但至今尚無關(guān)于這些因素相互影響的研究。胸前導(dǎo)聯(lián)R波、S波振幅是診斷心室肥大的重要指標(biāo)。本結(jié)果與既往標(biāo)準(zhǔn)比較存在顯著差異,提示心室肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)有待更新。如8~12歲V6導(dǎo)聯(lián)R波振幅均值本研究為1.63mv,高于湖南標(biāo)準(zhǔn)(1.34mv)和北美標(biāo)準(zhǔn)(1.62mv),低于歐洲標(biāo)準(zhǔn)(2.90mv),但其他心前導(dǎo)聯(lián)正常上限值本研究略低。如1~3歲V1導(dǎo)聯(lián)R波振幅正常上限本研究為1.13mv,低于湖南標(biāo)準(zhǔn)(2.02mv)、北美標(biāo)準(zhǔn)(1.53mv)和歐洲標(biāo)準(zhǔn)(2.01mv)。許多研究報(bào)道了兒童心電圖的性別差異,但至今僅有Rijinbeek等(歐洲標(biāo)準(zhǔn))分別對各年齡組的胸前導(dǎo)聯(lián)Q波、R波和S波振幅值作男女間的比較。本研究提示胸前導(dǎo)聯(lián)Q波、R波和S波振幅的性別差異較肢導(dǎo)聯(lián)明顯,12歲后的年長兒童中,男孩和女孩差別顯著,且?guī)缀醵际悄行源笥谂?這與既往各標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果一致。例如,12~16歲V6導(dǎo)聯(lián)R波振幅上限男孩為1.873mv,女孩為1.798mv。性別差異可能受心內(nèi)和心外多種因素的影響,特別是心臟發(fā)育、胸前肌肉、乳房發(fā)育、皮下脂肪厚度的影響,提示對青少年需分別建立適用于女孩及男孩的正常值標(biāo)準(zhǔn)。早在1961年Walker等的研究就發(fā)現(xiàn)了這點(diǎn),但至今仍未用于臨床。RV1+SV5隨增齡而減小,Sokolow指數(shù)則相反,這與左右心前導(dǎo)聯(lián)R波及S波的變化規(guī)律相符。以往將RV1+SV5>4.0mv(3歲內(nèi)),>2.0mv(3歲后)作為診斷右室肥大的標(biāo)準(zhǔn);將Sokolow指數(shù)(SV1+RV5)>4.5mv(3歲內(nèi)),>5.0mv(3歲后)作為診斷左室肥大的標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示,男孩上述指數(shù)基本同以往,12歲后因女孩明顯低于男孩,為提高女孩診斷的敏感性,建議將標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)降低。∑QRS振幅增大是診斷青少年左室肥厚的良好指標(biāo)。右心導(dǎo)聯(lián)(V1)的R/S比值是診斷右室肥厚的重要參考標(biāo)準(zhǔn)。湖南標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為,各年齡段V1導(dǎo)聯(lián)的R/S比值超過以下值考慮右室肥厚:7.0(~6個(gè)月),5.0(~12個(gè)月),4.5(~2歲),2.5(~3歲),2.0(~5歲),1.5(~10歲),1.1(~14歲)。根據(jù)本研究結(jié)果,認(rèn)為分年齡段制定