貫徹分層理念,發(fā)揮他汀的卒中預(yù)防優(yōu)勢(shì)

精品文檔-下載后可編輯貫徹分層理念,發(fā)揮他汀的卒中預(yù)防優(yōu)勢(shì)病歷1摘要

患者，男，59歲，在慢跑時(shí)突感左側(cè)肢體麻木、無力，并摔倒在地。無意識(shí)障礙，無惡心、嘔吐、眩暈等不適感覺?；颊咝菹⑵毯笳酒饡r(shí)再次摔倒，遂被送至醫(yī)院急診。

患者既往可疑高血壓史5年，未接受正規(guī)治療，自稱平素血壓130/80mmHg。有長(zhǎng)達(dá)40多年的吸煙史(>20支/日)，飲酒史>30年(啤酒1瓶/日)。無家族史或其他特殊情況。急診查體血壓120/75mmHg，左側(cè)肢體肌力3級(jí)。CT示右枕葉低密度灶、右半卵圓區(qū)小而低密度灶。給予阿司匹林和依達(dá)拉奉治療，24小時(shí)后癥狀加重，肌力0級(jí)，收住院治療。入院查體：血壓130/80mmHg，神清，左下視野缺損，其余顱神經(jīng)基本正常。左側(cè)肢體肌張力低，肌力僅0級(jí)，左偏身痛覺減退。

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、糖化血紅蛋白均正常。TG1.14mm01/L，TC3.73mm01/L，LDL-C2.28mm01/L，HDL-C1.42mm01/L。

頸部血管超聲左右頸動(dòng)脈分叉處IMT=0.8，內(nèi)膜面毛糙，未見斑塊，右頸動(dòng)脈阻力高，流速偏慢。頭顱MRI和MRA示分水嶺梗死、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。

思考一：未確診心血管疾病和糖尿病，血脂水平“不高”者，是否有必要接受他汀治療?

專家建議依據(jù)危險(xiǎn)水平貫徹他汀分層治療。

解讀該患者長(zhǎng)期吸煙，診斷為分水嶺梗死和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，根據(jù)《他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA專家建議》，應(yīng)歸為極高危人群。LDL-C水平2.28mmol/L，對(duì)于一般人群而言尚在正常范圍內(nèi)，但對(duì)于極高危人群，則高于LDL-C目標(biāo)水平[

對(duì)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防人群，應(yīng)按照《他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA專家建議》進(jìn)行危險(xiǎn)分層并區(qū)別對(duì)待，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，這是缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的重要原則。

缺血性卒中危險(xiǎn)因素眾多，有些是常見和可糾正的，如高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、吸煙、心房顫動(dòng)、不良飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)量不足等。不同程度的缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)決定了干預(yù)手段和強(qiáng)度的不同。對(duì)于每一種卒中危險(xiǎn)因素的干預(yù)，臨床醫(yī)生都要根據(jù)“危險(xiǎn)分層”選擇合適的干預(yù)手段，積極控制危險(xiǎn)因素。

對(duì)于缺血性卒中高危人群，醫(yī)學(xué)教育和改善生活方式已遠(yuǎn)不足以阻止患者滑向卒中深淵，此時(shí)強(qiáng)化藥物治療就成為必要手段。以合理使用他汀類藥物使LDL-C達(dá)標(biāo)最為關(guān)鍵。

在綜合眾多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，《他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA專家建議》將缺血性卒中二級(jí)預(yù)防分為三個(gè)層次(見圖1)：①極高危I：應(yīng)立即啟動(dòng)他汀類藥物治療，使用強(qiáng)化降脂劑量。以阿托伐他汀(立普妥)為例，需使用20mg/日以上劑量，使LDL-C降至2.1mmol/L，或LDL-C降低幅度>40％。②極高危Ⅱ：應(yīng)根據(jù)膽固醇水平使用他汀類藥物。當(dāng)LDL-C>2.1mmol/L時(shí)開始使用他汀類藥物，劑量和目標(biāo)值與極高危I相同。③高危：當(dāng)LDL-C水平>2.6mmol/L時(shí)開始使用他汀，使用標(biāo)準(zhǔn)降脂劑量，使LDL-C降低30％～40％。以立普妥為例，給藥劑量為10～20mg/日，LDL-C靶目標(biāo)值

思考二：缺血性卒中急性期患者，立即開始他汀類藥物治療是否適合?

專家建議在充分合理應(yīng)用抗虹小板等藥物基礎(chǔ)上，他汀治療越早越好。

解讀他汀類藥物除降脂外，還具有抗炎、抗氧化、改善內(nèi)皮功能、減少血小板聚集、促進(jìn)纖溶等降脂外效應(yīng)。因此，卒中急性期應(yīng)盡早使用他汀類藥物。

目前有關(guān)缺血性卒中后他汀類藥物的用藥時(shí)機(jī)，主流觀點(diǎn)是“越早越好”。而且，提高他汀類藥物治療的依從性，是提高卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防質(zhì)量的關(guān)鍵，是縮小指南與實(shí)踐之間差距的有效手段。

對(duì)于該患者，在使用阿司匹林、依達(dá)拉奉和進(jìn)行康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上，參照《他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA專家建議》，建議給予阿托伐他汀20mg/日。囑患者出院后戒煙，堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，繼續(xù)服用阿司匹林0.1g/日，阿托伐他汀20mg/日。

病歷2摘要

患者，女，67歲。因“突發(fā)言語(yǔ)含糊、左側(cè)肢體無力”以腦梗死收入院。既往高血壓史10余年，服用降壓藥物將血壓控制在140/85mmHg左右。無吸煙和飲酒史，無心臟病和糖尿病史，有高血壓家族史。

