重癥急性胰腺炎繼發(fā)的胰腺及胰周感染的治療

重癥急性胰腺炎繼發(fā)的胰腺及胰周感染的治療

重癥急性胰腺（cp）以發(fā)病率快、并發(fā)癥多、死亡率高為主要特征。早期死亡主要與多器官功能衰竭有關(guān)，隨后主要與胰腺及其周邊地區(qū)的后續(xù)感染有關(guān)。我院自2004年1月至2007年4月采用超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流結(jié)合膽道鏡清創(chuàng)治療SAP繼發(fā)的胰腺及其周圍感染22例，取得了很好的臨床效果。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1重癥胰腺病人本組22例SAP病人均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的《重癥胰腺炎診治草案》標(biāo)準(zhǔn)。22例病人中男15例，女7例。年齡24～67歲，平均（48.0±12.8）歲。1.2呼吸及腎功能方面本組病人入院后均采用相應(yīng)的保守治療。主要包括：（1）液體復(fù)蘇，維護(hù)機(jī)體重要器官功能。（2）抑制胰腺分泌功能的藥物及胃腸減壓。（3）中藥灌腸，增加腸蠕動(dòng)。（4）有效抗生素的應(yīng)用。（5）營養(yǎng)支持。通過上述處理，本組病人重要器官功能尤其是呼吸及腎功能均得到了良好的維護(hù)。但所有病人均出現(xiàn)不同程度的胰周感染癥狀，表現(xiàn)為程度不等的發(fā)燒，血象升高，CT及B超顯示胰腺及胰周有較大面積的組織壞死、積液。1.3胰腺和胰腺周圍感染的治療所有病人在治療前均行CT平掃或增強(qiáng)掃描，了解胰腺及胰周感染灶的位置、范圍和數(shù)量。其后按下列方法處理病灶。1.3.1b超引導(dǎo)穿刺(1）病人仰臥位，B超掃描再次明確胰腺及胰周感染灶的位置、范圍及數(shù)量，并確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針方向。（2）選擇18G穿刺針，在B超引導(dǎo)下，經(jīng)皮膚及皮下各層緩慢刺入病灶。抵達(dá)靶目標(biāo)后，拔除針芯，抽吸可見感染灶內(nèi)的積液或壞死組織碎片。（3）由穿刺針針孔放入引導(dǎo)絲，在B超監(jiān)視下調(diào)整導(dǎo)絲至病灶最深處，其后緩慢拔出穿刺針。（4）順引導(dǎo)絲插入擴(kuò)皮針，進(jìn)行擴(kuò)皮。其后，拔除擴(kuò)皮針，立即順引導(dǎo)絲走向放入6～8F引流管于病灶內(nèi)。1.3.2創(chuàng)提供入路上述6～8F引流管引流胰腺及胰周感染的壞死組織或積液3～5d后，可考慮更換粗引流管。目的在于更好的引流，并為后續(xù)的膽道鏡清創(chuàng)提供入路。具體方法如下：經(jīng)原引流管放入引導(dǎo)絲至病灶內(nèi)，拔除引流管，局麻下切開皮膚及皮下約1cm。采用美國Cook公司生產(chǎn)的擴(kuò)皮器順引導(dǎo)絲走向由細(xì)到粗序貫性擴(kuò)開引流管竇道，直至竇道可插入24F（直徑8mm）擴(kuò)皮器（圖1-(1)）。其后，順24F擴(kuò)皮器插入其外鞘至病灶內(nèi)，拔除擴(kuò)皮器（圖1-(2)），自外鞘腔插入20～22F的粗引流管至病灶內(nèi)（圖1-(3)、(4)）。1.3.3細(xì)胞沖洗液及體外制備粗引流管引流病灶7d后，引流管周圍竇道已基本形成，此時(shí)胰腺及胰周感染的壞死組織或積液被纖維結(jié)締組織包裹形成膿腔，遂可在膽道鏡下清創(chuàng)。具體步驟如下：（1）拔除粗引流管，將膽道鏡插入竇道內(nèi)，并緩慢進(jìn)入膿腔內(nèi)。（2）直視下，由膽道鏡進(jìn)水孔向膿腔內(nèi)滴入生理鹽水，并適時(shí)加壓注入。待膿腔內(nèi)積聚一定量的生理鹽水后，拔除膽道鏡，讓膿腔內(nèi)的沖洗液由竇道溢出體外。如此反復(fù)多次，將膿腔內(nèi)膿液及脫落的壞死組織沖洗至體外，直至溢出體外的沖洗液由渾濁變?yōu)榍辶?。若發(fā)現(xiàn)膿腔壁上有壞死組織附著，可用活檢鉗或取石網(wǎng)籃予以清除至體外（圖1-(5)、(6)）。