論扁管之道與扁脈之路

論扁管之道與扁脈之路

杏仁是中醫(yī)史上的重要人物?！妒酚洝け怡o傳》云:秦越人“為醫(yī)或在齊,或在趙。在趙者名扁鵲?！庇纱宋覀兛梢詳喽?扁鵲之名當初得之于趙地,或初行之于趙地。對于扁鵲在中醫(yī)史上的歷史地位,司馬遷很明確地說:“扁鵲言醫(yī),為方者宗。”由于司馬遷的這個評價是他在自述和概括他為何為扁鵲立傳時說出的,更由司馬遷的這個評價反映了歷史的本來面貌和代表了戰(zhàn)國、秦漢時期的社會輿論?？急姹怡o的名、字、號、活動年代、里籍等問題,從史料記載扁鵲事跡所涉及的年代推算,扁鵲從事醫(yī)療活動的時間跨度達三、四百年,由此推斷扁鵲不是一個人,而是幾個人,是一個群體,一個流派、學派;生活在與孔子、燕簡公、趙簡子、越王勾踐大體同時代,稱之為扁鵲的名醫(yī),可能就是秦越人。1婦人對文獻所收之文獻即為婦人,但以“平三關”、“平三關”、“平三關”等所代表的敦煌補償,僅有三種令人痛心的是,扁鵲學派的絕大多數(shù)著作都失傳了?？墒?如果我們進行認真考證,那么還是有可能從現(xiàn)有古籍中“發(fā)現(xiàn)”其中的某些著作或篇章實乃扁鵲學派的著作,例如《脈經(jīng)》卷五之“扁鵲陰陽脈法”、“扁鵲脈法”、“扁鵲華佗察聲色要訣”、“扁鵲診諸反逆死脈要訣”卷二之“平三關陰陽二十四氣脈”、“平三關病候并治宜”,敦煌遺書中之《平脈略例》、《亡名氏脈經(jīng)》第二種、《玄感脈經(jīng)》等皆為扁鵲學派的著作。再如《難經(jīng)》、《中藏經(jīng)》、《褚氏遺書》等應亦為扁鵲學派的著作。2杏仁學校的脈象研究主要成就2.1脈氣循環(huán)學說魏晉之際的太醫(yī)令王叔和,由于職務之便能得見“內(nèi)府秘藏”,他在《脈經(jīng)》一書中,除引用《素問》、《針經(jīng)》、《四時經(jīng)》和仲景、華佗的有關論述外,還有不少文字冠以“扁鵲曰”字樣。筆者認為,《脈經(jīng)》中“扁鵲曰”的文字,王叔和有可能直接引自《扁鵲內(nèi)外經(jīng)》,或間接轉引自其他醫(yī)書,其內(nèi)容來源于扁鵲的遺學真教,從中尚可窺見扁鵲脈學的古樸真髓?！睹}經(jīng)·卷四·診損至脈》云:“扁鵲曰:故人一呼而脈再動,氣行三寸;一吸而脈再動,氣行三寸;呼吸定息脈五動,一呼一吸為一息,氣行六寸。人十息,脈五十動,氣行六尺;二十息,脈百動,為一備之氣,以應四時。天有三百六十五日,人有三百六十五節(jié)。晝夜漏下水百刻。一備之氣,脈行丈二尺。一日一夜;行于十二辰。氣行盡,則周遍于身。與天道相合,故曰平。平者,無病也,一陰一陽是也。”扁鵲認為人體與天地四時相應,人體的經(jīng)脈也與天地相應,分成陰脈與陽脈;陰陽脈性的確定,以脈氣出入的多少來確定;脈氣有出有入,按一定節(jié)奏或速度在脈管中運行,并且要有規(guī)律地“周遍于身,與天道相合”,從而確定了脈氣循環(huán)學說。扁鵲關于脈氣出入循環(huán)的學說比馬王堆漢墓古灸經(jīng)有質(zhì)的飛躍,這種先進的理論對后世產(chǎn)生了深遠的影響,《素問》、《靈樞》皆有所繼承。如《靈樞》的“根結”篇與“營衛(wèi)生會”篇中把扁鵲“晝夜五十度”的脈氣循環(huán)學說發(fā)展為“五十營”,并且確定了十二經(jīng)脈先后交接的次序?！