中醫(yī)視角膿毒癥心肌損傷的病理及治療方法

中醫(yī)視角膿毒癥心肌損傷的病理及治療方法摘要：膿毒癥近年來(lái)發(fā)病趨勢(shì)呈上升狀態(tài)，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但心肌是其發(fā)病首發(fā)靶器官，因此臨床上常并發(fā)的心肌損障礙（SIMD），臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為與toll樣受體、PI3K/Akt信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路等有關(guān)。中醫(yī)學(xué)從辨證論治的角度出發(fā)，認(rèn)為SIMD的產(chǎn)生與熱毒、瘀血、痰濁、正虛等因素有關(guān)。因此，主張采取清熱解毒，益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)，扶正固脫的治療原則，且臨床上往往收到一定成效，副作用小。關(guān)鍵詞：膿毒癥;心肌損傷;中醫(yī);辨證論治;膿毒癥屬于臨床醫(yī)學(xué)病癥范疇，以感染為致病因素，引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合癥。真菌、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)及病毒等是主要感染病原微生物。近年發(fā)布的膿毒癥3.0版本中最新診斷標(biāo)準(zhǔn)指出，膿毒癥主要由于感染導(dǎo)致器官功能障礙，且器官功能障礙以SOFA分?jǐn)?shù)≥2分為診斷依據(jù)[1]。膿毒癥的患病率為288/10萬(wàn)人/年，近年來(lái)其患病率呈上升趨勢(shì)，據(jù)報(bào)道全球每年大約有530萬(wàn)例患者死于膿毒癥或重度膿毒癥[2]。近年來(lái)，臨床抗感染治療和器官支持技術(shù)有了一定的進(jìn)展，但其病死率仍高達(dá)20%～80%[3]。膿毒癥死亡的主要原因是器官功能損傷[4]，其中心肌損傷是引起膿毒癥患者死亡的重要原因之一[5]，此類患者臨床稱之為膿毒癥合并心肌功能障礙（sepsis-inducedmyocardialdysfunction，SIMD）。膿毒癥能夠引起明顯的心肌損傷，目前尚未完全清晰了解其致病機(jī)制，但主要與分子、代謝、遺傳和血流動(dòng)力學(xué)等多方面關(guān)系密切。膿毒癥是臨床醫(yī)學(xué)疾病概念，中醫(yī)學(xué)與之相對(duì)應(yīng)的屬“溫病”“瘟疫”“熱毒”范疇。膿毒癥常見(jiàn)有多器官損傷，中醫(yī)學(xué)在此認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，以整體觀念出發(fā)，辨證論治，促進(jìn)調(diào)節(jié)機(jī)陰陽(yáng)平衡，個(gè)體化治療與當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合。筆者通過(guò)從總結(jié)SIMD臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)出發(fā)，結(jié)合中醫(yī)辨證論治觀點(diǎn)，對(duì)其病因病機(jī)進(jìn)行闡發(fā)，希冀為今后膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合治療拋磚引玉。1、西醫(yī)對(duì)SIMD的認(rèn)識(shí)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥所引起的心臟功能受損，可能與心肌線粒體有關(guān)。膿毒癥中毒因素為外源性，而非內(nèi)源性。感染革蘭氏陰性桿菌是引起膿毒癥的主要原因，革蘭陰性菌細(xì)菌壁的成分為細(xì)菌內(nèi)毒素，內(nèi)毒素是膿毒癥多臟器功能衰竭發(fā)生發(fā)展中的關(guān)鍵因素。膿毒癥、感染性休克患者的心肌存在Toll樣受體（Toll-likereceptor，TLR）表達(dá)，內(nèi)毒素的產(chǎn)生，導(dǎo)致心肌細(xì)胞IL-1β產(chǎn)生和TNF–α分泌增加，從而升高TLRmRNA水平，引起心肌收縮性降低[6]。而機(jī)體心肌TLR4缺乏表達(dá)的則會(huì)減弱對(duì)內(nèi)毒素的反應(yīng)，降低內(nèi)毒素對(duì)心肌功能的影響[7]。心肌TLR4的表達(dá)會(huì)激活I(lǐng)FN-β和MyD88，從而調(diào)節(jié)PI3K/Akt信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)[8]，心肌細(xì)胞的生長(zhǎng)和生存由PI13K/Akt信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路調(diào)控，PI13K/Akt信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路活化時(shí)，可以抑制心肌細(xì)胞的凋亡。血清TNF-α、IL-1β濃度受增心肌TLR介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路調(diào)節(jié)，該通路能夠引起血清TNF-α、IL-1β濃度增加，從而引發(fā)心肌線粒體功能障礙。