2019上呼吸道感染診療指南課件

急性上呼吸道感染診療指南20182019上呼吸道感染診療指南診療流程治療步驟具體治療方案及治療方法重度上呼吸道感染患者的處理目錄CONTENTS2019上呼吸道感染診療指南上呼吸道感染診療流程C2019上呼吸道感染診療指南治療步驟上感一般無需積極抗病毒治療，以對(duì)癥處理、休息、戒煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通和防治繼發(fā)細(xì)菌感染為主。一般不用抗菌藥物，如合并有細(xì)菌感染，可根據(jù)上感常見病原菌經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物。2019上呼吸道感染診療指南上呼吸道感染具體治療方法及治療方案(1)對(duì)癥治療：①一般治療：發(fā)熱、病情較重或年老體弱者應(yīng)臥床休息，多飲水，保持室內(nèi)空氣流通，防止受涼。②解熱鎮(zhèn)痛藥：有頭痛、發(fā)熱、全身肌肉酸痛等癥狀者，可酌情使用解熱鎮(zhèn)痛藥，如對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等。見表1。③抗鼻塞抗過敏的復(fù)方制劑：有鼻塞、鼻黏膜充血、水腫、咽痛等癥狀者，應(yīng)用鹽酸偽麻黃堿等可選擇性收縮上呼吸道黏膜血管的藥物，也可用1％麻黃堿滴鼻。有頻繁噴嚏、多量流涕等癥狀的患者，可酌情選用馬來酸氯苯那敏、氯雷他定或苯海拉明等抗過敏藥物。臨床常用于緩解感冒癥狀的藥物均為復(fù)方非處方藥(OTC)制劑，這類藥物有頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)，故宜在睡前服用，駕駛員和高空作業(yè)者避免使用。臨床常用抗感冒藥復(fù)方制劑的組成成分及作用見表2。④鎮(zhèn)咳：對(duì)于咳嗽癥狀較為明顯者，可給予氫溴酸右美沙芬、可待因等鎮(zhèn)咳藥。2019上呼吸道感染診療指南2019上呼吸道感染診療指南2019上呼吸道感染診療指南上呼吸道感染具體治療方法及治療方案(2)病因治療：①抗病毒藥物治療：一般無需積極抗病毒治療。免疫缺陷患者可早期使用。廣譜抗病毒藥物利巴韋林和奧司他韋對(duì)呼吸道合胞病毒等有較強(qiáng)的抑制作用，可縮短病程。②抗菌藥物治療：單純病毒感染無需使用抗菌藥物，有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、咽部膿苔、咳黃痰等細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)，可酌情使用青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。極少需要根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物。2019上呼吸道感染診療指南嚴(yán)重的上呼吸道感染治療嚴(yán)重急性扁桃體炎、急性喉炎、急性會(huì)厭炎等出現(xiàn)呼吸困難的表現(xiàn)，存在窒息風(fēng)險(xiǎn)者：(1)保持呼吸道通暢：吸氧、霧化吸入，減輕黏膜水腫。(2)控制感染：及時(shí)靜脈輸入抗菌藥物，一般給予青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類或頭孢菌素類等，嚴(yán)重者予以2種以上抗生素。(3)糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用抗菌藥物同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素，以減輕喉頭水腫，緩解癥狀，常用潑尼松，分次口服；重癥可用地塞米松靜脈推注，每次2～5mg；用2～3d，至癥狀緩解。(4)對(duì)癥治療：缺氧者予以吸氧，煩躁不安者可用異丙嗪，除鎮(zhèn)靜外還有減輕喉頭水腫的作用，痰多者可止咳去痰，必要時(shí)直接喉鏡吸痰。(5)氣管切開：經(jīng)上述處理仍有嚴(yán)重缺氧征或有Ⅲ度以上喉梗阻者，應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。2019上呼吸道感染診療指南2019流行性感冒診療方案流行性感冒（以下簡稱流感）是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季節(jié)性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全國流感監(jiān)測結(jié)果顯示，每年10月我國各地陸續(xù)進(jìn)入流感冬春季流行季節(jié)。流感起病急，雖然大多為自限性，但部分患者因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥或基礎(chǔ)疾病加重發(fā)展成重癥病例，少數(shù)危重癥病例病情進(jìn)展快，可因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性壞死性腦病或多器官功能不全等并發(fā)癥而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、肥胖、孕產(chǎn)婦和有慢性基礎(chǔ)疾病者等高危人群，也可發(fā)生在一般人群。為進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)流感臨床診治工作，減少重癥流感發(fā)生，降低病死率，在《流行性感冒診療方案（2018年版修訂版）》的基礎(chǔ)上，結(jié)合近期國內(nèi)外研究成果及我國既往流感診療經(jīng)驗(yàn)，制定本診療方案。2019上呼吸道感染診療指南目錄CONTENTS病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制及病理改變臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療2019上呼吸道感染診療指南病原學(xué)流感病毒屬于正粘病毒科，為單股、負(fù)鏈、分節(jié)段RNA病毒。根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白不同，分為甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。流感病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)紫外線和熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。負(fù)染色透射電鏡×175000流感病毒結(jié)構(gòu)模式圖2019上呼吸道感染診療指南流行病學(xué)（一）傳染源患者和隱性感染者是主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3～7天，兒童、免疫功能受損及危重患者排毒時(shí)間可超過1周。（二）傳播途徑流感病毒主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染。在特定場所，如人群密集且密閉或通風(fēng)不良的房間內(nèi)，也可能通過氣溶膠的形式傳播，需引起警惕。（三）易感人群人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型/系的流感病毒感染。（四）重癥病例的高危人群下列人群感染流感病毒后較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)給予高度重視，盡早進(jìn)行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查，給予抗病毒藥物治療。1.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；2.年齡≥65歲的老年人；3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、免疫功能抑制等；4.肥胖者[體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）大于30]；5.妊娠及圍產(chǎn)期婦女。2019上呼吸道感染診療指南流感發(fā)病機(jī)制

