分娩期并發(fā)癥婦女的護理

分娩期并發(fā)癥婦女的護理第一節(jié)胎膜早破

概述病因臨床表現(xiàn)處理原則護理程序胎膜早破的概述在臨產(chǎn)前胎膜破裂，稱為胎膜早破。是常見的分娩期并發(fā)癥，發(fā)生率占分娩總數(shù)的2.7%—17%。發(fā)生于早產(chǎn)者約為足月產(chǎn)的2.5—3倍。胎膜早破對妊娠和分娩均有不利影響，早產(chǎn)率升高，并可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，新生兒肺炎使圍產(chǎn)兒死亡率增加。孕產(chǎn)婦宮內(nèi)感染率和產(chǎn)褥感染率增加。破膜后48小時分娩者，產(chǎn)婦感染率為5%—20%。胎膜早破的病因創(chuàng)傷宮頸內(nèi)口松馳妊娠后期性交（機械性刺激）下生殖道感染（細菌、病毒、羊水過多）羊膜腔內(nèi)壓力升高（多胎妊娠、羊水過多）胎兒先露部與骨盆入口未能很好銜接（頭盆不稱、胎位異常）胎膜發(fā)育不良（胎膜菲薄脆弱）孕婦缺乏某些微量元素如銅等胎膜早破的臨床表現(xiàn)生理方面癥狀：孕婦突感較多液體自陰道流出，繼而少量間斷性排出。腹壓增加時（咳嗽、打噴嚏、負重等）羊水即流出。體征：肛診觸不到羊膜囊，上推抬頭則有羊水流出。胎膜早破的輔助檢查陰道液酸堿度檢查：用石蕊試紙測定PH≥7.0

平時陰道液ph值為4.5—5.5，尿液PH為5.5—6.5，羊水PH值7.0—7.5。陰道液涂片檢查：

陰道液干燥片檢查——羊齒狀結(jié)晶出現(xiàn)

0.05%美藍染色——淡藍色或不著色胎兒皮膚細胞及毳毛蘇丹Ⅲ染色——桔黃色脂肪小粒

0.5%硫酸尼羅藍染色——桔黃色胎兒上皮細胞羊膜鏡檢查：直視胎先露部，見不到前羊膜囊胎膜早破的處理原則預(yù)防胎膜早破發(fā)生（去除病因）防止臍帶脫垂（絕對臥床休息）保胎治療（28周<孕齡<37周，無產(chǎn)兆、無感染征象者）適時終止妊娠有羊膜炎，不考慮胎齡大小應(yīng)終止妊娠胎齡<28周，不宜保胎，盡快終止妊娠胎兒已足月而未臨產(chǎn)又無感染征象，可觀察12—18

小時行引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)。預(yù)防感染：保持外陰清潔，給予抗生素。監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危并促胎兒肺成熟。心理支持胎膜早破的護理評估

病史身體評估心理社會評估胎膜早破的護理診斷

有感染的危險：與胎膜破裂后，下生殖道內(nèi)病原體上行感染有關(guān)。有受傷的危險：與臍帶脫垂和胎兒吸入感染的羊水發(fā)生胎兒性肺炎、胎兒宮內(nèi)窘迫及先天性新生兒肺炎有關(guān)?？謶郑号c胎膜早破、誘發(fā)早產(chǎn)、擔(dān)憂胎兒、新生兒有關(guān)。

胎膜早破的護理目標(biāo)

孕婦無感染發(fā)生胎兒無并發(fā)癥發(fā)生孕婦能夠認識胎膜早破的預(yù)后對治療和護理感到滿意胎膜早破的護理措施1．先露未銜接者，應(yīng)絕對臥床，側(cè)臥為宜，以防臍帶脫垂。2．保持外陰清潔，勤換會陰墊。3．遵醫(yī)囑，給予抗生素防感染。4．密切監(jiān)測胎心，以防隱性臍帶脫垂。5．講解胎膜早破影響，使孕婦參與及配合護理。6．針對病因，盡量避免胎膜早破的發(fā)生。

胎膜早破的預(yù)防

加強孕期衛(wèi)生宣傳保健，積極防治下生殖道感染；妊娠后期禁止性交，避免負重及腹部受撞擊；宮頸內(nèi)口松馳者，應(yīng)于妊娠14周行宮頸環(huán)扎術(shù)；及時發(fā)現(xiàn)胎位異常并矯正。第二節(jié)產(chǎn)后出血

