動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折并發(fā)癥原因分析

動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折并發(fā)癥原因分析

股橫突間骨折通常發(fā)生在老年人身上。動(dòng)態(tài)股橫桿螺釘（dhs）具有壓力和滑動(dòng)雙重功能。這是治療各種股橫突間骨折的有效方法。自1999年11月至2005年10月,采用DHS治療股骨粗隆間骨折65例,其中出現(xiàn)并發(fā)癥患者13例,現(xiàn)分析如下。1骨折的年齡分布本組13例患者,男8例,女5例;年齡56~82歲,平均70.2歲。骨折按Evans分類:Ⅱ型3例,Ш型4例,Ⅳ型6例。本組患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松及慢性內(nèi)科疾病。2dhs釘板固定手術(shù)前先行股骨髁上牽引5~7d,同時(shí)治療內(nèi)科疾病,糾正貧血。手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻,C形臂X線透視下行骨折復(fù)位,取Watson-Jones切口,顯露股骨大粗隆、股骨干上段。在大粗隆的隆凸下方2~3cm處鉆入導(dǎo)針穿經(jīng)股骨頸中軸達(dá)股骨頭軟骨下約1cm。然后按DHS釘操作程序安裝DHS釘板固定,骨折遠(yuǎn)端股骨干最少用4枚螺釘固定,小粗隆骨折用拉力螺釘固定。術(shù)畢放置橡皮管負(fù)壓引流24~48h。術(shù)中輸全血400~800ml。術(shù)后第2天行股四頭肌舒縮練習(xí),臥床活動(dòng)患肢,防止深靜脈血栓形成。對(duì)于穩(wěn)定性骨折4周后扶拐離床活動(dòng),不穩(wěn)定性骨折尤其是股骨矩破壞或骨質(zhì)疏松明顯的患者,應(yīng)視骨折愈合情況10~12周扶拐負(fù)重行走。3正?；?yàn)榻?cè),無(wú)行為,也有極量表現(xiàn)本組13例均獲隨訪,平均隨訪時(shí)間25個(gè)月(12~58個(gè)月)。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照趙炬才等推薦的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定法進(jìn)行評(píng)價(jià):優(yōu),髖部不痛或偶爾疼痛,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正?；?yàn)榻?cè)的80%以上,無(wú)跛行;良,有時(shí)髖痛,無(wú)或輕微跛行,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度為健側(cè)的61%~80%;尚可,髖常痛,輕度跛行,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度為健側(cè)的50%~60%;差,髖常痛,需服止痛藥,明顯跛行,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度為健側(cè)的50%以下。本組13例中良2例,可6例,差5例。并發(fā)癥發(fā)生率20%(13/65)。其中術(shù)中致股骨近端外側(cè)皮質(zhì)崩裂2例;術(shù)中髖螺釘穿破股骨頭進(jìn)入髖臼2例;髖內(nèi)翻5例;股骨頭壞死1例;切口感染3例,其中1例出現(xiàn)骨折不愈合。典型病例X線片見圖1。4討論4.1骨皮質(zhì)崩裂骨折本組2例,為老年女性,骨質(zhì)疏松較重,為EvansШ型骨折。骨折線接近粗隆下方,遠(yuǎn)折端的近側(cè)皮質(zhì)較薄,進(jìn)針點(diǎn)距骨折端非常近。打入導(dǎo)針時(shí)骨皮質(zhì)無(wú)崩裂,但使用三聯(lián)擴(kuò)孔器鉆孔時(shí),因擴(kuò)孔器較粗,使皮質(zhì)崩裂,影響固定的可靠性,導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此該類型骨折不宜用DHS固定,建議改用Gamma釘或股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)進(jìn)行固定。4.2側(cè)位影像的檢查手術(shù)中出現(xiàn)髖螺釘穿破股骨頭進(jìn)入髖臼,一般在無(wú)C形臂透視下容易發(fā)生。本組2例均在C形臂透視下出現(xiàn),原因是術(shù)中作前后投影檢查的操作比較方便,作側(cè)方投影檢查不方便,有時(shí)當(dāng)前后位影像證實(shí)導(dǎo)針方位良好時(shí),可能放棄操作不便的側(cè)位證實(shí)就貿(mào)然打入髖螺釘。另外投射位置不標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位影像也易造成失誤。所以做該手術(shù)最好在骨科手術(shù)床上進(jìn)行,C形臂能很方便地進(jìn)行髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位投影。