中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)

2014年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見胃食管反流?。℅ERD）是常見的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)。2006年和2007年我國(guó)發(fā)布了GERD的診治指南，對(duì)指導(dǎo)GERD的臨床診治發(fā)揮了重要作用。近年來在GERD的臨床實(shí)踐與研究中，國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)本領(lǐng)域出現(xiàn)的熱點(diǎn)問題，如難治性GERD、PPI與抗血小板藥物的相互作用等進(jìn)行了相應(yīng)的臨床研究，并獲取了有重要參考價(jià)值的數(shù)據(jù)。因此，有必要根據(jù)最新的研究進(jìn)展對(duì)本病的診治指南進(jìn)行更新。

本次共識(shí)意見的制訂由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)組織我國(guó)本領(lǐng)域的有關(guān)專家組成共識(shí)意見專家委員會(huì)，并采用國(guó)際通用的Delphi程序。首先由工作小組搜索Medline，Embase，Cochrane和萬方中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)等，制訂共識(shí)意見的草案，隨后由專家委員會(huì)進(jìn)行多輪討論并投票，直至達(dá)成共識(shí)。

投票意見的推薦等級(jí)分為6級(jí)：A+為非常同意，A為同意但有少許保留意見，A-為同意但有較多保留意見，D-為不同意但有較多保留意見，D為不同意但有少許保留意見，D+為完全不同意。相應(yīng)證據(jù)等級(jí)分為4級(jí)：高質(zhì)量為進(jìn)一步研究也不可能改變?cè)摨熜гu(píng)估結(jié)果的可信度；

中等質(zhì)量為進(jìn)一步研究很可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度，且可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果；低質(zhì)量為進(jìn)一步研究極有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度，且該評(píng)估結(jié)果很可能改變；極低質(zhì)量為任何療效評(píng)估結(jié)果都很不確定。本次共識(shí)意見共分為癥狀、診斷、治療、難治性GERD、GERD的合并癥和食管外癥狀六大部分共30項(xiàng)。以下對(duì)各部分的共識(shí)意見進(jìn)行分項(xiàng)闡述。

癥狀

1.燒心和反流是GERD最常見的典型癥狀（推薦級(jí)別A+占93.33%，A占6.67%；證據(jù)等級(jí)為高質(zhì)量）。根據(jù)我國(guó)2006年GERD共識(shí)意見，燒心定義為胸骨后燒灼感，反流指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動(dòng)的感覺。盡管這一觀點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)可，且在2006年全球共識(shí)及我國(guó)共識(shí)中均明確指出，燒心和反流是GERD最常見的典型癥狀，但是由于診斷GERD缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，所以目前尚無在人群中應(yīng)用的客觀的反流證據(jù)，如采用pH監(jiān)測(cè)和內(nèi)鏡檢查等評(píng)價(jià)燒心及反流的敏感性和特異性等。

系統(tǒng)回顧提示，燒心和反流診斷食管炎的敏感度為30%-76%，特異度為62%-76%。在大樣本的回顧性分析、隊(duì)列研究或臨床隨機(jī)研究中發(fā)現(xiàn)，燒心和反流是存在病理性食管酸暴露患者中最常見的癥狀。研究提示，我國(guó)人群中具有典型反流癥狀的患者比例明顯低于西方人群，其原因除了人種、飲食差異外，還包括語言表達(dá)的差異。中文并無“燒心”一詞，中國(guó)患者對(duì)反流的理解與西方也存在差異。

2.胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等為GERD的不典型癥狀（推薦級(jí)別A+占46.67%，A占40.00%，A-占13.33%；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。部分GERD患者并無燒心及反流的癥狀，可表現(xiàn)為胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等不典型癥狀。Eggleston等1392例GERD患者中發(fā)現(xiàn)，除燒心和反流外，尚可表現(xiàn)為腹脹、上腹痛、早飽和胸痛等。

