非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合激光治療原發(fā)性閉角型青光眼13例

非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合激光治療原發(fā)性閉角型青光眼13例

非脫屑性小梁手術(shù)廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外的開(kāi)角術(shù)。這種方法不允許在手術(shù)中進(jìn)入前室，術(shù)后進(jìn)入淺前室，減少眼壓、脈絡(luò)膜分離和視力下降等并發(fā)癥的可能性。在我國(guó),原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病率遠(yuǎn)高于原發(fā)性開(kāi)角型青光眼,因而穿透性小梁手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)大大高于原發(fā)性開(kāi)角型青光眼。激光治療,包括激光周邊虹膜切除術(shù)和激光周邊虹膜成形術(shù)解除了瞳孔阻滯,虹膜根部膨隆等因素,在原發(fā)性閉角型青光眼的早期治療中取得了明顯的效果,使得相當(dāng)一部分患者免除了手術(shù)治療和長(zhǎng)期藥物治療的痛苦。在單純激光治療已無(wú)法完全控制的原發(fā)性閉角型青光眼患者中如何既減少術(shù)后并發(fā)癥,又長(zhǎng)期穩(wěn)定地控制眼壓成為了眾多青光眼工作者研究的課題。本文作者聯(lián)合應(yīng)用非穿透性小梁手術(shù)和激光治療原發(fā)性閉角型青光眼患者取得了一定的效果。梁的范圍及手術(shù)方法病例選取我院2002年8月至2003年4月期間住院治療的原發(fā)性閉角型青光眼患者13例16眼,其中男性5例7眼,年齡56.2歲±5.7歲,女性8例9眼,年齡58.1歲±6.7歲,共有急性閉角型青光眼患者5例6眼,虹膜膨隆型慢性閉角型青光眼患者6例8眼,虹膜高褶型慢性閉角型青光眼患者2例2眼。選取標(biāo)準(zhǔn):1.房角鏡檢查動(dòng)態(tài)下可見(jiàn)功能性小梁的范圍為1/4至3/4;2.房角鏡檢查上方或顳側(cè)大部分動(dòng)態(tài)下可見(jiàn)功能性小梁;3.術(shù)眼眼壓≤21mmHg連續(xù)≥5天。方法:首先作顳上或鼻上的激光周邊虹膜切除術(shù)(采用銣-YAG激光,(3～6)mJ,擊穿),其中為慢性閉角型青光眼者同時(shí)行激光周邊虹膜成形術(shù)(采用倍頻532nmYAG激光,光斑500μm,曝光時(shí)間0.5s,功率200mW),平均每個(gè)象限內(nèi)光凝(6～8)點(diǎn)。以2%毛果蕓香堿滴眼液滴眼一周后,作上方以穹隆為基底的結(jié)膜瓣,40%鞏膜厚度淺層梯形鞏膜瓣和1/2鞏膜厚度深層梯形鞏膜瓣,其下放置0.2mg/ml的絲裂霉素棉片4分鐘并沖洗,向前分離深層鞏膜瓣至狄氏膜,并剝離schlemm氏管內(nèi)壁,切除深層鞏膜瓣,植入并固定T-Flux,縫合淺層鞏膜瓣和結(jié)膜,術(shù)后予2%毛果蕓香堿滴眼2w～3w。平均術(shù)后隨訪8.2m±2.7m。儀器和材料:ZeissVisulas532型組合激光儀,Humphrey840型UBM儀,Goldmann壓平眼壓計(jì),T-FluxIOL-TECHLaboratories,臂長(zhǎng)4.00mm,體高2.75mm,厚度(0.10～0.30)mm。眼壓及前房反應(yīng)術(shù)前最高眼壓平均33.2mmHg±12.7mmHg,術(shù)后至最后一次隨訪時(shí)眼壓平均14.6mmHg±7.7mmHg。至最后一次隨訪時(shí),不需用降眼壓藥物者7例8眼,其中虹膜膨隆型慢性閉角型青光眼患者5例6眼,急性閉角型青光眼患者2例2眼,這些患者均可以保持臨床可見(jiàn)的彌散型濾過(guò)泡,視力治療前后無(wú)明顯改變。需要加用一至兩種局部降眼壓藥物可以控制眼壓≤21mmHg者3例4眼,其中虹膜膨隆型慢性閉角型青光眼患者1例1眼,急性閉角型青光眼患者1例2眼,虹膜高褶型慢性閉角型青光眼患者1例1眼。加用一至兩種局部降眼壓藥物仍不能穩(wěn)定控制眼壓≤21mmHg者3例4眼。