劉寶厚教授治療慢性腎炎經驗

劉寶厚教授治療慢性腎炎經驗

劉寶耀教授是國家著名的中醫(yī)專家、甘肅省著名的中醫(yī)專家、享受政府特別津貼的專家。從事醫(yī)療、教學和科研工作40余載,學驗俱豐,尤擅長運用中西醫(yī)結合的綜合療法治療腎臟疾病。筆者有幸隨師學習,得窺一二,現(xiàn)將劉教授中西醫(yī)結合治療腎病的經驗總結如下,以饗同道。1從證象上表現(xiàn)劉老認為,慢性腎炎的發(fā)病以正虛和標實相間多見。以正虛為主者,臨床以脾腎氣陰兩虛和肝腎陰虛證較為多見;標實為主者,以濕熱內蘊,瘀血內阻的證候多見。隨病情遷延,表現(xiàn)虛象者會越來越明顯。寒熱是陰陽偏盛偏衰的具體表現(xiàn),“陽虛則外寒”、“陰虛則內熱”。陽虛的辨證要點是畏寒、四肢不溫、面色蒼白,脈沉細遲;陰虛的辨證要點是咽干舌燥、手足心熱、煩躁失眠、潮熱盜汗,舌紅少苔,脈細數(shù)。臨診分為:1.1益氣健腎方組癥見面白無華,面浮肢腫,倦怠乏力,易感冒,自汗,腰膝酸軟,手足不溫,尿頻數(shù)清長或夜尿多,舌淡紅、苔白,脈弱。治以益氣固表,利水活血。方擬益氣健腎方加減,藥用:黃芪30～60g,太子參15g,生地20g,女貞子15g,旱蓮草15g,當歸20g,莪術15g等。水煎服,每日1劑。蛋白尿加益腎Ⅰ號膠囊(水蛭等);血尿加止血膠囊(三七、琥珀等),各打為極細粉,裝0.3g膠囊,成人均為每次6粒,1日3次,口服(以下各型相同)。1.2納差、腎健脾、利水通癥見面色日光白,形寒肢冷,腰膝酸軟,尿少浮腫,甚則出現(xiàn)胸腹水,神疲乏力,腹脹納差,大便稀溏,性功能低下或月經失調,舌淡胖、有齒印,苔白滑,脈沉細或沉遲無力。治以溫腎健脾,利水活血。方擬溫陽健腎方加減,藥用:紅景天15g,鎖陽15g,淫羊藿15g,肉蓯蓉15g,豬苓30g,益母草30g,莪術15g等。1.3養(yǎng)陰血工,理血清養(yǎng)肝癥見頭暈耳鳴,腰膝酸軟,咽干舌燥,五心煩熱,潮熱盜汗,失眠多夢,視物模糊,性功能低下或月經不調,舌紅少苔,脈弦細或細數(shù)。治以滋補肝腎,養(yǎng)陰活血。方擬養(yǎng)陰健腎方加減,藥用:生地20g,玄參15g,丹皮10g,地骨皮15g,女貞子15g,旱蓮草15g,知母15g,黃柏10g,益母草30g,地龍15g等。1.4腰膝關節(jié)軟、管理癥見面色無華或面色晦黯,倦怠乏力,易感冒,腰膝酸軟,手足心熱,口干咽燥,午后潮熱,下肢浮腫,舌紅少苔,脈細數(shù)或細澀。治以益氣養(yǎng)陰,活血通絡。方擬益氣健腎方加減(同1.1)。1.5口干、口黏、口黏、管理癥見面浮肢腫,咽喉腫痛,或皮膚癤腫,尿短赤或澀痛不利,倦怠乏力,口干或口黏,脘悶納呆,舌暗紅、苔黃厚,脈滑數(shù)。治以清熱利濕,祛風通絡。方擬清熱健腎方加減,藥用:白花蛇舌草30g,半枝蓮30g,青風藤30g,龍葵15g,蟬蛻10g,益母草30g等。2高血壓、水腫NS臨床以大量蛋白尿(>3.5g/24h),低蛋白血癥(Alb<30g/L),多伴有高脂血癥、高血壓和水腫為特點。