Gerson等的系統(tǒng)回顧分析了8項(xiàng)GERD的流行病學(xué)研究，共納入了30384例研究對(duì)象，其中GERD的發(fā)病率為20%-40%，這些GERD患者中上腹痛、餐后飽脹感、早飽和惡心等消化不良癥狀占21%-63%；而且部分合并消化不良癥狀的患者在應(yīng)用PPI后癥狀可獲得緩解。

我國(guó)南方地區(qū)的一項(xiàng)研究提示，不伴有燒心和反流癥狀的功能性消化不良患者中，約1/3存在異常食管酸暴露，其中在上腹燒灼感患者中的比例最高，且PPI治療有效。我國(guó)GERD的流行病學(xué)調(diào)查提示，GERD患者胸痛及上腹痛的比例分別為37.6%及35.5%。西班牙一項(xiàng)大型調(diào)查納入了2500例研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)GERD患者中的不典型癥狀常見，包括胸痛、吞咽困難、消化不良、噯氣和癔球癥。

3.胸痛患者需先排除心臟因素后才能進(jìn)行胃食管反流評(píng)估（推薦級(jí)別A+占73.33%，A占13.33%，A-占13.33%；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。胸痛為反流的不典型癥狀。2006年蒙特利爾共識(shí)意見提出，胃食管反流可引起類似于缺血性胸痛的表現(xiàn)，并不伴典型的燒心和反流癥狀。因此，在進(jìn)行胃食管反流的評(píng)估（包括食管反流監(jiān)測(cè)及PPI試驗(yàn)）前需先排除心臟因素。

澳大利亞的一個(gè)人群研究提示胸痛的發(fā)病率約為15%。其他西方國(guó)家的研究則提示非心源性胸痛在人群中的比例達(dá)25%。我國(guó)香港地區(qū)的人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)胸痛的發(fā)病率為20.6%，其中約51.0%為非心源性胸痛。一項(xiàng)Meta分析納入了24849例受試者，提示非心源性胸痛的發(fā)病率約為13%，發(fā)病率與性別和年齡無關(guān)。非心源性胸痛以胃食管反流為最常見的病因，其他食管動(dòng)力障礙性疾病如胡桃夾食管也是可能的病因。

4.GERD可伴隨食管外癥狀，包括咳嗽、咽喉癥狀、哮喘和牙蝕癥等（推薦級(jí)別A+占29.41%，A占64.71%，A-占5.88%；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。2006年蒙特利爾共識(shí)意見中，GERD亞型之一為伴隨食管外綜合征，包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蝕癥等。該共識(shí)意見提出，盡管以上癥狀已被確認(rèn)與GERD存在關(guān)聯(lián)，但是這些癥狀的發(fā)生為多因素作用的結(jié)果，GERD并不一定是唯一的因素。

Havemann等的系統(tǒng)回顧分析了28項(xiàng)GERD與哮喘關(guān)系的研究，發(fā)現(xiàn)GERD和食管pH監(jiān)測(cè)異常在哮喘患者中的比例分別為59%和51%；另有一些隊(duì)列研究也提示哮喘與反流相關(guān)。Irwin等的隊(duì)列研究提示反流可能是21%-41%的慢性非特異性咳嗽患者的病因，部分病因不明的咳嗽與反流相關(guān)。而在一項(xiàng)退伍軍人中進(jìn)行的病例對(duì)照研究提示，在合并食管炎或食管狹窄的患者中其喉炎的患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。也有Meta分析提示PPI對(duì)可疑反流相關(guān)性喉炎有一定療效。對(duì)食管外癥狀的患者如何進(jìn)行反流相關(guān)評(píng)估參見食管外癥狀部分。

診斷

1.PPI試驗(yàn)簡(jiǎn)便、有效，可作為GERD的初步診斷方法（推薦級(jí)別A+占64.71%，A占11.76%，A-占23.53%；證據(jù)等級(jí)為高質(zhì)量）。我國(guó)2006年GERD共識(shí)意見就已提出PPI試驗(yàn)方便、可行，對(duì)擬診患者或疑有反流相關(guān)食管外癥狀的患者，尤其是上消化道內(nèi)鏡檢查陰性時(shí)，可采用診斷性治療。