端貑枴ち⒅即笳摗钒l(fā)展了扁鵲的脈氣出入學說,將其推演成一切生物代謝的基本形式,故云:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入則無以生長壯志已,非升降則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有。”2.2損脈的病理變化扁鵲認為,正常人體雖有六經(jīng)脈象各不相同的情況,但全身各脈均應“不緩不急,不滑不澀,不存不亡,不短不長,不俯不仰,不從不橫,此謂平脈?！边@種脈象的生理基礎是體內(nèi)具有“和平之氣”,為氣血運行正常的外在表現(xiàn)。脈搏至數(shù)的快慢,對判斷患者病情的輕重和疾病的預后,有著十分重要的意義。《脈經(jīng)·卷五·扁鵲脈法》云:“扁鵲曰:人一息(吸)脈二至謂平脈,體形無苦。人一息脈三至謂病脈,……人一息脈五至以上,死,不可治也。”扁鵲從脈形和脈搏至數(shù)的不同情況,來決斷病情的診脈方法,成為后世脈診的基本法則。扁鵲將脈搏過緩的脈象叫“損脈”,并據(jù)脈搏緩慢的輕重程度將損脈分為五等。他說:“脈一損一乘者,……氣短不能周遍于身,苦少氣,身體懈惰矣?！}三損者,……氣行血留,不能相與俱微,氣閉實則胸滿藏枯,而爭于中,其氣不朝,血凝于中死矣?！北怡o認為,脈動過緩,脈氣循環(huán)的速度明顯減慢,氣血運行失去動力,五臟六腑因此而失去氣血的充養(yǎng),就會出現(xiàn)“血氣俱盡,五臟失神,其死明矣。”扁鵲所說損脈的病理改變,與后世所論氣滯血瘀、微循環(huán)障礙等有著相似的含義,其遠見卓識甚為可貴。至脈與損脈的情況恰好相反,不是循環(huán)不足,而是循環(huán)過快給人造成的危害。扁鵲曰:“脈三至者離經(jīng),……離經(jīng)者病,一陰二陽是也。三至而緊則奪血,脈四至則奪精。”扁鵲認為,脈搏過快就會使氣血循環(huán)周身的時間縮短,一日一夜脈氣循行身體的次數(shù)將大大地超過“五十度”。過快的循環(huán)速度消耗人體的正氣,使“五臟無精”或者“血氣竭盡,不守于中,五臟痿痟,精神散亡。(一吸)脈五至而緊則死?！毙膭舆^速,脈氣循環(huán)過快,是至脈造成正氣衰竭的病理基礎。至脈與損脈雖然都能危害人體的健康,但至脈到“五至”時才能出現(xiàn)死癥,病情較輕。損脈發(fā)展到“三損”時已出現(xiàn)死癥,四損、五損病情更重?！峨y經(jīng)·十四難》引用扁鵲所論損至脈時,保留或繼承了他對損至脈的定義及對不同程度的劃分方法,但對扁鵲計算呼吸與脈行長度的復雜文字全部刪除;對損至脈的病理意義,也按五臟五體的對應方法予以重新審定;而且補充了治損脈的法則:“治損之法奈何?然:損其肺者,益其氣;損其心者,調(diào)其榮衛(wèi);損其脾者,調(diào)其飲食,適其寒溫;損其肝者,緩其中;損其腎者,益其精。此治損之法也?！北怡o論損至脈時,只籠統(tǒng)地提及五臟,沒有談到治法?！峨y經(jīng)》作者則把損至脈與五臟辨證相聯(lián)系,其總結的“治損之法”,也泛化成治療五臟益損的一般法則,雖與扁鵲所論有較大區(qū)別,但不難看出《難經(jīng)》對扁鵲學術經(jīng)驗的繼承和發(fā)展的淵源關系。