術(shù)后眼壓升高者經(jīng)裂隙燈,房角鏡和UBM檢查,結(jié)膜鞏膜廣泛瘢痕者2例3眼,經(jīng)5-FU等結(jié)膜下注射后眼壓≤21mmHg2例2眼。角膜小梁膜厚度≥0.10mm者3例3眼,UBM下測(cè)定其殘余的角膜小梁膜厚度分別為0.14mm,0.16mm,0.17mm,其中一例經(jīng)狄氏膜激光打孔后眼壓≤21mmHg。有4例4眼術(shù)后雖然使用了縮瞳劑卻仍然發(fā)生了新的房角粘連,其中2例2眼僅有個(gè)別點(diǎn)狀或錐狀粘連,未影響術(shù)后對(duì)眼壓的控制,另外2例2眼發(fā)生了新的較大范圍的房角粘連(大于1/2個(gè)象限),眼壓控制不穩(wěn),考慮與周邊虹膜成形術(shù)的能量較大,虹膜根部膨隆嚴(yán)重以及屬于虹膜高褶型有關(guān)。術(shù)后前房反應(yīng)多為+～++,1例1眼為+++,眼壓控制失敗,考慮與術(shù)前前房反應(yīng)較重有關(guān)。術(shù)后前房出血者3例3眼,保守治療7d～10d后前房出血消失。術(shù)后出現(xiàn)二級(jí)淺前房者2例3眼,保守治療后好轉(zhuǎn),無(wú)三級(jí)淺前房和睫狀體脈絡(luò)膜脫離出現(xiàn)。3例3眼出現(xiàn)矯正視力的下降,其中2例2眼由于眼壓的再次升高,1例1眼由于前房反應(yīng)較重。所有患者UBM檢查均可見(jiàn)板層鞏膜瓣下腔隙完好,T-Flux回聲清晰。房角粘連的發(fā)生房角鏡檢查可見(jiàn)在急性閉角型青光眼前驅(qū)期和緩解期患者激光周邊虹膜成形術(shù)使其房角增寬,前房加深;在急性閉角型青光眼慢性期患者使其房角不甚牢固的粘連得以解除;使得大部份虹膜膨隆型慢性閉角型青光眼患者大部份的房角重新開(kāi)放;使得虹膜高褶型慢性閉角型青光眼患者的房角增寬。我們?cè)O(shè)想在此基礎(chǔ)上再行非穿透性小梁手術(shù)可以在增寬的房角外去除schlemn氏管內(nèi)壁,降低濾過(guò)阻力,有效增加濾過(guò),降低眼壓,從而在不進(jìn)入前房的前提下,達(dá)到解除病因控制眼壓的目的。非穿透性小梁手術(shù)后再次行房角鏡檢查,可見(jiàn)大部份的房角保持增寬,新的房角粘連發(fā)生較少,裂隙燈下可見(jiàn)大部份患者保持有彌散型濾過(guò)泡,基本達(dá)到了預(yù)期目的。本文中的病例具有一定的選擇性,從本文結(jié)果看,非穿透性小粱手術(shù)聯(lián)合激光治療對(duì)相對(duì)晚期的原發(fā)性閉角型青光眼患者療效較好,本文總體成功率(包括成功和部份成功者)為75%,與穿透性小梁手術(shù)相近,其中虹膜膨隆型慢性閉角型青光眼成功率(包括成功和部份成功者)為87.5%。術(shù)中術(shù)后無(wú)脈絡(luò)膜上腔出血,三級(jí)淺前房等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)比穿透性小梁手術(shù)低。對(duì)原發(fā)性閉角型青光眼,目前主張?jiān)缙诩す饣蚴中g(shù)治療,但仍有一部份人考慮到術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較多等因素而行藥物姑息治療,錯(cuò)過(guò)了最佳手術(shù)時(shí)機(jī),增加了并發(fā)癥。對(duì)相對(duì)晚期的原發(fā)性閉角型青光眼患者行非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合激光治療可以大大減少術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥,更加肯定了激光或手術(shù)治療的價(jià)值。原發(fā)性閉角型青光眼患者的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜,其中非瞳孔阻滯機(jī)制中的諸多因素不是采用激光治療都可以解決的。對(duì)于房角全周粘連,激光周邊虹膜成形術(shù)無(wú)法使其大部份的房角重新開(kāi)放的患者是不適用本文的方法的。部分患者雖然房角粘連范圍不大,但小梁網(wǎng)功能損傷嚴(yán)重,部分患者術(shù)后仍呈現(xiàn)進(jìn)行性的房角關(guān)閉,這些都降低了非