Numans等的Meta分析納入了13項(xiàng)較高質(zhì)量的關(guān)于PPI試驗(yàn)的研究，發(fā)現(xiàn)PPI試驗(yàn)的敏感度較高，可達(dá)78%，但是特異度略低。國(guó)內(nèi)許國(guó)銘等的研究也提示PPI試驗(yàn)敏感度（88.1%）較高，但特異度偏低。盡管如此，PPI試驗(yàn)可操作性強(qiáng)，在臨床實(shí)踐中仍具有較高的意義。

2.食管反流監(jiān)測(cè)是GERD的有效檢查方法，未使用PPI者可選擇單純pH監(jiān)測(cè)，若正在使用PPI者則需加阻抗監(jiān)測(cè)以檢測(cè)非酸反流（推薦級(jí)別A+占58.82%，A占41.18%；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。食管反流監(jiān)測(cè)為診斷GERD提供了客觀證據(jù)，包括食管pH監(jiān)測(cè)、食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)和無線膠囊監(jiān)測(cè)。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)提出食管反流監(jiān)測(cè)診斷反流性食管炎的敏感度和特異度分別為77%-100%和85%-100%；在內(nèi)鏡檢查陰性的患者中其敏感度和特異度略低。

食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)可提高單純pH監(jiān)測(cè)的敏感度，使其增至90%；且有利于甄別功能性燒心的患者。我國(guó)Zhou等研究發(fā)現(xiàn)食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)可使GERD的診斷準(zhǔn)確率提高約20%。而無線膠囊監(jiān)測(cè)則可使監(jiān)測(cè)延長(zhǎng)至48h甚至96h。由于食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)可以監(jiān)測(cè)包括弱酸及弱堿反流在內(nèi)的所有非酸反流，所以建議在未使用PPI的患者中進(jìn)行單純pH監(jiān)測(cè)以明確GERD的診斷并指導(dǎo)治療。

若患者正在使用PPI，則需進(jìn)行食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)以評(píng)估患者癥狀難以控制的原因。Meta分析提示服用PPI后進(jìn)行反流監(jiān)測(cè)，弱酸反流是最常見的反流形式，為PPI療效欠佳的重要原因。

3.對(duì)于具有反流癥狀的初診患者建議其行內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查正常者不推薦進(jìn)行常規(guī)食管活組織檢查（推薦級(jí)別A+占37.50%，A占56.25%，A-占6.25%；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。對(duì)于具有反流癥狀的初診患者，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)建議首先進(jìn)行PPI試驗(yàn)，僅在療效欠佳時(shí)才進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。而我國(guó)2006年GERD共識(shí)意見就已提出，基于我國(guó)是胃癌和食管癌的高發(fā)國(guó)家，且胃鏡檢查已廣泛開展，其成本低，所以建議對(duì)擬診患者先行內(nèi)鏡檢查。我國(guó)廣州地區(qū)的一項(xiàng)研究在469例以典型反流癥狀為主訴并進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的患者中，發(fā)現(xiàn)4例無報(bào)警癥狀的腫瘤患者（1例食管癌，3例胃癌）。因此，本次共識(shí)意見再次提出對(duì)于具有反流癥狀的初診患者，建議其行內(nèi)鏡檢查。歐美國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常在具有反流癥狀的患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時(shí)，常規(guī)行食管下段活組織檢查以排除嗜酸性食管炎。

然而，由于食管黏膜正常的患者進(jìn)行活組織檢查的異常檢出率低，且部分嗜酸性細(xì)胞增高者可見于GERD且PPI治療有效，同時(shí)GERD的組織學(xué)異常如基底細(xì)胞增生等的敏感度低，所以并不推薦在內(nèi)鏡檢查無食管黏膜損傷的患者中常規(guī)行活組織檢查。同時(shí)成本-效益分析也提示，僅當(dāng)嗜酸性食管炎的發(fā)病率＞8%時(shí)，在內(nèi)鏡檢查過程中常規(guī)行活組織檢查篩查嗜酸性食管炎才符合成本-效益原則。