劉老主張激素、細胞毒藥物、中藥三聯(lián)用藥。在激素應用的不同階段配合相應中藥,最大限度地減輕激素和細胞毒藥物的副作用,增強療效,縮短病程,防止反彈,有效地預防撤減綜合征的發(fā)生,提高緩解率。2.1嘴唇消化酶劑量要足,療程要夠。成人潑尼松的用量1mg·kg-1·d-1(難治性腎病綜合征1～1.5mg·kg-1·d-1、小兒1.5～2.0mg·kg-1·d-1),總量不宜超過80mg/d,每晨1次頓服,6～8周開始減量。此期,由于大劑量激素的應用,患者往往出現(xiàn)面浮肢腫、倦怠乏力、腰膝酸困、咽喉腫痛、舌質暗紅、舌苔黃膩、脈象弦數(shù)等濕熱留滯證候;以后逐漸出現(xiàn)亢奮、面部潮紅、口干咽燥、五心煩熱、失眠、多汗、痤瘡、舌紅少津、脈細數(shù)等陰虛火旺證候,即繼發(fā)醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進,出現(xiàn)柯興氏綜合征等副作用。以清熱利濕、祛風活血之法,適當予滋陰瀉火之味。常用方劑:白花蛇舌草30g,半枝蓮15g,穿山龍15g,澤蘭葉15g,牛蒡子15g,青風藤15g,蟬蛻10g,女貞子12g,旱蓮草15g,元參15g,車前子15g(包),莪術10g,益母草30g。既能減輕和減少大劑量激素所致的副作用,又能提高NS患者對激素的敏感性。2.2激素撤減期:月食期20d減量要慢,不可圖快。通常每周遞減原每日劑量的10%,待減至小劑量后(成人0.5mg·kg-1·d-1,小兒0.75～1mg·kg-1·d-1)時,維持1月,待病情平穩(wěn)再逐漸減量至維持階段。若經8周大劑量激素治療病情無好轉,甚至惡化,則按此遞減法繼續(xù)減量,直至停藥。此階段由于激素的撤減,可出現(xiàn)不同程度的撒減綜合征,常由陰虛向氣虛、陽虛轉化而呈陰陽兩虛之證。表現(xiàn)疲乏無力、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、易感冒、舌質淡紅、脈沉細,和/或口干咽燥、五心煩熱、舌紅少苔、脈象細數(shù)等。治宜益氣滋腎,活血通絡。常用方劑:生黃芪30～60g,太子參15g,生地15g,女貞子15g,旱蓮草15g,穿山龍15g,澤蘭葉15g,蟬蛻10g,當歸12g,丹參15g,地龍10g,懷牛膝10g,益母草15g。因“壯火食氣”,故重在益氣養(yǎng)陰,可拮抗外源性激素的反饋抑制作用;重用黃芪乃具有提高血漿白蛋白水平,改善血脂代謝紊亂和血液高凝狀態(tài),減輕蛋白尿和降低IL-6的作用;與當歸合用又可補氣生血,減輕CTX對骨髓的抑制,升高血白細胞。2.3激素減量以養(yǎng)脾健脾維持要長,平衡撤減。對于首始治療已獲得完全緩解者,在補腎健脾中藥的保護下,每2周遞減小劑量激素量的10%至維持量0.25mg·kg-1·d-1,隔日晨頓服,持續(xù)3～12個月。