概述病因臨床表現(xiàn)處理原則護理程序產(chǎn)后出血的概述概念：胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量>500ml者，稱為產(chǎn)后出血。是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥，居我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位。(孕產(chǎn)婦四個主要死亡原因：產(chǎn)后出血、妊高征、妊娠合并心臟病、產(chǎn)褥感染)。產(chǎn)后出按時期分為3類即胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出至產(chǎn)后2小時，產(chǎn)后2小時至24小時，前兩期多發(fā)。產(chǎn)后出血的病因子宮收縮乏力：最常見，占總數(shù)的70％—80％胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙胎盤因素胎盤剝離不全胎盤剝離后滯留胎盤嵌頓胎盤粘連胎盤植入胎盤和（或）胎膜殘留會陰裂傷分度Ⅰ度：會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂、未達肌層，出血不多。Ⅱ度：達會陰肌層，累及陰道后壁粘膜，裂傷可不規(guī)則，出血多。Ⅲ度：肛門括約肌已斷裂甚至陰道直腸隔及部分直腸壁有裂傷，但出血不一定很多。會陰裂傷分度產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)

生理方面：主要臨床表現(xiàn)為陰道流血過多，產(chǎn)后24h內(nèi)流血量>500ml，繼發(fā)出血性休克，貧血及感染甚至死亡。隨病因不同，臨床表現(xiàn)也有差異。

心理社會方面：產(chǎn)婦、家屬面對產(chǎn)后出血往往表現(xiàn)驚慌和恐懼。宮縮乏力的臨床表現(xiàn)癥狀：有宮縮乏力史，產(chǎn)程長,胎盤剝離緩慢，未剝離前陰道不流血或少,出血多為間歇性，陣發(fā)性宮縮時少，松弛時多,血色暗紅有凝血塊有時陰道流血量不多(宮縮差)按壓宮底大量血塊涌（易忽視）休克表現(xiàn)：面色蒼白，頭暈心慌，出冷汗，脈搏弱，血壓下降體征：子宮輪廓不清，摸不到宮底，按壓子宮有積血排出。軟產(chǎn)道裂傷的臨床表現(xiàn)癥狀：出血發(fā)生在胎兒娩出后，血色鮮紅能自凝，持續(xù)不斷，出血量多少與裂傷程度及累及血管有關(guān)。體征：子宮收縮良好宮頸裂傷多在兩側(cè)，嚴重可延及子宮下段陰道裂傷多發(fā)生在側(cè)壁、后壁和會陰部。多不規(guī)則。胎盤因素的臨床表現(xiàn)癥狀：第三產(chǎn)程大于30分鐘胎盤娩出前陰道多量流血時首先考慮為胎盤因素所致。體征：

1）剝離不全或滯留：伴有子宮收縮乏力

2）嵌頓：子宮下段發(fā)現(xiàn)狹窄環(huán)

3）全部粘連及植入：不出血

4）殘留：母體面缺損胎膜缺損邊緣有斷裂的血管凝血功能障礙的臨床表現(xiàn)孕前或妊娠期已有全身性出血傾向。癥狀與體征：胎盤剝離或產(chǎn)道有損傷時出現(xiàn)凝血功能障礙。出血不凝，不易止血，持續(xù)不斷，全身其他部位出血。輔助檢查：血小板計數(shù)，凝血酶原時間，纖維蛋白原測定和3P試驗等。產(chǎn)后出血的處理原則

針對病因迅速止血補充血容量糾正休克控制感染產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)前預(yù)防1.作好孕早期保健工作，對于不宜妊娠者，及早終止妊娠。2.積極治療血液系統(tǒng)疾病，糾正貧血、各種妊娠合并癥、并發(fā)癥。有產(chǎn)后出血可能的產(chǎn)婦應(yīng)提前入院，及時處理。產(chǎn)時預(yù)防第一產(chǎn)程密切觀察，保障休息飲食，防止產(chǎn)程延長。第二產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦適時正確使用腹壓，防止軟產(chǎn)道裂傷。當(dāng)前肩娩出后，立即肌注宮縮劑，預(yù)防宮縮乏力。