同時(shí)考慮到股骨頸的前傾角,以免導(dǎo)針置入偏股骨頭頸的后方或前側(cè)。導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)位于大粗隆的隆凸下方2~3cm處打入至股骨頭軟骨下。進(jìn)針點(diǎn)選擇不合適,加壓釘在頭頸位置不正確,尤其是螺釘位于股骨頭上1/3時(shí)易導(dǎo)致加壓釘穿出股骨頭損傷髖臼。4.3影響粗隆間骨折穩(wěn)定性的因素本組5例,其中3例DHS釘板松動(dòng)均為EvansⅣ型骨折。其原因是骨折復(fù)位不佳,術(shù)中未重視小粗隆骨折和后內(nèi)側(cè)骨塊的固定及過(guò)早下地負(fù)重。骨折的解剖復(fù)位,尤其是股骨小粗隆的解剖復(fù)位,不但有利于骨折的愈合,而且還可以重建壓力側(cè)骨質(zhì)的支撐力,分擔(dān)內(nèi)固定材料所承擔(dān)的壓應(yīng)力,從而降低內(nèi)固定的失敗率。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)是否骨折,以及是否得到復(fù)位和固定,是影響粗隆間骨折穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素。如果后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)得不到重建,則負(fù)重時(shí)髖關(guān)節(jié)承受的約為體重3~5倍的壓力過(guò)分集中在張力側(cè),使局部負(fù)荷過(guò)重,甚至超過(guò)DHS的最大負(fù)荷,導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)、拔出。老年人粗隆間粉碎骨折,往往小粗隆及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨塊分離,如不予固定,股骨頭、頸部失去支撐力;過(guò)早負(fù)重時(shí)支點(diǎn)內(nèi)移也是導(dǎo)致髖內(nèi)翻的主要原因。預(yù)防方法:(1)術(shù)中用拉力螺釘將小粗隆或其內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨塊復(fù)位固定以恢復(fù)股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨支撐力;(2)如有骨缺損予以植骨;(3)術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)指導(dǎo),延長(zhǎng)開始負(fù)重時(shí)間;(4)定期拍片,觀察加壓螺釘是否有松動(dòng)切割現(xiàn)象。4.4dhs操作原則本組1例股骨頭壞死前發(fā)生了加壓螺釘向頭頸外上方切割至股骨頭負(fù)重區(qū),導(dǎo)致負(fù)重區(qū)下骨小梁的破壞。從出現(xiàn)股骨頭壞死患者的X線片來(lái)看,股骨頭壞死首先出現(xiàn)在負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)面下,亦支持上述推斷。為減少術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生,加壓螺釘位置應(yīng)避免固定于股骨頭負(fù)重區(qū)下。另外,可能原因還有:(1)旋入螺釘時(shí)股骨頭異常旋轉(zhuǎn);(2)內(nèi)固定物置入股骨頭對(duì)血運(yùn)的干擾;(3)鉆孔周圍的骨熱壞死。4.5感染及骨不愈合股骨粗隆間骨折大多好發(fā)于老年人,機(jī)體抵抗力下降,是感染發(fā)生的原因之一。一旦出現(xiàn)感染,容易導(dǎo)致骨折不愈合。本組3例發(fā)生感染,其中1例骨折不愈合,經(jīng)二次手術(shù)植骨治愈。但是感染的原因是多方面的,如術(shù)前內(nèi)科疾病未得到有效治療,術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán),手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及術(shù)后血腫形成等。預(yù)防應(yīng)做到:(1)術(shù)前和術(shù)中預(yù)防應(yīng)用廣譜抗生素,使術(shù)時(shí)達(dá)到一定的血濃度并清除潛在病灶,術(shù)后繼續(xù)使用7~10d;(2)術(shù)前嚴(yán)格備皮,最好連續(xù)3d作皮膚準(zhǔn)備,全身不應(yīng)有任何感染病灶;(3)術(shù)前積極治療內(nèi)科疾病;(4)嚴(yán)格無(wú)菌手術(shù)操作,縮短手術(shù)時(shí)間,術(shù)中盡量減少創(chuàng)傷,及時(shí)補(bǔ)充血容量;(5)術(shù)后切口負(fù)壓引流。感染可引起骨不愈合,骨折復(fù)位不良可導(dǎo)致內(nèi)固定失敗,內(nèi)固定失敗導(dǎo)致髖內(nèi)