4.食管鋇劑造影不被推薦為GERD的診斷方法（推薦級(jí)別A+占68.75%，A占18.75%，A-占12.50%；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。2006年我國(guó)GERD共識(shí)意見提出，傳統(tǒng)的食管鋇餐檢查將胃食管影像學(xué)和動(dòng)力學(xué)結(jié)合起來，可顯示有無黏膜病變、狹窄、食管裂孔疝等，并可顯示有無鋇劑從胃反流至食管，因而對(duì)診斷有互補(bǔ)作用，但敏感度較低。如果患者不存在吞咽困難等癥狀，不推薦其進(jìn)行食管鋇劑造影。

5.食管測(cè)壓可了解食管動(dòng)力狀態(tài)，用于術(shù)前評(píng)估，不能作為GERD的診斷手段（推薦級(jí)別A+占60.00%，A占33.33%，A-占6.67%；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。

由于下食管括約肌壓力低下及食管蠕動(dòng)障礙等動(dòng)力學(xué)異常并非GERD的特異性表現(xiàn)，所以食管測(cè)壓診斷GERD價(jià)值有限。但是通過食管測(cè)壓可以對(duì)下食管括約肌定位，有利于置放食管反流監(jiān)測(cè)導(dǎo)管；而且在進(jìn)行抗反流手術(shù)前可以排除其他食管動(dòng)力障礙性疾病，如賁門失弛緩癥及硬皮病引起的嚴(yán)重食管動(dòng)力低下等。因此，食管測(cè)壓在臨床上有利于評(píng)估食管功能。

治療

1.生活方式的改變，如減肥、抬高床頭、戒煙等對(duì)GERD可能有效（推薦級(jí)別A+占43.75%，A占56.25%；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。改變生活方式是GERD治療的一部分，目前臨床常用的改善生活方式的建議包括減輕體質(zhì)量、抬高床頭、戒煙/戒酒、避免睡前進(jìn)食、避免食用可能誘發(fā)反流癥狀的食物，如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、高脂飲食。予30mg（每天1次）的右旋蘭索拉唑維持6周，能很好地控制88%的GERD患者的燒心癥狀。

梯度遞減治療能持續(xù)維持療效，H2受體阻滯劑對(duì)輕度GERD有一定療效。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)納入148例患者（包括NERD、反流性食管炎和Barrett食管）的3年前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)，減量及按需維持治療均是GERD患者長(zhǎng)期治療的有效策略，可促使患者生活質(zhì)量的持續(xù)改善及黏膜愈合，就依從性而言，按需治療更有優(yōu)勢(shì)。

納入17項(xiàng)研究（5項(xiàng)為NERD，4項(xiàng)為NERD+反流性食管炎，2項(xiàng)為GERD，2項(xiàng)為反流性食管炎，其余4項(xiàng)評(píng)價(jià)資料不全）的綜述顯示，PPI按需治療能長(zhǎng)期、有效地治療NERD和輕度食管炎患者，但不適用于重度食管炎患者。

最近對(duì)于NERD和輕度食管炎（LA-A和LA-B級(jí)）患者的PPI按需治療療效的Meta分析（6篇為按需治療與安慰劑對(duì)照，2篇為按需治療與持續(xù)維持治療對(duì)照）顯示，按需治療組不愿繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)的患者占12.1%，明顯低于安慰劑對(duì)照組的39.6%，與持續(xù)維持治療組也有明顯差異（RR為0.52），說明對(duì)輕度GERD患者采取按需治療要優(yōu)于安慰劑治療和持續(xù)維持治療。

