青年人腦卒中(腦梗死)

青年人腦卒中概念：

青年人腦卒中是指18~45歲之間青年人發(fā)生的腦血管疾病。

隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化，我國(guó)青年腦卒中發(fā)病率有逐年上升，發(fā)病年齡越來(lái)越年輕化的趨勢(shì)，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。流行病學(xué)：歐美興旺國(guó)家的青年腦卒中約占全部腦血管病人的5-8%。青年腦卒中在我國(guó)及開(kāi)展中國(guó)家約占全部腦血管病人的10%左右。青年腦卒中的特殊性★病因復(fù)雜繁多：潛在病因一百多種，可粗略分為兩大類(lèi)。第一大類(lèi)：常見(jiàn)于老年人群，傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素在青年人群中普遍提前。如動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、心臟病、煙酒、肥胖、活動(dòng)減少等，約占青年人腦卒中病因的20%左右，列第一位。第二大類(lèi)：少見(jiàn)的，主要發(fā)生于年輕人群的病因，可再分為以下幾類(lèi)：一腦血管畸形或先天發(fā)育異常二感染三自身變態(tài)反響四少見(jiàn)的心源性栓子五凝血機(jī)能亢進(jìn)或出現(xiàn)異常成分六遺傳基因突變七血管損傷八其他自身變態(tài)反響多發(fā)性大動(dòng)脈炎系統(tǒng)性動(dòng)脈炎：Wegener綜合征，風(fēng)濕性動(dòng)脈炎，結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎，潰瘍性結(jié)腸炎膠原病等心源性栓子少見(jiàn)的瓣膜病變：二尖瓣脫垂，瓣環(huán)鈣化，感染性心內(nèi)膜炎，惡液質(zhì)，無(wú)菌性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心臟病，心房纖顫，病竇綜合征心房粘液瘤，心臟橫紋肌瘤，心臟毛細(xì)血管纖維彈性組織瘤，擴(kuò)張型心肌病心臟手術(shù)或?qū)Ч苄g(shù)后房間隔，室間隔缺損伴返流，附壁血栓形成。凝血機(jī)能亢進(jìn)或出現(xiàn)異常成分：蛋白C、S缺乏高纖維蛋白原血癥，抗凝血酶Ⅲ缺乏，血小板增多癥，血小板高聚集，DIC，鐮狀細(xì)胞貧血，β-地中海貧血，PNH(紅細(xì)胞破裂后釋放出促凝物質(zhì)和補(bǔ)體〕，前激肽釋放酶缺乏，酒精中毒血液中出現(xiàn)異常成分：抗磷脂抗體，漿細(xì)胞病或骨髓增殖綜合征時(shí)分泌的免疫球蛋白等蛇咬傷。遺傳基因突變CADASIL：伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病MELAS：線粒體腦肌病伴乳酸中毒和中風(fēng)發(fā)作Fabry?。簭浡泽w血管角質(zhì)瘤，家族性磷脂貯積病而影響血管Marfan綜合征：蜘蛛指，眼病，心血管病如房室動(dòng)脈瘤