甲、乙型流感病毒通過血凝素（HA）與呼吸道上皮細(xì)胞表面的唾液酸受體結(jié)合啟動(dòng)感染。流感病毒通過細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入宿主細(xì)胞，病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制，復(fù)制出大量新的子代病毒并感染其他細(xì)胞。流感病毒感染人體后，可誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致ARDS、休克、腦病及多器官功能不全等多種并發(fā)癥2019上呼吸道感染診療指南臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥潛伏期一般為1～7天，多為2～4天。臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39～40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適，顏面潮紅，眼結(jié)膜充血等。部分患者癥狀輕微或無流感癥狀。感染乙型流感的兒童常以嘔吐、腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)。無并發(fā)癥者呈自限性，多于發(fā)病3～4天后發(fā)熱逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需較長時(shí)間。2019上呼吸道感染診療指南臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥并發(fā)癥

肺炎是最常見的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損傷、肌炎和橫紋肌溶解、膿毒性休克等。1.肺炎：流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原發(fā)性病毒性肺炎，重癥流感患者容易合并細(xì)菌、真菌等其他病原體感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)ARDS。2.神經(jīng)系統(tǒng)損傷：包括腦炎、腦膜炎、腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barresyndrome）等，其中急性壞死性腦病多見于兒童。3.心臟損傷：主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶升高，心電圖、心臟超聲等異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。4.肌炎和橫紋肌溶解：主要表現(xiàn)為肌痛、肌無力、血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高和急性腎損傷等。

5.膿毒性休克：主要表現(xiàn)為低血壓、組織灌注不足及多器官功能不全等2019上呼吸道感染診療指南實(shí)驗(yàn)室檢查普通檢查：1.血常規(guī)：外周血白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。2.血生化：可有天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。少數(shù)病例肌酸激酶升高；部分病例出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。休克病例血乳酸可升高。3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯褐匕Y患者可有氧分壓、血氧飽和度、氧合指數(shù)下降，酸堿失衡。4.腦脊液：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者細(xì)胞數(shù)和蛋白可正?；蛏撸患毙詨乃佬阅X病典型表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)大致正常，蛋白增高。2019上呼吸道感染診療指南實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查（1）病毒抗原檢測：病毒抗原檢測可采用膠體金法和免疫熒光法。抗原檢測速度快，但敏感性低于核酸檢測。病毒抗原檢測陽性支持診斷，但陰性不能排除流感。（2）病毒核酸檢測：病毒核酸檢測的敏感性和特異性很高，且能區(qū)分病毒類型和亞型。目前主要包括實(shí)時(shí)熒光定量PCR和快速多重PCR。熒光定量PCR法可檢測呼吸道標(biāo)本（鼻拭子、咽拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸，且可區(qū)分流感病毒亞型。對(duì)重癥患者，檢測下呼吸道（痰或氣管抽取物）標(biāo)本更加準(zhǔn)確。（3）病毒培養(yǎng)分離：從呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)分離出流感病毒是流感診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于病毒培養(yǎng)周期較長，生物安全條件要求高，不建議應(yīng)用于臨床診療。（4）血清學(xué)檢測：IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期呈4倍或以上升高有回顧性診斷意義。IgM抗體檢測敏感性較低，不建議常規(guī)使用。2019上呼吸道感染診療指南實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查：并發(fā)肺炎者影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見胸腔積液。急性壞死性腦病CT或MRI可見對(duì)稱性、多灶性腦損傷，包括雙側(cè)丘腦、腦室周圍白質(zhì)、內(nèi)囊、殼核、腦干被蓋上部（第四腦室、中腦水管腹側(cè)）和小腦髓質(zhì)等。2019上呼吸道感染診療指南流感的診斷有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性可確診：1.流感病毒核酸檢測陽性。2.流感抗原檢測陽性。3.流感病毒培養(yǎng)分離陽性。4.急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IGG抗體水平呈4倍或以上升高。2019上呼吸道感染診療指南重癥流感的診斷出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例1.持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；3.