超聲生物顯微鏡的原理與應用

超聲生物顯微鏡的原理與應用

0超聲檢查儀器超聲波生物顯微鏡（ubm）是一種新型的低倍生物顯微鏡。它具有高度的分辨率、實時的噪聲、不規(guī)則的、定量的和不受混音性皮膚損傷的影響。你可以清楚地觀察身體的一側結構。隨著UBM在青光眼診斷中的應用,越來越多的眼科工作者認識到UBM可不受眼壓高低、屈光狀態(tài)和屈光間質混濁的影響,清晰地觀察房角、睫狀體、術后濾泡。我們針對UBM在青光眼的診治,特別是在青光眼分型、確定術式、術后評估等方面進行綜述。1急性pacg的晶體結構原發(fā)性閉角型青光眼(primaryangle-closureglaucoma,PACG)占原發(fā)性青光眼的60%~80%,根據(jù)房角關閉機制,PACG分為單純瞳孔阻滯型、單純非瞳孔阻滯型及多種機制共存型。急性PACG絕大部分為瞳孔阻滯型,UBM顯示虹膜膨隆特征;非瞳孔阻滯型的睫狀體及睫狀突位置較靠前,虹膜根部短,根部附著點靠前,周邊虹膜較厚,前移的睫狀突將周邊虹膜頂向房角;多機制共存型者每個象限的房角形態(tài)不完全一致,有的為某象限虹膜膨隆,其它象限睫狀體前位或二者兼而有之,有的為某象限虹膜肥厚,而其它象限睫狀體前位、虹膜膨隆(圖1)。慢性PACG往往由二種或以上非瞳孔阻滯因素參與房角關閉。2房水回流出通路惡性青光眼又稱睫狀環(huán)阻滯型青光眼,多存在睫狀突、晶狀體、玻璃體的解剖關系異常,導致晶狀體-睫狀環(huán)阻滯或玻璃體-睫狀環(huán)阻滯,促使房水逆流到玻璃體腔而發(fā)生。各種阻滯因素可能同時存在,或者隨疾病的進展而相繼出現(xiàn),治療成功的關鍵在于解除存在的各種阻滯因素,重新建立正常房水流出通路。UBM檢查見中央前房極淺,房角關閉,虹膜晶狀體隔前移,睫狀體增厚,腫脹的睫狀突向前旋轉,抵于虹膜根部,睫狀突與晶狀體完全相貼或有裂隙,后房消失(圖2)。3ubm檢查及診斷嬰幼兒型青光眼(primaryinfantileglaucoma,PIG)是由胚胎期和發(fā)育期前房角組織發(fā)育異常引起,一般發(fā)生在3歲之前,常為雙側性。因嬰兒眼球壁軟弱易受壓力作用而擴張,致使整個眼球不斷增大,表現(xiàn)為角膜水腫擴大、狄氏膜破裂、前房深、前房角發(fā)育異常、眼壓升高、視乳頭凹陷萎縮等。應用UBM研究PIG患兒活體眼前節(jié)結構改變,從眼球橫斷面觀察房角結構,不受角膜水腫和混濁的影響,與組織病理學檢查結果相對照,可為發(fā)病機制的探討及臨床診治提供理論依據(jù)。UBM檢查所見(圖3):(1)角膜因水腫而前后表面反光帶欠清晰,結構模糊。(2)鞏膜變薄。(3)前房軸深增大。(4)前房角:a大多數(shù)病例鞏膜突位于房角頂點的外側或后外方,少數(shù)病例鞏膜突與虹膜根部附著處平行;b房角隱窩消失;c寬房角。(5)虹圖2睫狀環(huán)阻滯性青光眼患者房角UBM圖像示發(fā)作前可見睫狀結構。圖3PIG患者房角UBM圖像示睫狀突肥大向前向內(nèi)移位。圖4LPI術后房角UBM圖像。圖5NPTS術后UBM示鞏膜瓣下有液間腔形成,有結膜下濾過。圖6Ⅰ型濾過泡UBM圖像示濾過泡內(nèi)呈低至中等反射強度回聲,見濾道內(nèi)外口、鞏膜瓣下通道及小液腔。圖7Ⅱ型濾過泡UBM圖像示濾過泡呈高反射強度回聲,濾道內(nèi)口、鞏膜瓣下通道多數(shù)可見。圖8Ⅲ型濾過泡UBM圖像示只見濾過內(nèi)口,無鞏膜瓣下通道。圖9Ⅳ型濾過泡UBM圖像:為囊樣液腔,周圍包繞高反射薄壁,見濾道內(nèi)口,無鞏膜瓣下通道及濾道外口。膜平坦且薄。(6)睫狀突長度、厚度增大,向前向內(nèi)移位,部分與虹膜相貼。以上特征提示鞏膜突發(fā)育不良或虹膜附著點前移是PIG發(fā)病的基礎。4ubm對眼后照顧抗青光眼手術的目的是挽救和保存視力、降低眼內(nèi)壓、緩解癥狀、防止突發(fā)高眼壓、預防并發(fā)癥,術后房角的再評價十分重要。4.1周邊混凝土和前房角激光周邊虹膜切除術(laserperipheraliridotomy,LPI)是單純性瞳孔阻滯型和多種機制共存型青光眼首選的治療方法,手術目的是為前后房之間房水交通造成一個短路,解除由于瞳孔阻滯造成的后房壓力增高、周邊虹膜膨隆和前房角阻塞。