第三產(chǎn)程不宜過早按壓子宮，牽拉臍帶，以防胎盤因素。產(chǎn)后預(yù)防胎盤娩出后產(chǎn)婦應(yīng)在產(chǎn)房觀察兩小時。鼓勵及時排空膀胱，及早哺乳。子宮收縮乏力的處理措施最有效最迅速的止血方法——節(jié)律性按摩子宮應(yīng)用宮縮劑填塞宮腔自宮底由內(nèi)向外塞緊24h取出，取出前先肌注宮縮劑，密切觀察生命體征。結(jié)扎盆腔血管結(jié)扎子宮動脈上行支結(jié)扎髂內(nèi)動脈髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)子宮切除按摩子宮手法胎盤因素的處理措施

應(yīng)及早診斷，盡快去除病因，采取取、擠、刮、切。?。喝〕鰧m腔內(nèi)的胎盤。擠：從腹部擠壓宮底，使胎盤排出。刮：刮出小的殘留的胎盤。切：植入性胎盤作子宮次全切除術(shù)。手取胎盤軟產(chǎn)道裂傷的處理措施及時診斷和查找宮頸、陰道、會陰部裂傷的部位及時準確地修補、縫合裂口、有效止血凝血功能障礙的處理措施如患全身性出血性疾病為妊娠禁忌癥妊娠早期：人工終止妊娠妊娠中晚期：積極治療，爭取去除病因，盡量減少產(chǎn)后出血。分娩期：已有出血積極止血，注意病因治療，如血小板減少癥、再障等應(yīng)輸血，如發(fā)生DIC應(yīng)積極搶救.預(yù)防席漢氏綜合產(chǎn)后出血的護理評估病史身體評估心理社會評估席漢綜合征：失血過多，休克時間過長，引起垂體缺血壞死，繼發(fā)垂體功能低下的嚴重后遺癥，給社會家庭造成負擔(dān)。出血量測量方法

容積法：彎盤收集是較可靠準確的方法面積法：按浸濕兩層敷料的面積估計出血量

5㎝×5㎝—5ml10㎝×10㎝—10ml15㎝×15㎝—15ml

其它法：稱重法、比色法等產(chǎn)后出血的護理診斷有組織灌注量改變的危險：與陰道大量出血、不能及時補充，體內(nèi)灌注血量減少有關(guān)有感染的危險：與失血過多，抵抗力低下，反復(fù)檢查、操作有關(guān)恐懼：與陰道大出血，有死亡逼近的壓迫感有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血性休克產(chǎn)后出血的護理目標(biāo)產(chǎn)婦不出現(xiàn)失血性休克的臨床表現(xiàn)產(chǎn)婦不出現(xiàn)感染癥狀產(chǎn)婦主訴心理及生理上的舒適感增加產(chǎn)后出血的護理措施預(yù)防產(chǎn)后出血迅速止血，糾正失血性休克及控制感染

（1）宮縮乏力：節(jié)律性按摩子宮、注射宮縮劑。

（2）軟產(chǎn)道裂傷：及時修補縫合。

（3）胎盤因素：采取取、擠、刮、切。

（4）凝血功能障礙：針對不同病因疾病種類進行護理。3.心理護理給予產(chǎn)婦及家屬安慰、解釋，取得與醫(yī)護人員配合，并給予產(chǎn)婦關(guān)心體貼、照顧，增加信任及安全感。4．生活護理

飲食含豐富營養(yǎng)，少量多餐，易消化。5．癥狀觀察

24小時后仍應(yīng)觀察感染癥狀。6．衛(wèi)生宣教

產(chǎn)前期禁止盆浴及性交。子宮破裂一、疾病概要子宮破裂：指子宮體部或子宮下段于妊娠期或分娩期發(fā)生裂傷，是產(chǎn)科最嚴重的并發(fā)癥,威脅母兒生命。國內(nèi)報道子宮破裂的發(fā)生率為0.14%～0.55%。發(fā)生率作為判斷一個地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量的標(biāo)準之一

分類時間：妊娠期破裂和分娩期破裂部位：子宮體破裂和子宮下段破裂程度：完全破裂和不完全破裂原因：自然破裂和創(chuàng)傷性破裂（一）原因1.胎先露部下降受阻2.子宮瘢痕3.宮縮劑使用不當(dāng)4.手術(shù)創(chuàng)傷（二）臨床表現(xiàn)子宮破裂可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。癥狀與破裂的時間、部位、范圍、內(nèi)出血的量、胎兒及胎盤排出的情況以及子宮肌肉收縮的程度有關(guān)。1、先兆子宮破裂（1）癥狀