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；4.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；5.合并肺炎；6.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重；7.需住院治療的其他臨床情況。出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例1.呼吸衰竭；2.急性壞死性腦??；3.膿毒性休克；4.多器官功能不全；5.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況2019上呼吸道感染診療指南治療（一）基本原則1.對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。2.住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)任意1條）：（1）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。（2）符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)，佩戴口罩。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。4.流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕癥狀，減少并發(fā)癥，縮短病程，降低病死率。5.避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在有細(xì)菌感染指征時(shí)使用抗菌藥物。6.合理選用退熱藥物，兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。辨證使用中醫(yī)藥。2019上呼吸道感染診療指南治療（二）對(duì)癥治療高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行氧療。（三）抗病毒治療1.抗流感病毒治療時(shí)機(jī)重癥或有重癥流感高危因素的患者，應(yīng)盡早給予經(jīng)驗(yàn)性抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結(jié)果。發(fā)病48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時(shí)間；發(fā)病時(shí)間超過48小時(shí)的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。非重癥且無重癥流感高危因素的患者，在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，充分評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)和收益后，再考慮是否給予抗病毒治療。2.抗流感病毒藥物我國目前上市的藥物有神經(jīng)氨酸酶抑制劑、血凝素抑制劑和M2離子通道阻滯劑三種。2019上呼吸道感染診療指南抗流感病毒藥物藥物用法用量兒童用量注意事項(xiàng)神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋每次75mg口服，每日2次療程5天。1歲以下兒童推薦劑量：0～8月齡，每次3.0mg/kg，每日2次；9～11月齡，每次3.5mg/kg，每日2次。1歲及以上年齡兒童推薦劑量：體重不足15kg者，每次30mg，每日2次；體重15～23kg者，每次45mg，每日2次；體重23～40kg者，每次60mg，每日2次；體重大于40kg者，每次75mg，每日2次。療程5天，腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量扎那米韋（吸入噴霧劑）每次10mg吸入，每天2次（間隔12小時(shí)）。療程5天。7歲以下禁用慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者用藥后發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)慎用帕拉米韋300～600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1～5天，小于30天新生兒6mg/kg，31～90天嬰兒8mg/kg，91天～17歲兒童10mg/kg，靜脈滴注，每日1次，1～5天，重癥患者療程可適當(dāng)延長血凝素抑制劑：阿比多爾200mg，每日3次，療程5天禁用我國臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，需密切觀察療效和不良反應(yīng)M2離子通道阻滯劑金剛烷胺片200mg，一日1次或一次100mg，每12小時(shí)1次1~9歲小兒按一次2.2~4.4mg/kg，12小時(shí)一次；9~12歲小兒，每12小時(shí)口服100mg針對(duì)甲型流感病毒，但對(duì)目前流行的流感病毒株耐藥，不建議使用金剛乙胺0.1g，每日2次10歲以下兒童，本品每日一次，每次5mg/kg。2019上呼吸道感染診療指南重癥病例的治療治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官保護(hù)和功能支持。1.低氧血癥或呼吸衰竭是重癥和危重癥患者的主要表現(xiàn)，需要密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)給予相應(yīng)的治療，包括常規(guī)氧療、鼻導(dǎo)管高流量氧療、無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣等。對(duì)難治性低氧血癥患者，可考慮使用體外膜肺氧合（Extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）。出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。2.對(duì)于重癥流感患者，抗病毒治療療程尚不明確，有條件的醫(yī)院可根據(jù)核酸檢測結(jié)果適當(dāng)延長抗病毒治療時(shí)間。不推薦雙倍劑量或聯(lián)合應(yīng)用兩種神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。3.重癥流感患者常合并細(xì)菌或真菌感染，需密切關(guān)注病情變化，積極留取標(biāo)本送檢病原學(xué)，及時(shí)、合理應(yīng)用抗細(xì)菌或抗真菌藥物。4.合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時(shí)應(yīng)給予降顱壓、鎮(zhèn)靜止驚等對(duì)癥處理；急性壞死性腦病無特效治療，可給予糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白等治療。2019上呼吸道感染診療指南重癥病例的治療治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官保護(hù)和功能支持。1.低氧血癥或呼吸衰竭是重癥和危重癥患者的主要表現(xiàn)，需要密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)給予相應(yīng)的治療，包括常規(guī)氧療、鼻導(dǎo)管高流量氧療、無創(chuàng)通氣