與此同時(shí)，TNF-α能夠與心肌細(xì)胞膜特異性受體結(jié)合，使得內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放鈣離子，由于鈣離子過(guò)多釋放，增加心肌線粒體鈣離子的內(nèi)流，線粒體內(nèi)鈣離子積聚，導(dǎo)致鈣超負(fù)荷，最終使心肌線粒體腫脹、破壞[8]。此外，TNF-α是心肌線粒體凋亡信號(hào)，能夠引起心肌線粒體凋亡，導(dǎo)致患者心肌線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔狀態(tài)呈高通透性，引起H+內(nèi)流，導(dǎo)致線粒體膜電位缺失，最終線粒體腫脹、破裂[8]。由于外源性毒素的產(chǎn)生，誘發(fā)內(nèi)毒素分泌，激活機(jī)體內(nèi)的信號(hào)轉(zhuǎn)到通路，加速心肌線粒體的破壞是引起膿毒癥心肌功能障礙的主要原因。2、中醫(yī)對(duì)SIMD的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)2.1、溫毒內(nèi)蘊(yùn)，耗氣傷陰當(dāng)下，對(duì)于SIMD的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為其瘀正虛、熱毒、瘀血等關(guān)系密切。膿毒癥在中醫(yī)學(xué)屬于“溫病”“瘟疫”“熱毒”范疇。溫毒之邪，傳變迅猛，可由衛(wèi)分進(jìn)一步內(nèi)傳至營(yíng)分和血分，營(yíng)分血分是溫病發(fā)病周期中熱邪深重的階段[9,10]。邪入營(yíng)血，營(yíng)陰受損，擾及心神，故臨床常見(jiàn)膿毒癥患者高熱咽干、神昏譫妄、斑疹隱隱。熱為火之極，易于妄動(dòng)，入血分則動(dòng)血耗血，出現(xiàn)導(dǎo)致便血、尿血。熱邪乖亂，迫血妄行，耗傷精血，臟腑失于充養(yǎng)，導(dǎo)致衰竭。邪熱擾亂心神，心神受擾，心主血脈，血失生化；肝藏魂，魂魄不主，失于藏血，加重衄血；耗竭真陰，累及腎陰[11,12]。因此，膿毒癥主要病位在心、肝、腎。2.2、清降失和，化生內(nèi)毒葉天士認(rèn)為“溫邪上受,首先犯肺”。肺為嬌臟、為華蓋，其開(kāi)竅于鼻，外感溫毒之邪最易上攻于肺。肺主宣發(fā)與肅降，肺感邪毒，失于肅降，治節(jié)不主，清濁失布，熱毒之邪蘊(yùn)積于肺，臟腑失于清養(yǎng)[13]。宣肅并舉是中醫(yī)五臟學(xué)說(shuō)中肺臟的一大生理特點(diǎn)，清降失和，宣發(fā)亦無(wú)所住，體內(nèi)濁氣無(wú)法與外界清氣進(jìn)行正常交換，蘊(yùn)積之熱毒無(wú)以外達(dá)，久之，化為內(nèi)生之毒。此時(shí)，若病情遷延不愈，或患者素體本虛，正氣虧耗，復(fù)易感六淫、疫癘之邪，夾雜內(nèi)生毒邪，加劇病情變化。2.3、煎熬津液，煉液生痰肺主一身之氣，通調(diào)水道，宣發(fā)肅降，輸布津液。外感邪熱之毒，首犯肺衛(wèi)，失于宣肅，治節(jié)無(wú)權(quán)，化生內(nèi)生邪毒，津液聚集，熱勢(shì)乖張，煎熬津液，煉液成痰。此外，真陰受損，虛火上灼，進(jìn)一步加劇痰邪的產(chǎn)生。痰借火勢(shì)，火與痰并，痰熱互結(jié)，外而走竄經(jīng)絡(luò)，內(nèi)而五臟六腑，阻遏臟腑精氣化生，加劇臟腑衰竭。2.4、瘀熱互結(jié)，氣血失運(yùn)毒熱內(nèi)盛，正氣未衰，邪正相互交爭(zhēng)，損傷肺衛(wèi)，煉液成痰，痰熱互結(jié)，阻遏人體氣機(jī)的正常條暢。在熱邪傳變過(guò)程中，熱勢(shì)羈留于營(yíng)分，日久，營(yíng)陰受損，煎熬津液，血運(yùn)受阻，瘀熱互結(jié)[14]?！梆鰺帷笔恰梆觥焙汀盁帷笔莾煞N不同的病理因素，二者相互博結(jié)，產(chǎn)生新的性質(zhì)不同于各自原病理因素特點(diǎn)的復(fù)合性病理因素。膿毒癥患者熱勢(shì)壅盛，屬溫毒，瘀血?jiǎng)t為繼發(fā)性病理因素，膿毒癥患者，由于血熱而化瘀。無(wú)形之熱附著于有形之瘀，深入臟腑，阻遏氣血運(yùn)行。3、中醫(yī)對(duì)SIMD的治則與治法3.1、清熱解毒，益氣養(yǎng)陰膿毒癥的發(fā)病屬溫毒范疇，其病機(jī)在于邪毒熱盛，內(nèi)傳營(yíng)血，耗傷營(yíng)陰，正氣虧損耗傷氣陰。正邪相爭(zhēng),熱毒內(nèi)蘊(yùn)，煉液成痰，營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行不暢，血熱化瘀，阻滯脈絡(luò)，臟腑精血津液耗傷虧損，無(wú)以為繼，導(dǎo)致衰竭，正氣不足。此為本虛標(biāo)實(shí)之證，故治當(dāng)以清熱解毒治其標(biāo)，益氣養(yǎng)陰扶其正，標(biāo)本同治。臨床上對(duì)于治療SIMD患者，相比于單純采用β受體阻斷劑等西醫(yī)治療，配合運(yùn)用參麥注射液治療的患者，其臨床有效率和病程周期明顯優(yōu)于西醫(yī)治療組[15]。3.2、化瘀通絡(luò)，扶正固本膿毒癥后期，隨著病情的深入，熱勢(shì)乖張，由熱化瘀，熱邪與瘀血互結(jié)，阻遏全身氣血運(yùn)行?；颊咚伢w正虛、陰陽(yáng)失和，營(yíng)衛(wèi)不足，經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)和固護(hù)，“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，由于正氣的虧損，給邪氣以可乘之機(jī)。邪氣藉由經(jīng)絡(luò)，自外而內(nèi)，深入臟腑，誘發(fā)臟腑器官的衰竭。臨床研究表明，對(duì)于瘀熱互結(jié)的患者，采取化瘀通絡(luò)法，對(duì)于改善患者血流動(dòng)力學(xué)與心肌損傷有明顯效果。具有一定的可行性與有效性[1