血管損傷

顱腦外傷，手術(shù)，插入導(dǎo)管，穿刺等

其它

偏頭痛

口服避孕藥

Sneddon綜合征

環(huán)樞椎半脫位，骨硬化病

靜脈血栓脫落，脂肪栓子，纖維軟骨栓子，

氣拴，異物栓子，瘤栓，囊狀動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端栓子，羊水栓子。

★新的危險(xiǎn)因素層出不窮

近年來(lái)與青年腦卒中發(fā)生關(guān)系密切的遺傳、代謝、生活方式、心理社會(huì)等新的危險(xiǎn)因素不斷被發(fā)現(xiàn)，簡(jiǎn)述如下：代謝相關(guān)性危險(xiǎn)因素1．脂蛋白a：與高血壓，糖尿病，高血脂無(wú)關(guān)的腦卒中一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，許多青年腦堵塞患者僅有Lp(a)水平升高而無(wú)其它危險(xiǎn)因素，而且Lp(a)水平比老年患者明顯增高2．同型半胱胺酸高同型半胱胺酸血癥與心、腦血管疾病、大動(dòng)脈栓塞、靜脈血栓形成關(guān)系密切。血中同型半胱胺酸水平每上升5μmol/L，腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度增加1.5倍。遺傳易感性標(biāo)志ApoE與心腦血管疾病，淀粉樣血管病，Alzheimer病密切相關(guān)，其基因多態(tài)性可能是動(dòng)脈粥樣硬化開(kāi)展早期個(gè)體差異的主要原因。ApoE的三種等位基因頻率約為：ε20.04，ε30.83,ε40.13PCR—RFLP技術(shù)分析：ε4可能是青年人ACI的一種遺傳易感標(biāo)志。ε4有致動(dòng)脈粥樣硬化作用.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶〔ACE〕基因多態(tài)性ACE基因多態(tài)性與缺血性心、腦血管疾病關(guān)系密切?；蛐陀胁迦胄?Insert,I)和缺失型(Deletion,D)兩種.純合的缺失型DD基因型與缺血性心、腦血管疾病關(guān)系最為密切。國(guó)內(nèi)報(bào)道腦梗死患者中DD基因頻率為0.43-0.45，國(guó)外報(bào)道約為0.17-0.21。同型半胱胺酸代謝酶亞甲基四氫葉酸復(fù)原酶，β胱硫醚酶合成酶蛋氨酸合成酶三種酶活性及其基因多態(tài)性與青年腦卒中發(fā)生關(guān)系很大社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素低文化水平低經(jīng)濟(jì)收入早期營(yíng)養(yǎng)不良出生體重過(guò)低或過(guò)高以上均增加了青年人腦卒中的危險(xiǎn),可能與不良飲食結(jié)構(gòu)，不健康生活方式，節(jié)約基因的過(guò)度活化，糖代謝異常、胰島素抵抗等有關(guān)。其它頸部血管雜音意味著局部動(dòng)脈粥樣硬化形成，發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性明顯增加。在西方人群中更明顯。抗氧化維生素缺乏維生素C、維生素E和胡蘿卜素缺乏與血壓升高和動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可導(dǎo)致青年人腦卒中。★臨床表現(xiàn)多樣缺血性病變比出血性病變多見(jiàn)，但不如老年人比例懸殊出血性病變以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見(jiàn)腦出血時(shí)，部位廣泛，不象老年人主要局限于基底節(jié)區(qū)，丘腦部位缺血性改變以大血管分布區(qū)多見(jiàn)。常見(jiàn)病種動(dòng)脈粥樣硬化約占青年人腦堵塞的20%左右，故仍是青年人腦堵塞最主要的病因。代謝綜合征

〔X綜合征或胰島素抵抗綜合征〕概念：糖尿病、糖耐量減低〔IGT〕或胰島素抵抗伴隨以下兩項(xiàng)異常：動(dòng)脈血壓升高、血漿甘油三酯升高、腹型肥胖和微量白蛋白尿。多見(jiàn)于中老年人群，35歲以上隨年齡增加而明顯增多，是近年來(lái)青年人腦卒中增多，發(fā)病年輕化的主要原因，居青年腦卒中病因首位。病理改變及臨床特點(diǎn)根本同老年人群心源性腦栓塞過(guò)去，風(fēng)心腦栓塞是最常見(jiàn)的原因，但近年來(lái)二尖瓣脫垂和卵圓孔未閉，心律失常那么為主要原因，其次為心肌病變和心房粘液瘤患者女性多于男性，起病急，多為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)受損，預(yù)后較好。Moyamoya病〔煙霧病，顱底異常血管網(wǎng)病〕動(dòng)脈造影腦基底部的異常血管網(wǎng)酷似吸煙者吐出的煙團(tuán)而得名。臨床表現(xiàn)變異大；20歲以下患者以發(fā)作性肢體無(wú)力或偏癱等缺血病癥多見(jiàn)；20歲以上那么多表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血。確診依靠腦血管造影。DSA和MR聯(lián)合應(yīng)用可更好顯示血管病變和腦內(nèi)小堵塞灶。

抗磷脂抗體綜合征(APS)在人體循環(huán)血清中存在一組能與負(fù)性或中性磷脂結(jié)合的免疫球蛋白,其中與臨床關(guān)系最密切的主要有抗心磷脂抗體(anticardiolipidantibody-aCL),狼瘡抗凝物(lupusanticoagulant-LA),其次還有抗磷脂酰肌醇抗體,抗磷脂酰絲氨酸抗體,抗磷脂酰膽堿抗體,抗磷脂酰甘油抗體,抗磷脂酰脂酸抗體。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)這組自身抗體與血栓形成，血小板減少，反復(fù)流產(chǎn)有關(guān)。1983年由Harris和Hughes定為抗磷脂抗體綜合征(APS)，此后確認(rèn)這是一種獨(dú)立的疾病。

aCL與腦堵塞，TIA關(guān)系密切，在臨床上無(wú)任何自身免疫性疾病的腦堵塞患者aCL陽(yáng)性率明顯高于正常人，且aCL陽(yáng)性的腦堵塞患者易復(fù)發(fā)，易導(dǎo)致血管性癡呆，因此對(duì)青年人腦堵塞患者應(yīng)常規(guī)檢查aCL。

