順式阿曲庫銨在全麻患者中的應(yīng)用

順式阿曲庫銨在全麻患者中的應(yīng)用

理想的麻醉肌肉松弛藥物具有非去極化、肌肉松弛效果好、見效快、恢復快、無積聚、無致痛酶、對肝腎功能影響小等特點。但目前臨床上常用的兩種非去極化肌松藥羅庫溴銨和順式阿曲庫銨都達不到上述標準。羅庫溴銨是肌松顯效最迅速的甾類非去極化肌松藥,但因其作用持續(xù)時間存在很大個體差異,應(yīng)用于術(shù)中肌松維持受到一定程度限制。順式阿曲庫銨是一種新型的中效芐異喹啉類非去極化肌松藥,具有大劑量快速注射后不引起組胺釋放、無血流動力學不良反應(yīng),通過霍夫曼降解,應(yīng)用于老年患者也具有較好的可控性等優(yōu)點,但起效時間緩慢。臨床常通過預(yù)注方法縮短氣管插管肌松顯效時間,本試驗觀察預(yù)注羅庫溴銨或順式阿曲庫銨對順式阿曲庫銨氣管插管肌松起效時間的影響。另有研究表明,麻醉維持期肌松藥的藥效學可能受誘導期肌松藥物的影響,但目前關(guān)于羅庫溴銨對順式阿曲庫銨藥效學的影響研究甚少,故本試驗觀察誘導期羅庫溴銨對維持期順式阿曲庫銨肌松持續(xù)時間和恢復時間的影響,并同時評價性別、年齡對相關(guān)指標的影響,為臨床合理用藥提供理論依據(jù)。1材料和方法1.1病例選擇選擇患者選擇與分組:選擇2009年5月~2010年3月期間,擇期行甲狀腺切除手術(shù)的全麻患者160例,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASAⅠ~Ⅱ級,隨機分為4組,每組40例:入選患者無明顯心、肺疾病及肝、腎功能異常,無神經(jīng)肌肉傳導功能疾病,亦未用已知可影響神經(jīng)肌肉傳導功能的藥物。1.2實驗方法1.2.1羅庫溴銨還原酶組組麻醉誘導靜注咪達唑侖0.1mg·kg-1、異丙酚2mg·kg-1和芬太尼3μg·kg-1,患者神志消失后啟動肌肉松弛監(jiān)測儀。Ⅰ組患者靜注順式阿曲庫銨0.15mg·kg-1;Ⅱ組先靜注羅庫溴銨0.09mg·kg-1,3min后靜注順式阿曲庫銨0.135mg·kg-1;Ⅲ組先靜注順式阿曲庫銨0.015mg·kg-1,3min后靜注順式阿曲庫銨0.135mg·kg-1;Ⅳ組患者靜注羅庫溴銨0.9mg·kg-1,肌肉松弛作用最大行氣管插管。麻醉維持階段氧氣空氣1∶1吸入,異丙酚6~10mg·kg-1·h-1鎮(zhèn)靜,瑞芬太尼0.05~2μg·kg-1·min-1鎮(zhèn)痛?！?個成串”電刺激(TOF)恢復到25%追加順式阿曲庫銨0.03mg·kg-1。1.2.2恢復指數(shù)及效果用Datex-Ohmeda麻醉監(jiān)測儀進行肌肉松弛監(jiān)測,采用TOF(頻率2Hz,波寬0.2ms,串間間隔20s),刺激前臂尺神經(jīng),觀察拇指內(nèi)收肌的加速度變化。記錄各組肌松效應(yīng)指標:起效時間、氣管插管條件、TOF比值恢復到25%、75%的時間,并計算恢復指數(shù)(T4/T1從25%恢復到75%的時間)。氣管插管條件分為優(yōu)、良、中、差4個等級,優(yōu):插管條件好,插管過程順利,無嗆咳;良:下頜松弛,聲門無活動,稍有嗆咳,插管過程順利;中:下頜略緊,聲門略小,有明顯嗆咳和肢動,插管過程困難;差:下頜緊,聲門活躍,插管過程無法完成。另外監(jiān)測血壓(BP)、心電圖(ECG)、氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)、體溫。調(diào)整機械通氣參數(shù),呼吸末二氧化碳維持在25~35mmHg,患者測量側(cè)的拇內(nèi)收肌溫度維持在35.5~36℃。1.3藥效學參數(shù)及性別和年齡計量資料均采用均數(shù)±標準差表示,納入研究的患者的基本特征采用方差分析(ANOVA)和χ2檢驗。組間的藥效學參數(shù)及性別和年齡對相關(guān)指標的影響采用單向方差分析,當存在顯著性差異時用LSD法和Bonferroni法進行后續(xù)檢驗(各組均數(shù)的多重比較);氣管插管條件采用等級分組資料的秩和檢驗,P<0.05為有顯著差異。