（3）用0.5%的甲硝唑液沖洗膿腔后，結(jié)束膽道鏡操作，由原竇道再放置一粗引流管于膿腔內(nèi)。1.4b超引導(dǎo)穿刺(1）胰周感染性積液。胰周聚積富含胰酶的液體，液體中有細(xì)菌存在，常發(fā)生于SAP早期。對(duì)于積液范圍逐漸增大，且出現(xiàn)發(fā)熱、血象增高的病人，可立即行B超引導(dǎo)下穿刺置管引流，其后根據(jù)引流效果再?zèng)Q定是否行后續(xù)的膽道鏡清創(chuàng)。（2）胰腺及胰周感染性壞死。由于感染壞死組織內(nèi)以有形成分為主，液體成分占少數(shù)，引流管會(huì)反復(fù)被堵塞，單純依靠引流管引流效果很差，因此在B超引導(dǎo)下穿刺置管引流后，應(yīng)盡早采用膽道鏡清創(chuàng)。（3）胰周膿腫。胰腺或胰周的包裹性積膿，膿腔內(nèi)常含有程度不等的壞死的胰腺或胰周組織，常發(fā)生于發(fā)病2周后。對(duì)于胰周膿腫應(yīng)采用膽道鏡反復(fù)清創(chuàng)，可依據(jù)膿腫的大小、膿腔內(nèi)壞死組織的多少及病人全身情況來決定膽道鏡清創(chuàng)的次數(shù)或頻率。2結(jié)果2.1類引流管，平均引流量根據(jù)胰腺及胰周感染灶的位置及分布情況，本組病人每人腹部放置1～5根引流管，平均2.2根；引流3～5d，平均3.6d。其后，通過擴(kuò)皮，放置管徑為20～22F的粗引流管，引流時(shí)間為7～10d，平均8.5d。2.2感染情況及并發(fā)癥依據(jù)膿腔內(nèi)壞死組織、膿液的多少及機(jī)體全身感染等具體情況，本組病人每例采用膽道鏡清創(chuàng)5～14次，平均8.5次/例；膽道鏡清創(chuàng)頻率為3～7d一次，平均4.5d一次。2.3胰腺及胰周感染灶的變化通過置管引流及膽道鏡清創(chuàng)，本組22例病人的胰腺及胰周感染灶均得到有效的引流或清創(chuàng)，機(jī)體感染癥狀被明顯控制，表現(xiàn)為隨著對(duì)感染的壞死組織及積液的充分引流及有效清創(chuàng)，病人體溫及血象逐漸降至正常，全身情況顯著改善；CT及B超顯示胰腺及胰周感染灶明顯縮小或消失。22例病人中，15例胰腺及胰周感染灶完全消失，病人痊愈出院；4例因殘余膿腫位于脾門或髂窩膽道鏡難以安全清創(chuàng)，于后期行開腹膿腫引流手術(shù)；3例形成胰腺假性囊腫擇期施行囊腫空腸吻合。本組無死亡病例。3應(yīng)用腸道鏡清創(chuàng)的實(shí)踐操作胰腺及胰周繼發(fā)性感染是SAP病人致命的并發(fā)癥，其CT或B超等影像學(xué)檢查常表現(xiàn)為胰周有大量的組織壞死或積液。這些感染的壞死組織或積液在體內(nèi)若不能及時(shí)、有效的清除，必將加重機(jī)體進(jìn)一步感染，甚至導(dǎo)致病人死亡。目前國內(nèi)外學(xué)者在胰腺及胰周繼發(fā)性感染的處理上均認(rèn)為SAP早期不宜手術(shù)清創(chuàng)。因?yàn)椋海?)SAP早期病人病情危重，常伴有呼吸、腎臟等器官功能不全，此時(shí)若開腹手術(shù)非但不能達(dá)到很好的清創(chuàng)目的，反而會(huì)加重機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、誘發(fā)重要器官功能衰竭，加速病人的死亡進(jìn)程。（2）早期手術(shù)清創(chuàng)時(shí)，胰腺及胰周感染的壞死組織及積液周圍尚未形成良好的纖維結(jié)締組織包裹，術(shù)中清除壞死組織尤為困難，若強(qiáng)行清創(chuàng)極易損傷周圍臟器及血管，造成手術(shù)后消化道漏或大出血等致命并發(fā)癥。那么，如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)清除胰周病灶？目前認(rèn)為以發(fā)病后3～4周為最佳手術(shù)時(shí)間。通過臨床實(shí)踐我們認(rèn)為，對(duì)于SAP繼發(fā)的胰腺及胰周感染，若一味地等待纖維結(jié)締組織包裹后再進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)，是一種消極、被動(dòng)的辦法。