蛋白C和蛋白S缺乏癥蛋白C系統(tǒng)是人體內(nèi)重要的天然抗凝系統(tǒng)，由蛋白C〔PC〕，蛋白S〔PS〕，活化蛋白C抑制物〔APC-I〕，調(diào)節(jié)蛋白〔TM〕組成，其中PC是中心環(huán)節(jié)，蛋白C缺乏癥有先天性和獲得性?xún)煞N，獲得性有三種原因：肝臟合成減少：見(jiàn)于嚴(yán)重肝臟疾病消耗過(guò)多：DIC，大手術(shù)后，血栓形成APC形成障礙：重度感染，血管內(nèi)皮損傷，ARDS，TM合成減少導(dǎo)致PC活化障礙多發(fā)性大動(dòng)脈炎自身免疫反響所致的主動(dòng)脈及其主干分支的慢性進(jìn)行性炎癥，主要侵犯主動(dòng)脈弓、頭臂動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈等。東方人和女性常見(jiàn)，國(guó)人發(fā)病率高。受累動(dòng)脈呈節(jié)段性?xún)?nèi)膜增厚，膠原纖維增生，動(dòng)脈壁有慢性炎癥伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，最終導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞、血栓形成。臨床上缺血性腦血管病可表現(xiàn)為T(mén)IA、腦堵塞、腔隙堵塞、分水嶺堵塞。頸動(dòng)脈及基底動(dòng)脈皆可受累，甚至累及脊髓，造成截癱。病程早期和急性期應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素可抑制炎癥過(guò)程，緩解病情。CADASIL1977年Sourander等首先描述：家族遺傳性，中年起病，反復(fù)缺血性腦卒中發(fā)作并進(jìn)行性加重，伴智力障礙為臨床特征的非動(dòng)脈硬化性，非淀粉樣變性腦血管病1993年TourinierLasserve等將此病基因定位于第19號(hào)染色體短臂，并命名為伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病〔CADASIL〕1996年確定本病為NOTCH3基因錯(cuò)義突變CADASIL診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確家族史，沒(méi)有動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素中年發(fā)病，平均發(fā)病年齡４５歲，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的皮層下堵塞病癥、智能減退、癡呆、情緒紊亂和偏頭痛等。CT及MRI顯示：廣泛多發(fā)性腦白質(zhì)病變和梗死灶皮膚和腦組織活檢沒(méi)有動(dòng)脈硬化和淀粉樣變性，超微結(jié)構(gòu)可找到嗜鋨顆粒基因檢查19號(hào)染色體NOTCH3基因第4外顯子錯(cuò)義突變其他纖維肌肉發(fā)育異?？诜茉兴帄A層動(dòng)脈瘤偏頭痛MELAS青年人腦卒中的診斷思路

首先找常見(jiàn)病因：有無(wú)代謝綜合征的危險(xiǎn)因素？空腹血糖、糖耐量實(shí)驗(yàn)及同步胰島素釋放血脂全套血壓血流變〔纖維蛋白原，粘稠度〕凝血機(jī)制血、尿β2微球蛋白尿白蛋白排泄率肥胖、BMI、腰臀圍比陽(yáng)性家族史等不良飲食習(xí)慣其次要開(kāi)闊思路，大膽思維，找非常見(jiàn)的原因：

罕見(jiàn)的心源性栓子？查體：心尖部收縮中期喀喇音超聲心動(dòng)檢查經(jīng)食道超聲心動(dòng)檢查血液成分異常１血液粘稠度增高：真性紅細(xì)胞增多癥，白血病，血小板增多癥，血漿纖維蛋白原增多癥，鐮狀紅細(xì)胞貧血、β-低中海貧血〔因血紅蛋白異常，細(xì)胞僵硬，變形能力差，可阻塞微循環(huán)引起堵塞〕２凝血因子、血小板活性、抗栓障礙：蛋白C,S缺乏癥？凝血機(jī)制異常？血小板高凝狀態(tài)〔β-血小板球蛋白釋放增多〕？３自身抗體，結(jié)締組織全套：自身免疫性大動(dòng)脈炎？４抗磷脂抗體aCLs〔＋〕→ACLS?５脂類(lèi)代謝障礙