總之，目前研究顯示：NERD及輕度食管炎（LA-A和LA-B級(jí)）患者可采用按需治療和間歇治療。PPI為首選藥物，抗酸劑也是可選藥物，但這些研究的樣本量均較小，隨機(jī)對(duì)照研究也較少。

10.PPI停藥后癥狀復(fù)發(fā)、重度食管炎（LA-C和LA-D級(jí)）患者通常需要PPI長(zhǎng)程維持治療（關(guān)于Barrett食管的治療，請(qǐng)參考相關(guān)共識(shí)意見）（推薦級(jí)別A+占68.75%，A占31.25%；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。

現(xiàn)有研究顯示，停用PPI后仍然存在癥狀的GERD患者，以及存在重度食管炎和Barrett食管的患者需要PPI長(zhǎng)期維持治療。納入166例GERD患者的3年前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)，2/3的患者停藥后癥狀易復(fù)發(fā)或加重，內(nèi)鏡隨訪發(fā)現(xiàn)，原有的糜爛會(huì)再次出現(xiàn)，癥狀復(fù)發(fā)的患者需要PPI維持治療。

另一項(xiàng)納入175例重度食管炎患者的1年前瞻性隨訪、多中心、隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，停用PPI后幾乎所有的患者癥狀都會(huì)復(fù)發(fā)，而PPI維持治療能很好地控制患者的癥狀，80%的患者其內(nèi)鏡下糜爛表現(xiàn)也得到持續(xù)改善。納入539例不同程度食管炎患者的前瞻性隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，停藥后重度食管炎患者更易復(fù)發(fā)，維持治療后6個(gè)月，約81%的患者仍維持食管黏膜的愈合狀態(tài)，而按需治療組僅為58%，說明維持治療在重度食管炎患者中能更好地維持食管黏膜的愈合。

最近日本的前瞻性、隨機(jī)研究比較了PPI長(zhǎng)期維持治療與按需治療在反流性食管炎中的作用，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期維持治療反流性食管炎患者，8周癥狀緩解率為76.3%，明顯高于按需治療的51.3%，進(jìn)一步觀察24周，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期維持治療的反流性食管炎患者黏膜愈合率（85.0%）明顯高于按需治療的（44.4%）。但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏PPI停藥后癥狀復(fù)發(fā)、重度食管炎（LA-C和LA-D級(jí)）患者的長(zhǎng)期維持治療相關(guān)資料。總之，現(xiàn)有的研究證實(shí)PPI停藥后癥狀復(fù)發(fā)、重度食管炎（LA-C和LA-D級(jí)）患者需要PPI長(zhǎng)療程維持治療。

難治性GERD

1.難治性GERD尚無統(tǒng)一定義，可認(rèn)為采用雙倍劑量的PPI治療8-12周后燒心和（或）反流等癥狀無明顯改善（推薦級(jí)別A+占29.41%，A占47.06%，A-占23.53%；證據(jù)等級(jí)為高質(zhì)量）。難治性GERD表現(xiàn)為GERD癥狀對(duì)PPI的治療反應(yīng)不佳。約有40%的GERD患者對(duì)每日1次標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI的治療部分或完全缺乏反應(yīng)。

這些癥狀直接影響患者的生活質(zhì)量。難治性GERD尚無統(tǒng)一定義。部分研究將采用每日1次標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療后仍存在GERD癥狀稱為難治性GERD；也有研究者認(rèn)為，每天2次PPI治療4-8周無效，可稱為難治性GERD；還有學(xué)者認(rèn)為，PPI難治性GERD是指雙倍劑量的PPI至少治療12周，燒心和（或）反流癥狀仍無改善。目前中國(guó)共識(shí)推薦的GERD療程至少為8周，經(jīng)中國(guó)GERD專家組投票表決，考慮可將難治性GERD定義為：采用雙倍劑量的PPI治療8-12周后，燒心和（或）反流等癥狀無明顯改善。

2.PPI治療無效原因眾多，首先需檢查患者的依從性，優(yōu)化PPI的使用（推薦級(jí)別A+占41.18%，A占47.06%，A-占11.76%；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。