2結(jié)果2.1一般數(shù)據(jù)納入實驗研究的160名患者隨機分成4組,各組患者性別、年齡、體重及氣管插管條件評價差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。2.24阿曲庫銨肌松持續(xù)時間4組患者的藥效學參數(shù)見表2。氣管插管的肌松起效時間:Ⅱ組(186.73±10.03)s、Ⅲ組(216.27±19.34)s明顯短于Ⅰ組(269.87±38.36)s,但長于Ⅳ組(138.27±38.74)s,存在顯著性差異(P<0.05);麻醉維持期首次和末次追加順式阿曲庫銨肌松持續(xù)時間:Ⅳ組[分別為(47.12±4.43)min和(49.16±5.73)min明顯長于Ⅰ組[分別為(43.32±4.84)min和(45.42±4.86)min,存在顯著性差異(P<0.05)。性別和年齡對各組患者藥效學參數(shù)的影響(表3,4):Ⅳ組女性患者氣管插管肌松起效時間(131.8±34.05)s明顯短于男性患者(141.2±51.28)s(P<0.05),誘導期高齡患者肌松持續(xù)時間(47.85±3.40)min顯著長于青壯年患者(44.18±2.90)min,存在顯著性差異(P<0.05)。4組患者的肌松恢復指標無顯著性差異(P>0.05),4組患者均未見血流動力學明顯改變,也未出現(xiàn)皮膚潮紅、蕁麻疹等藥物過敏情況。3羅庫溴銨在全麻誘導氣管插管患者肌松試驗全麻誘導期最大的危險是咽喉保護性反射被抑制情況下發(fā)生返流誤吸,應(yīng)用肌松藥盡早氣管插管控制氣道、縮短全麻誘導時間可以降低麻醉風險,而肌松藥的起效快慢很大程度上決定全麻誘導期氣管插管的早晚。所以臨床常采用預(yù)注方法或選擇快速起效的肌松藥物來縮短氣管插管的時間。順式阿曲庫銨是目前臨床應(yīng)用的唯一一種具有大劑量快速注射后不引起組胺釋放、無血流動力學不良反應(yīng)的新型中效非去極化肌松藥,通過霍夫曼降解,在老年患者或肝腎功能不佳的患者中也有較好的可控性,但肌松起效時間緩慢,Foldes和Schwardz首先應(yīng)用預(yù)注方法來縮短肌松藥物的起效時間。本試驗結(jié)果顯示,預(yù)注羅庫溴銨或順式阿曲庫銨能夠明顯縮短順式阿曲庫銨插管肌松顯效時間(表2),可能與預(yù)注劑量的肌松藥首先占據(jù)接頭后膜70%以下的乙酰膽堿受體,降低了神經(jīng)肌肉興奮傳遞的安全閾,減少了注入插管劑量肌松藥后達到阻滯神經(jīng)肌肉興奮傳遞所需占有受體總數(shù)的時間。臨床推薦的預(yù)注劑量應(yīng)在10%~20%的ED95,以達到最大程度縮短肌松起效時間和減少不良反應(yīng)的發(fā)生,然而研究進一步表明,預(yù)注量應(yīng)該是亞肌松量,藥量過小仍不能在注入插管劑量后90s內(nèi)達到滿足氣管插管要求的肌松程度。故本試驗采用30%ED95羅庫溴銨和30%ED95順式阿曲庫銨預(yù)注劑量通過肌松監(jiān)測T1%和TOF值比較順式阿曲庫銨氣管插管肌松起效時間,同時觀察患者有無眼瞼下垂、呼吸困難等不良反應(yīng),試驗結(jié)果顯示,所有患者肌松監(jiān)測均未見T1振幅的衰減和TOF的(T4/T1)的衰減,也沒有肌松阻滯的任何表現(xiàn)。羅庫溴銨肌松起效迅速,能夠縮短全麻誘導氣管插管時間,但其作用起效時間和持續(xù)時間在不同患者之間存在很大差異,術(shù)中肌松維持可控性不佳,本試驗研究發(fā)現(xiàn),羅庫溴銨在女性患者肌松起效時間明顯短于男性患者(表2),可能與女性患者體內(nèi)脂肪和肌肉的比例明顯高于男性患者有關(guān),同時研究發(fā)現(xiàn),女性患者的血漿總蛋白濃度和白蛋白濃度也較男性患者低,血漿中可能存在更多游離的有效成分。