3從“司內(nèi)私家車內(nèi)”看“司外私家車”的思維方式司馬遷《史記·扁鵲倉公列傳》第一段末有長桑君乃出其懷中藥予扁鵲……扁鵲以其言飲藥三十日,視見垣一方人。以此視病,盡見五臟癥結,特以診脈為名耳”如此說來,“特以診脈為名耳”句就可以理解為“只是借診脈給疾病與脈象之間的聯(lián)系確立命題、定義而已”。由此可見,扁鵲診脈之功,澤被醫(yī)家,影響深遠,正所謂“至今天下言脈者,由扁鵲也”。雖然以上故事經(jīng)過史家及民眾的加工,有一定的過譽之處,但從醫(yī)學思想上看,其診療思維卻給我們很深的啟發(fā),現(xiàn)在我們中醫(yī)界主流的診斷方法為“司外揣內(nèi)”,若按現(xiàn)有的司外揣內(nèi)的思維方式,由外而內(nèi),是無論如何也不會達到“特以脈診為名耳”的境界,特以脈診為名耳就是說脈診只是個印證,沒有也并不太會妨礙扁鵲的診治,那扁鵲究竟為何如此神奇呢?筆者認為應該重視“司內(nèi)揣外”的思維方式。司內(nèi)揣外最先出自《靈樞·外揣》篇,“故遠者司外而揣內(nèi),近者司內(nèi)而揣外”。對于篇中“內(nèi)”所指為何,眾說紛紜,王冰、張景岳認為是“脈”?；收J為是“問、切診法”。馬玄臺認為是“居于內(nèi)之五臟”。中醫(yī)在千年的歷史過程中,臨床經(jīng)驗積累甚豐,并且理論體系也已基本成型,因此我們認為不應只把現(xiàn)在我們的教科書上所提的司外揣內(nèi)的這種思維方式作為主流,而應該重視“內(nèi)”之“道”的研究。我們所提的“司內(nèi)揣外”的意思大體可以定義為:“不依靠四診所獲得的癥狀和體征,而是依據(jù)臟腑整體關系、或五行生克關系、或氣血相互關系、或六淫致病特點、或病機發(fā)生規(guī)律等,而推測判斷病因病機,確定組方用藥的辨證思維過程。”其與“司外揣內(nèi)”最大的區(qū)別在于:一者立足于外,從外而內(nèi);一者立足于內(nèi),從內(nèi)而外。“司內(nèi)揣外”的思維可以判斷疾病的已發(fā)和未發(fā),而“司外揣內(nèi)”的思維只能依據(jù)已經(jīng)出現(xiàn)的征象進行判斷,很難徹底的貫徹“治未病”的思想。從診治思維來說,司外揣內(nèi)屬于“救其已成”,顯然是一種被動的辨證思維方式。因為疾病在整個發(fā)病的過程中是動態(tài)變化的,但發(fā)病的內(nèi)在規(guī)律并不顯于外。這些發(fā)病的規(guī)律,是祖國醫(yī)學經(jīng)過幾千年的臨床不斷總結出來的。經(jīng)歷了從實踐到理論,從理論到實踐,再從實踐升華到理論這樣的過程,完全可以作為臨床辨證的依據(jù)。關鍵還在于如此司內(nèi)揣外,包含了動態(tài)的的辨證觀?？筛鶕?jù)病勢、特性、規(guī)律等因素,推測疾病之傳變,可以截斷,可以扭轉,可以治未病。其中深刻的體現(xiàn)了治未病和動態(tài)的辨治思想?！秲?nèi)經(jīng)》有“上工治未病”之說。張仲景提出,“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”的治療原則,這是十分明確的“先證而治”的思想。先證而治,就是要掌握疾病整個發(fā)展過程中的變化規(guī)律,