事實(shí)上，引起難治性GERD的病因很多，主要包括：①持續(xù)的酸反流（不正確的用藥時(shí)間，患者的用藥依從性差，病理性酸反流，PPI快代謝，高分泌狀態(tài)，解剖異常如巨大食管裂孔疝等）；②持續(xù)的胃或十二指腸非酸反流；③食管黏膜完整性持續(xù)被破壞；④對(duì)酸、弱酸和（或）氣體反流的食管高敏感性。

在GERD治療中，對(duì)PPI治療依從性差的患者并不少見，因此，對(duì)所有PPI治療失敗的患者在進(jìn)一步檢查前都應(yīng)進(jìn)行依從性評(píng)價(jià)。當(dāng)PPI治療效果不佳時(shí)，換用另一種PPI似乎是較為可行的方法。有部分研究表明，當(dāng)其他PPI治療失敗，GERD癥狀仍然持續(xù)存在時(shí)，換用埃索美拉唑仍然有效。

兩項(xiàng)隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，蘭索拉唑30mg（每日1次）治療失敗時(shí)，換用奧美拉唑40mg（每日1次）或埃索美拉唑40mg（每日1次）與蘭索拉唑30mg（每日2次）療效相當(dāng)。

3.難治性GERD患者需采用食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)及內(nèi)鏡檢查等進(jìn)行評(píng)估（推薦級(jí)別A+占35.29%，A占47.06%，A-占11.76%，D-占5.88%；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。

對(duì)于難治性GERD行內(nèi)鏡檢查可以排除其他食管和胃的疾病。大部分難治性GERD患者內(nèi)鏡檢查無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槎鄶?shù)患者可能是NERD或之前存在的黏膜損傷已被PPI治愈。僅6.7%的難治性燒心患者在應(yīng)用每日1次PPI治療的情況下被檢出反流性食管炎。

食管pH監(jiān)測(cè)是評(píng)估難治性GERD的另一重要手段。PPI停藥后或用藥時(shí)都可以行pH監(jiān)測(cè)。PPI停藥后的食管pH監(jiān)測(cè)顯示26.3%-72.0%的難治性GERD患者存在異常酸暴露。由于食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)可以監(jiān)測(cè)到所有的反流事件包括酸、弱酸和氣體反流等，因此應(yīng)用價(jià)值更高。難治性GERD患者PPI停藥后，食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)32%-66%的患者存在癥狀與反流相關(guān)。

PPI停藥后的食管pH監(jiān)測(cè)有助于鑒別功能性燒心與NERD。24h食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)研究提示，21%-40%的難治性GERD患者存在功能性燒心。對(duì)于難治性GERD患者采用PPI時(shí)進(jìn)行食管pH監(jiān)測(cè)，有助于判斷治療效果。有研究提示，在每日2次應(yīng)用PPI時(shí)進(jìn)行24h食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，50%～60%的患者無反流相關(guān)癥狀，30%-40%的患者的癥狀與非酸反流相關(guān)，10%左右的患者有酸反流相關(guān)的癥狀。

4.若反流監(jiān)測(cè)提示難治性GERD患者仍存在與癥狀相關(guān)的酸反流，可在權(quán)衡利弊后行外科手術(shù)治療或加用抗瞬間下食管括約肌松弛（transientloweresophagealsphincterrelaxation，tLESR）治療（推薦級(jí)別A+占5.88%，A占47.06%，A-占29.41%，D-占17.65%；證據(jù)等級(jí)為低質(zhì)量）。PPI治療失敗是抗反流手術(shù)的適應(yīng)證之一。