此外,羅庫溴銨在高齡患者肌松持續(xù)時間明顯長于青壯年患者(表4),可能的原因包括:隨著年齡的增長,體內(nèi)脂肪和肌肉比例增高、細胞外液含量降低,肌松藥的分布容積下降,達同等程度神經(jīng)肌肉阻滯所需的肌松藥用量也隨之降低;另外血漿蛋白濃度和血漿蛋白結(jié)合藥物的能力降低、肝臟體積減小功能減弱,肌松藥體內(nèi)清除的速度減慢。研究表明,麻醉維持期肌松藥的藥效動力學可能受誘導期肌松藥物的影響,不同種類的非去極化肌松藥聯(lián)合使用可以產(chǎn)生明顯的協(xié)同作用。本試驗研究顯示,麻醉誘導期使用羅庫溴銨能夠明顯延長維持期順式阿曲庫銨的肌松持續(xù)時間,這可能是由于神經(jīng)肌肉接頭運動終板突觸后膜同一受體有兩個不均衡結(jié)合位點,不同的肌松藥對突觸后膜同一受體的不同結(jié)合位點的親和力存在差異,如果聯(lián)合使用的兩種非去極化肌松藥,分別優(yōu)先結(jié)合于突觸后膜不同的作用位點,兩者間產(chǎn)生協(xié)同的肌松作用。近一步研究表明,非去極化肌松藥分子不但與乙酰膽堿分子、其他肌松藥分子競爭結(jié)合運動終板的作用位點,而且與自身分子之間也存在競爭。此外,不同化學結(jié)構(gòu)的肌松藥表現(xiàn)出不同的解離常數(shù),競爭結(jié)合突觸后膜不同的結(jié)合位點,因此較使用單一的肌松藥物相比能夠占據(jù)更多的結(jié)合位點,這些額外占據(jù)的結(jié)合位點增加了肌松藥物總的受體占有量,從而產(chǎn)生協(xié)同作用,且協(xié)同作用的大小隨兩種肌松藥解離常數(shù)差異增大而增加,而化學結(jié)構(gòu)相同的肌松藥其解離常數(shù)相同,競爭突觸后膜同一結(jié)合位點,增加競爭的分子數(shù)量只產(chǎn)生相加作用。綜上所述,預(yù)注羅庫溴銨或順式阿曲庫銨能夠縮短順式阿曲庫銨氣管插管的肌松起效時間,且預(yù)注羅庫溴銨優(yōu)于順式阿曲庫銨,但必須注意給予預(yù)劑量后應(yīng)嚴密觀察和監(jiān)測肌張力變化及病人生命體征,避免返流誤吸;麻醉誘導期使用羅庫溴銨能夠顯著延長維持期順式阿曲庫銨的肌松持續(xù)時間。此外,羅庫溴銨雖然肌松起效迅速,縮短麻醉誘導時間,但在高齡和女性患者中存在很大差異,可控性不佳。因此,根據(jù)臨床實踐需要,依據(jù)以往研究和上述試驗結(jié)果,合理選擇聯(lián)合用藥,從而縮短肌松藥起效時間,增強藥效強度,節(jié)省用藥和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。4主要和al................................................................3.3預(yù)注羅庫溴銨和順式阿曲庫銨能夠明顯縮短順式阿曲庫銨氣管插管的肌松起效時間,羅庫溴銨能夠明顯延長麻醉維持期順式阿曲庫銨的肌松持續(xù)時間。REFERENCESLEBOWITZPW,RAMSEYFM,SAVARESEJJ,etal.Neuromuscularblockadeinmanproducedbycombinationofpancuroniumandmetocurineorpancuroniumandd-tubocurarine[J].AnesthAnalg,1980,59(8):604-609.KIMKS,CHUNYS,CHONSU,etal.Neuromuscularinteractionbetweencisatracuriumandmivacurium,atracurium,vecuroniumorrocuroniumadministeredincombination[J].Anaesthesia,1998,53(9):872-878.DEARGJ,HARRELSONJC,JONESAE,etal.Identificationofurinaryandbiliaryconjugatedmetabol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