因?yàn)椋海?）胰周聚集的壞死組織及積液無疑是體內(nèi)致命的感染灶或感染源，不及時(shí)有效地清除，只能加重機(jī)體內(nèi)的感染；（2）此種積液內(nèi)含有大量的胰液成分，不及時(shí)清除可進(jìn)一步腐蝕臨近組織，導(dǎo)致大量組織壞死；（3）位于腹膜后的感染灶可刺激腹腔神經(jīng)，造成支配腸蠕動(dòng)的交感神經(jīng)麻痹，加重病人腹脹，造成腹內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者可引起呼吸及心功能衰竭；（4）盡管SAP發(fā)生感染多在發(fā)病1周以后，但大量研究已表明，SAP早期胰腺及胰周因腸道細(xì)菌的易位而已經(jīng)存在感染，因此不能認(rèn)為SAP早期沒有感染發(fā)生。綜上所述，若能在SAP早期及時(shí)、安全、有效地清除胰腺及胰周感染灶直接關(guān)系到病人的預(yù)后?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，對(duì)于SAP早期的胰腺及胰周感染的壞死組織及積液，我們首先在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺置管引流，3～5d后再拔除引流管，順著其竇道擴(kuò)皮，將竇道適當(dāng)擴(kuò)開后，再放置一粗引流管進(jìn)行引流。此后1周，拔除粗引流管，應(yīng)用膽道鏡在感染灶內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)。通過上述方法治療本組22例病人，我們認(rèn)為該方法有以下臨床特點(diǎn)：（1）方法簡單。B超引導(dǎo)下穿刺置管在病床旁即可完成，待引流管竇道形成后，同樣可在床旁拔除引流管，插入膽道鏡，應(yīng)用大量生理鹽水及甲硝唑液反復(fù)沖洗，并在膽道鏡引導(dǎo)下窺視感染灶的大小及范圍。（2）療效可靠。本組病人均在入院后及時(shí)行B超引導(dǎo)下穿刺置管引流，并于3～5d后通過擴(kuò)皮放置粗引流管。此舉可多部位、多層面進(jìn)行置管，對(duì)SAP繼發(fā)的胰腺及胰周感染性積液具有早期及時(shí)引流的臨床效果。由于膽道鏡操作簡便、靈活，其鏡體直徑僅有5mm，操作中其鏡端可進(jìn)入感染灶內(nèi)的任何一個(gè)位置。故此，采用膽道鏡清創(chuàng)具有單純腹部引流難以得到的臨床效果。此外，由于胰腺炎本身的病理特點(diǎn)，胰腺及胰周感染灶內(nèi)常聚積大量的壞死組織，這些壞死組織的脫落、液化常需要一定的病理過程，采用膽道鏡可在感染灶內(nèi)反復(fù)、多次進(jìn)行清創(chuàng)，因而能及時(shí)、有效地清除不同時(shí)間內(nèi)脫落、液化的壞死組織。（3）操作安全。事實(shí)上，目前SAP手術(shù)治療的主要目的僅在于術(shù)中膿腫或壞死組織清除及置管術(shù)后引流。大量的臨床實(shí)踐證明，在開腹手術(shù)清創(chuàng)過程中，由于胰腺及胰周大量壞死組織形成后與毗鄰大血管、腸管等組織器官關(guān)系密切、界限不清，難以在確保不損傷毗鄰重要組織器官的前提下，徹底清除膿腫及壞死組織。此外，SAP病人機(jī)體重要器官功能的應(yīng)激能力差，手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉打擊后常會(huì)加重或誘發(fā)重要器官功能障礙。而本方法僅為微創(chuàng)，其不僅臨床效果可靠，而且避免了開腹手術(shù)的諸多弊端。在采用本方法治療SAP時(shí)應(yīng)注意以下3方面問題：（1）準(zhǔn)確的B超定位，入路盡可能靠近病灶，穿刺過程中避免損傷毗鄰血管及器官；（2）擴(kuò)皮采用由細(xì)到粗的原則；（3）膽道鏡操作過程中，要遵循見腔進(jìn)鏡的原則。近年來國內(nèi)外有學(xué)者也相繼采用腹腔鏡下腹腔灌洗及置管引流的方法治療SAP繼發(fā)的胰腺及胰周感染。