抗反流手術(shù)能減少反流次數(shù)及控制反流癥狀。其中，腹腔鏡下胃底折疊術(shù)是常用術(shù)式。有研究表明腹腔鏡下胃底折疊術(shù)能有效改善酸和弱酸反流，術(shù)后有較高的癥狀緩解率。因此，存在食管酸暴露異常的患者一般手術(shù)效果好。通常認(rèn)為，難治性GERD患者的抗反流手術(shù)治療效果不如PPI治療有效的患者，但也有小樣本的研究發(fā)現(xiàn)，難治性GERD患者抗反流手術(shù)后隨訪3年，其癥狀緩解率及停藥后食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)結(jié)果仍較為理想。

目前尚無高質(zhì)量的對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)抗反流手術(shù)的治療效果。由于抗反流手術(shù)存在一定的并發(fā)癥，且與外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，因此選擇需慎重。巴氯芬是目前唯一可用的有助于減少tLESR，從而改善GERD癥狀的藥物，但因其耐受性差而應(yīng)用受限。小樣本的研究發(fā)現(xiàn)，巴氯芬還可以減輕難治性反流誘發(fā)的慢性咳嗽癥狀。

5.不建議對(duì)非酸反流者行手術(shù)治療（推薦級(jí)別A+占17.65%，A占47.06%，A-占35.29%；證據(jù)等級(jí)為低質(zhì)量）。

腹腔鏡下胃底折疊術(shù)能改善酸和弱酸反流，術(shù)后有較高的癥狀緩解率。小樣本研究發(fā)現(xiàn)弱堿反流在術(shù)后反而有所增加。存在異常酸暴露（PPI停藥后）的難治性GERD無論癥狀是否與反流相關(guān)，其術(shù)后5年的結(jié)果相似。相反，在食管酸暴露正常（PPI停藥后）的難治性GERD患者中，癥狀與反流相關(guān)的術(shù)后效果較好。但是目前的相關(guān)試驗(yàn)都為非對(duì)照試驗(yàn)。

伴隨合并癥的處理

1.反流性食管炎尤其是重度食管炎（LA-C及LA-D級(jí)）患者，治療后建議其定期進(jìn)行隨訪（推薦級(jí)別A+占70.59%，A占29.41%；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。

反流性食管炎約占GERD的30%-40%。近年來，特別是治療方面的研究多采用洛杉磯分級(jí)：LA-A，LA-B，LA-C和LA-D級(jí)。一項(xiàng)Meta分析顯示，PPI（奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑）治療8周，83.6%的患者食管炎愈合，癥狀改善率為77.4%。

目前認(rèn)為反流性食管炎的嚴(yán)重程度是判斷其預(yù)后的重要評(píng)判指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，輕度食管炎（LA-A和LA-B級(jí)）患者通常4周即可治愈，而重度食管炎（LA-C和LA-D級(jí)）患者則通常需8周，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，且愈合率低。Vakil等和Johnson等進(jìn)行的研究顯示，與輕度食管炎（LA-A和LA-B級(jí)）患者相比，重度食管炎（LA-C和LA-D級(jí)）患者在初始治療成功后更易復(fù)發(fā)。

一項(xiàng)對(duì)172例食管炎患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，初始未發(fā)現(xiàn)Barrett食管的患者，在PPI治療（平均11周）后Barrett食管的檢出率為12%。此外，雖證據(jù)有限，但研究發(fā)現(xiàn)食管炎的存在可影響對(duì)Barrett食管的判斷，特別是重度食管炎（LA-C和LA-D級(jí)）更為明顯。因此，對(duì)重度食管炎（LA-C和LA-D級(jí)）患者復(fù)查內(nèi)鏡的目的一方面是判斷食管炎是否愈合，另一方面是除外Barrett食管。

2.對(duì)于Barrett食管患者，建議其定期進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查（推薦級(jí)別A+占58.82%，A占35.29%，D-占5.88%；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。因缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，Barrett食管的內(nèi)鏡隨訪尚存爭(zhēng)議。多項(xiàng)回顧性研究顯示，內(nèi)鏡隨訪顯著優(yōu)于依據(jù)癥狀隨訪。