產(chǎn)婦煩躁不安、疼痛難忍,下腹部拒按,表情極其痛苦,呼吸急促,脈搏加快排尿困難、血尿胎兒宮內(nèi)窘迫（2）體征胎心：先加快后減慢或聽不清病理性縮復(fù)環(huán)(pathologicretractionring)

2、子宮破裂（1）癥狀

突感下腹部一陣撕裂樣的劇痛，之后腹部疼痛緩解,子宮收縮停止。面色蒼白,出冷汗,脈搏細數(shù),呼吸急促,血壓下降等休克征象。（2）體征完全子宮破裂：在腹壁可清楚捫及胎體,其旁有縮小的子宮；胎心消失；全腹壓痛、反跳痛明顯；陰道有鮮血流出,量可多可少。不完全破裂：破裂處明顯壓痛；胎心不規(guī)則；可形成闊韌帶血腫項目重型胎盤早剝先兆子宮破裂誘因常有妊高征史梗阻性分娩及剖宮產(chǎn)史腹痛發(fā)病急、劇烈強烈宮縮、陣發(fā)性腹痛出血隱性或陣發(fā)性出血貧血與外出血不成比例少量陰道流血可有血尿子宮硬壓痛大于孕周宮底漸高下段壓痛病理縮復(fù)環(huán)胎兒窘迫或死亡多有窘迫胎盤母體面凝血塊及壓跡無特殊變化胎盤早剝和子宮破裂的鑒別(三)處理原則1.先兆子宮破裂抑制子宮收縮,如乙醚全麻或肌注哌替啶盡快行剖宮產(chǎn)術(shù),迅速結(jié)束分娩2、子宮破裂搶救休克盡快做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準備二、可能的護理診斷1、疼痛:與強直性子宮收縮,病理性縮復(fù)環(huán)或子宮破裂血液剌激腹膜有關(guān)2、組織灌注量改變:與子宮破裂后大量出血有關(guān)3、預(yù)感性悲哀:與子宮破裂及胎兒死亡有關(guān)三、、護理措施（一）預(yù)防子宮破裂1、加強計劃生育宣傳，減少多產(chǎn)。2、加強產(chǎn)前檢查，及時診斷處理胎位異常，胎兒異常、產(chǎn)道異常。3、對有剖宮產(chǎn)史或有子宮手術(shù)史的病人,應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)。4、對于催產(chǎn)素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征和方法應(yīng)嚴格掌握,避免濫用。5、嚴密觀察產(chǎn)程。6、子宮疤痕、子宮畸形的產(chǎn)婦試產(chǎn)時間不宜過長。7、避免損傷性過大的陰道助產(chǎn)及操作(二)先兆子宮破裂階段1.密切觀察產(chǎn)程進展及胎兒心率的變化。2.出現(xiàn)宮縮過強下腹部壓痛,或腹部出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán),應(yīng)立即報告醫(yī)師或停止催產(chǎn)素引產(chǎn)。3.測量產(chǎn)婦的生命體征、抑制宮縮、吸氧,做好剖宮產(chǎn)的術(shù)前準備,輸液、輸血準備。

4.協(xié)助醫(yī)師向家屬交待病情,并獲得家屬簽字同意手術(shù)(三)子宮破裂階段1.迅速給予輸液、輸血,短時間內(nèi)補足血容量。2.補充電解質(zhì)及堿性藥物,糾正酸中毒。3.保暖、面罩給氧做好術(shù)前準備,并于術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用大劑量抗生素以防感染。4.嚴密觀察并記錄生命體征、出入量。5.急查血紅蛋白,評估失血量。(四)提供心理支持1.解釋子宮破裂的治療計劃和對再次妊娠的影響。2.對胎兒已死亡的產(chǎn)婦,幫助其度過悲傷階段3.提供舒適的環(huán)境,給予生活上的護理,鼓勵進食,以更好地恢復(fù)體力。4.提供產(chǎn)褥期的休養(yǎng)計劃,幫助產(chǎn)婦盡快調(diào)整情緒,接受現(xiàn)實,以適應(yīng)現(xiàn)實生活。思考題:1．胎膜早破是指（）