UBM觀察周邊虹膜切除術前后的前、后房形態(tài)變化和周邊虹膜形態(tài)及房角的改變,對青光眼發(fā)病機制的研究、分類的確定、治療效果的評價有著重要的作用。LPI術后單純性瞳孔阻滯型閉角型青光眼房角加寬開放,但多種機制共存型青光眼這時已變成了單純性非瞳孔阻滯型閉角型青光眼,此時可用UBM檢查發(fā)現(xiàn)共存的其它因素,從而進行進一步治療。LPI術后UBM觀察見房角開放加寬,周邊虹膜膨隆變平坦(圖4)。對術后房角增寬不明顯者行5g/L匹羅卡品眼藥水點眼等進一步治療,使瞳孔收縮,周邊部的虹膜變薄,房角相對增寬,再次UBM觀察房角變化,可追加治療,并追蹤隨訪。4.2房水引流機制非穿透性小梁切除術(non-penetratingtrabecularsurgery,NPTS)應用于原發(fā)性開角型青光眼(primaryopenangleglaucoma,POAG),其房水引流機制是包括了向鞏膜瓣下間腔引流、鞏膜瓣周圍引流、結膜下外流或脈絡膜上腔引流的方式。手術成功的關鍵是術中精確地去除Schlemm管的內(nèi)壁及一部分小梁組織,保留菲薄的后彈力層、葡萄膜及角鞏膜小梁網(wǎng),以形成小梁網(wǎng)-后彈力層窗。若深層鞏膜切除厚度不充分、Schlemn管頂蓋未充分掀開,則術后眼壓升高,行UBM檢查可幫助診斷。NPTS后UBM顯示:整個鞏膜池形成透明液間腔(圖5)。隨時間延長透明液間腔容積逐漸緩慢縮小,長期效果的維持取決于鞏膜池能否持續(xù)存在,通過鞏膜池的房水引流通道是否通暢。4.3濾過泡的分型及影響因素分析小梁切除術為眼外濾過性手術,手術目的是在前房和球結膜下之間建立新的房水眼外引流通道,經(jīng)結膜彌散或由上鞏膜血管及結膜血管吸收,從而眼壓下降。成功的小梁切除術往往具有彌散、微隆起而血管少的結膜濾泡,眼壓控制良好。因切口的增殖修復是一持續(xù)的過程,所以,仍有10%~30%的患者手術后可能發(fā)生濾過失敗,需再次手術控制。了解濾過泡結構,有利于分析濾過失敗原因,助于再次手術的設計。濾過泡分型標準:Ⅰ型(微小囊狀型):濾過泡呈微小囊狀隆起,泡壁薄,表面貧血狀(圖6);Ⅱ型(彌散扁平型):濾過泡彌散扁平隆起,壁厚實,表面輕度貧血或有較細新生血管(圖7);Ⅲ型(瘢痕型):濾過泡扁平,與鞏膜粘連,表面較豐富新生血管(圖8);Ⅳ型(包裹型):濾過泡局限性囊樣高度隆起,與周圍球結膜界線清楚,泡壁厚,堅實瘢痕形成硬結狀,表面及周圍充滿新生血管(圖9)。Ⅰ,Ⅱ型為功能型濾過泡,Ⅲ,Ⅳ型為非功能型濾過泡。影響功能性濾過泡形成的主要原因:(1)球結膜下和鞏膜表面之間成纖維細胞過度增生纖維化。(2)晶狀體虹膜玻璃體或睫狀體脫出阻塞了濾過口,或鞏膜或角膜后彈力膜的殘留物使濾過口不暢。(3)纖維蛋白和炎癥細胞反應嚴重,加速了手術切口的愈合。采用UBM對術后濾過通道進行任意切面觀察,可清晰觀察濾過泡及周圍結膜、鞏膜瓣情況,即濾過通道是否通暢,有無內(nèi)外口阻塞或睫狀環(huán)阻滯等。若發(fā)現(xiàn)非功能型濾過泡,局部應用皮質類固醇、眼球按摩或濾泡針刺分離術、囊壁切除術,常可獲得良好的降壓效果并使濾過泡向功能型濾過泡轉變,或再次施行其它手術方式。5房角鏡檢查和ubm檢測UBM作為房角及相關解剖結構的實時觀察測量工具,可清晰顯示虹膜形態(tài)、房角結構、睫狀體等眼前段組織結構圖像。UBM對于房角寬窄程度的判斷與傳統(tǒng)房角鏡檢查有良好的一致性,并且具有實時、無干擾、定量、不受屈光間質透明度影響,反映自然狀態(tài)下房角情況等優(yōu)點,但是不能提供色澤信息,而房角鏡可提供色澤信息,故兩者不能相互取代,應互為補充。當房角鏡檢查不能判斷房角是否為功能性關閉、或屈光間質是否混濁、各種特定照明度及不同用藥條件下的房角情況時,則可應用UBM檢測。在用UBM檢測不能確定房角是否有新生血管、出血等色澤性變化時,則應使用房角鏡檢查,以確定病變程度。將UBM應用到暗室試驗中,