以美國(guó)加利福尼亞社區(qū)人群為研究對(duì)象的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)癌變可明顯改善預(yù)后?，F(xiàn)有證據(jù)表明，Barrett食管有發(fā)展為食管腺癌的危險(xiǎn)性，隨訪有助于早期發(fā)現(xiàn)異型增生和早期癌，提高生存率，推薦定期隨訪。一項(xiàng)針對(duì)Barrett食管的隊(duì)列研究認(rèn)為，在初次內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異型增生的Barrett食管患者中，約50%會(huì)發(fā)展為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或早期食管癌。

此外，即使是反流癥狀經(jīng)PPI治療控制的GERD患者亦需內(nèi)鏡隨訪，因?yàn)槭彻苎卓筛蓴_內(nèi)鏡下Barrett食管的發(fā)現(xiàn)，炎性反應(yīng)還會(huì)影響病理檢查對(duì)細(xì)胞異型性的判斷。內(nèi)鏡及病理活組織檢查監(jiān)測(cè)Barrett食管是目前唯一證據(jù)相對(duì)充足的隨訪方法。對(duì)Barrett食管患者進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪的時(shí)間間隔及方法可參照我國(guó)有關(guān)Barrett食管的診治指南。

3.合并食管狹窄的患者經(jīng)擴(kuò)張后需PPI維持治療，以改善吞咽困難的癥狀及減少再次擴(kuò)張的需要，但是國(guó)內(nèi)暫無相關(guān)研究報(bào)道（推薦級(jí)別A+占41.18%，A占41.18%，A-占17.65%；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。

食管慢性潰瘍性炎性反應(yīng)改變可導(dǎo)致疤痕形成和食管狹窄，臨床上尤以食管下段多見。隨著PPI的廣泛應(yīng)用，GERD相關(guān)食管狹窄的發(fā)生率較前明顯降低。GERD相關(guān)食管狹窄的主要治療方法是氣囊擴(kuò)張，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。

Sgouros等依據(jù)食管測(cè)壓、pH監(jiān)測(cè)等結(jié)果，予食管狹窄擴(kuò)張術(shù)后有明確GERD的患者長(zhǎng)期口服奧美拉唑，其余患者則隨機(jī)分為兩組，A組口服奧美拉唑，B組口服安慰劑；結(jié)果發(fā)現(xiàn)有明確GERD的患者口服PPI后無一例復(fù)發(fā)，與B組相比，A組復(fù)發(fā)率也顯著下降，表明口服PPI可降低食管狹窄擴(kuò)張術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

基于英國(guó)全科研究數(shù)據(jù)庫(kù)的研究發(fā)現(xiàn)：從1994年至2000年，食管狹窄的發(fā)病率逐年下降，恰與PPI被逐步廣泛用于治療GERD的情況相一致。此外，亦有其他多項(xiàng)研究表明，食管狹窄患者在擴(kuò)張治療后輔以口服PPI，可降低再次擴(kuò)張或手術(shù)的概率。

食管外癥狀

1.GERD為哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因，在確診反流相關(guān)前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流癥狀，可進(jìn)行PPI試驗(yàn)（推薦級(jí)別A+占23.53%，A占70.59%，A-占5.88%；證據(jù)等級(jí)為低質(zhì)量）。

PPI試驗(yàn)治療GERD食管外癥狀的療效差異較大。高峰等對(duì)30例伴有燒心、反食、反酸癥狀的慢性咽喉炎遷延不愈患者，進(jìn)行PPI試驗(yàn)性治療6周，隨訪半年，結(jié)果癥狀消失或明顯改善25例，癥狀無改善者5例，有效率為83.33%。另外兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究提示，PPI試驗(yàn)治療可有效改善GERD相關(guān)哮喘癥狀。然而，一項(xiàng)共納入11項(xiàng)試驗(yàn)的Meta分析認(rèn)為，尚無足夠證據(jù)推薦PPI試驗(yàn)治療哮喘。

一項(xiàng)關(guān)于慢性咳嗽的Meta分析共納入5項(xiàng)安慰劑對(duì)