A胎膜在臨產(chǎn)前破裂

B胎膜在潛伏期破裂

C胎膜破裂發(fā)生在活躍期

D胎膜破裂發(fā)生在第一產(chǎn)程末

E胎膜破裂發(fā)生在第二產(chǎn)程末產(chǎn)后出血的原因中，首先考慮切除子宮止血的是凝血功能障礙軟產(chǎn)道損傷胎盤粘連胎盤植入子宮收縮乏力屬于會陰Ⅲ度裂傷的是會陰皮膚撕裂陰道黏膜撕裂會陰體筋膜撕裂會陰體肌層撕裂肛門外括約肌撕裂2．分娩期產(chǎn)婦，一旦發(fā)現(xiàn)子宮先兆破裂，首選的處理措施是（）

A抗休克、靜脈輸血、輸液B停止一切操作抑制宮縮

C行陰道助產(chǎn)，盡快結(jié)束分娩D大量抗生素預(yù)防感染

E以上全正確3．羊水栓塞的病因為（）

A滯產(chǎn)B前置胎盤

C子宮強直性宮縮D子宮有開放的血管

E以上都正確4．關(guān)于子宮破裂的原因，正確的描述是（）

A胎先露下降受阻B子宮壁有瘢痕

C過多使用宮縮劑D手術(shù)損傷

E以上都對張女士，妊娠36周，胎膜早破入院，檢查先露未入盆。護理措施中錯誤的是囑絕對臥床休息觀察陰道流液情況取頭高足低位指導(dǎo)孕婦自測胎動禁止清潔灌腸馮女士，29歲，孕2產(chǎn)0，妊娠40周，順產(chǎn)一體重3000g女嬰后，15分鐘胎盤娩出，陰道出血約600ml，檢查：胎盤母體面有明顯缺損，該產(chǎn)婦出血的原因最可能是胎盤完全植入胎盤嵌頓胎盤殘留凝血功能障礙胎兒因素孫女士，30歲，初孕婦，孕39周出現(xiàn)持續(xù)性陰道流血1周，高熱2日。測體溫39℃，陰道液pH值為7.5.正確的護理是遵醫(yī)囑給予縮宮素抗生素硫酸鎂宮縮抑制劑地塞米松某產(chǎn)婦28歲，足月順產(chǎn)，當(dāng)胎兒娩出后即發(fā)生陰道持續(xù)性出血，量約600ml，呈鮮紅色，很快凝成血塊，查宮縮良好，此出血原因為胎盤剝離不全胎盤殘留凝血功能障礙軟產(chǎn)道裂傷子宮收縮乏力劉女士，25歲，初孕婦，停經(jīng)39周，陰道流水6小時，疑為胎膜早破，護士立即給予抬高臀部，這事為了防止臍帶脫垂產(chǎn)后出血早產(chǎn)感染子宮破裂A3型題

初產(chǎn)婦，25歲，孕足月出現(xiàn)規(guī)律性宮縮，1小時后來院由于宮縮過強，立即將產(chǎn)婦放在產(chǎn)床上，未來得及消毒及保護會陰，胎兒急速娩出，正處理嬰兒時，見陰道有較多量血流出，腹部檢查，子宮收縮良好。5．本病例出血原因可能是：

A會陰陰道裂傷B、尿道、膀胱損傷

C、子宮收縮良好D子宮破裂

E、凝血功能障礙6．采取以下哪項措施，可以預(yù)防產(chǎn)后出血（）

A胎兒娩出后肌注催產(chǎn)素B胎盤娩出后，立即肌注催產(chǎn)素

C胎兒娩出后，迅速徒手取出胎盤D注意保護會陰

E胎頭娩出后，即可給予催產(chǎn)素，加強宮縮。7．此產(chǎn)婦于胎盤娩出后，持續(xù)陰道出血檢查發(fā)現(xiàn)胎盤不完整，此刻，首選措施為（）

A按摩子宮，止住止血B按摩子宮及時肌注宮縮劑

C監(jiān)視生命體征，注意尿量D宮腔探查

E陰道內(nèi)堵塞紗布止血第四節(jié)羊水栓塞（Amnioticfluidembolism

）羊水栓塞：分娩過程中羊水進入母血循環(huán)引起突發(fā)肺栓塞、休克、DIC及多臟器功能衰竭等一系列嚴重癥狀的綜合征。發(fā)病急、病情兇險。足月妊娠死亡率70%～80%，早中期流產(chǎn)病情較輕。第四節(jié)羊水栓賽一、病因羊水進入正常宮頸內(nèi)靜脈：宮縮過強