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、糖化血紅蛋白等均正常。TG2.93mmol/L，TC5.64mmol/L，LDL-C4.97mmol/L，HDL-C1.0mmol/L。

頸部血管超聲雙側(cè)頸動(dòng)脈管腔通暢，內(nèi)膜面毛糙，未見明顯斑塊，雙側(cè)頸動(dòng)脈流速偏低。雙側(cè)椎動(dòng)脈管腔通暢，內(nèi)膜面毛糙，右椎動(dòng)脈走行扭曲，未見明顯斑塊。頭顱MRI示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死，皮質(zhì)下白質(zhì)病變。

患者病情好轉(zhuǎn)出院后，囑繼續(xù)服用阿司匹林0.1g/日，硝苯地平30mg/日，阿托伐他汀20mg/日，輔以康復(fù)鍛煉。出院后3個(gè)月隨訪，肢體肌力基本恢復(fù)，血壓、血脂控制良好。復(fù)查血脂：TG1.35mmol/L，TC3.84mmol/L，LDL-C2.56mmol/L，HDL-C1.1mmol/L。肝功能正常。

思考一；血脂已達(dá)標(biāo)的患者，是否應(yīng)當(dāng)停用他汀類藥物?

專家建議他汀治療貴在堅(jiān)持。

解讀長(zhǎng)期使用他汀類藥物對(duì)心腦血管的保護(hù)作用已得到證實(shí)，使用時(shí)間越長(zhǎng)可能獲益越多，并可通過定期監(jiān)測(cè)和隨訪對(duì)藥物不良反應(yīng)加以預(yù)防。

隨著年齡增長(zhǎng)，患者的血管性危險(xiǎn)因素不斷增加，在不進(jìn)行生活方式改變及藥物干預(yù)的情況下，膽固醇代謝異常不會(huì)自動(dòng)消失，所以必須給予長(zhǎng)期干預(yù)。如果經(jīng)過他汀類藥物治療，LDL-C水平下降，提示治療有效，就應(yīng)該堅(jiān)持用藥，否則停藥后血脂必然重新升高。

多項(xiàng)研究表明，長(zhǎng)期使用他汀類藥物者的獲益更大。尤其值得一提的是2022年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的SPARCL研究。該研究針對(duì)有卒中/TIA史但無冠心病史的患者群，以卒中為主要終點(diǎn)，心血管事件為次要終點(diǎn)。患者隨機(jī)接受阿托伐他汀80mg/日或安慰劑治療，結(jié)果顯示，阿托伐他汀組LDL-C。水平降低38％，平均LDL-C水平為1.9mmol/L，安慰劑組平均LDL-C水平為3.36mmol/L，兩組差異顯著。與安慰劑組相比，阿托伐他汀組主要終點(diǎn)即致死或非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)降低16％(P=0.03)，主要冠脈事件

風(fēng)險(xiǎn)降低35％(P=0.003)，任一冠脈事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低42％(P

思考二：高?；颊唛L(zhǎng)期使用他汀是否安全?

專家建議長(zhǎng)期他汀治療安全性較好。

解讀不論是近20年的臨床應(yīng)用情況，還是大量研究證據(jù)，均顯示長(zhǎng)期使用他汀是相對(duì)安全的。在已上市的他汀類藥物中，嚴(yán)重肝毒性少見，未發(fā)現(xiàn)使用者肝功能衰竭發(fā)生率顯著上升。他汀引起的肌酶升高與劑量無關(guān)，目前臨床使用的他汀類藥物致橫紋肌損傷風(fēng)險(xiǎn)很低。

他汀類藥物降低膽固醇程度與劑量有關(guān)，但呈非線性關(guān)系。同時(shí)，使用固定劑量他汀，LDL-C也相應(yīng)維持在比較穩(wěn)定的水平。如SPARCL研究中，患者接受阿托伐他汀80mg/日治療5年，LDL-C水平基本維持在1.9～2.1mmol幾。因此，不必?fù)?dān)心長(zhǎng)期大劑量使用他汀會(huì)使LDL-C持續(xù)下降甚至達(dá)到危險(xiǎn)水平。

薈萃分析顯示，他汀用于缺血性卒中一級(jí)預(yù)防不會(huì)增加腦出血。SPAR―CL研究中，他汀類藥物用于卒中二級(jí)預(yù)防雖然使腦出血輕微增加，但卒中及心血管事件發(fā)生率均顯著降低。事后分析提示，出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的增加與患者年齡、未控制的高血壓、出血性卒中史等個(gè)體情況有關(guān)，而與LDL―C水平無關(guān)。

總而言之，臨床醫(yī)生應(yīng)建議缺血性卒中患者在充分合理應(yīng)用其他藥物基礎(chǔ)上，長(zhǎng)期持續(xù)地接受他汀類藥物治療。在兼顧安全性的基礎(chǔ)上，使LDL-C水平長(zhǎng)期控制在目標(biāo)值內(nèi)，從而更有效地減少缺血性卒中/TIA的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

他汀類藥物是否能使老年人群同樣獲益以及長(zhǎng)期治療的安全性，是臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。近年公布的SAGE、TNT和MIRACL等臨床研究結(jié)果以及一系列匯總分析，進(jìn)一步證實(shí)了老年高危患者同樣能夠從他汀類藥物調(diào)脂治療中獲益。隨著年齡增加，肝酶異常等他汀類藥物不良反應(yīng)有所增加，但研究結(jié)果也提示，選擇中等強(qiáng)度