此階段多屬NS緩解期,激素量已接近人體生理劑量,副作用較少,但由于長期外源性激素的作用,使人體下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)受抑制,腎上腺皮質腺體萎縮,以致分泌功能減退,而表現(xiàn)出免疫功能低下,出現(xiàn)疲乏無力、腰膝酸痛、畏寒肢冷等氣虛、陽虛證候,證型由氣陰兩虛血瘀證轉變?yōu)槠⒛I陽虛血瘀證,治療上為防止復發(fā)或反跳,宜隨激素減量逐漸減少滋陰之品,加強補腎健脾之味,即補氣健脾,溫腎活血,當重用溫腎藥(如鹽鎖陽、巴戟肉、菟絲子等)方能減少機體對激素的依賴,防止反彈及撤減綜合征的發(fā)生。大部分患者呈脾腎陽虛型表現(xiàn),少部分呈氣陰兩虛證。表現(xiàn)面色日光白/或無華、畏寒肢冷/或手足心熱、神疲倦怠、易感冒、口干咽燥或咽部暗紅、遺精陽痿或月經失調,舌嫩淡胖或偏紅,脈沉細或細數(shù)。宜隨激素減量逐漸減少滋陰之品,增強補腎健脾之味。常用方劑:生黃芪60g,黨參10g,熟地10g,鹽鎖陽10g,巴戟肉10g,菟絲子15g,仙靈脾12g,茯苓15g,女貞子10g,旱蓮草15g,穿山龍15g,澤蘭葉15g,蟬蛻10g,丹參15g,益母草15g。對于難治性腎病綜合征,病情纏綿不愈、療效不滿意者,應加用細胞毒藥物(CTX),可提高緩解率。此乃脾腎虛損,久病入絡。久病必瘀,因虛皆可致瘀,且多呈高凝、高黏滯狀態(tài),故劉老提出“瘀血不祛,腎氣難復”的觀點。強調在益氣補腎的基礎上,重用活血化瘀之品,如當歸、丹參、三七、益母草、澤蘭葉、莪術、地龍、水蛭、全蝎等,改善纖溶障礙,降低血液高黏滯狀態(tài)和腎臟微循環(huán),每使部分頑固病例、蛋白尿減少或消失,尿量增加,當貫徹治療始終;而祛邪注重濕、瘀,在應用激素治療的不同階段,感染特別是上呼吸道感染,是病情惡化、復發(fā)的危險因素,故又提出了“濕熱不除,蛋白難消”的觀點。3主要治療適應證CRF病位廣泛,病機復雜,病程冗久,是虛實夾雜之重證。劉老認為脾腎衰敗,水毒濕濁潴留是其病機的關鍵,濕濁、瘀血是貫穿病程始終的病邪,肝脾腎是損害的主要部位。病變初期,以脾腎氣虛兼血瘀濕熱多見;病變中期,正虛漸甚,以氣陰兩虛,濕濁內壅漸重為主;病變后期,脾腎衰敗,以脾腎陽虛挾寒濕、瘀血、濁毒阻滯更為突出。治療上當抓住脾腎虛衰、濁毒潴留、瘀血阻絡三個重要環(huán)節(jié),中西藥多途徑綜合治療。治本以調襯脾腎為主,緩緩補之;治標以瀉濁化濕祛瘀等法,急當祛之。強調衛(wèi)護腎氣,重視調理脾胃,強腎填髓以養(yǎng)血。通過溫腎健脾、通腑瀉濁、活血利水,達到清除腸道及血中毒素、改善微循環(huán)、調節(jié)人體免疫、延緩腎功能的惡化的目的。并謹記祛除加劇腎衰竭的可逆因素(如感染、發(fā)熱、出血、高血壓等)。強調在CRFⅠ～Ⅱ期,可以中藥治療為主;CRFⅢ～Ⅳ期以綜合治療為主。劉老常說,CRFⅠ～Ⅲ期是藥物治療的有利時機,應在積極治療原發(fā)病的基礎上,多途徑給藥,采取積極措施保護腎功,延緩進展。對已發(fā)展至尿毒癥期的患者,臨床以邪實為主,只有降濁解毒,正氣才能恢復,才能最大限度地延長透析時間。臨證分為:3.1溫脾湯合吳樹立有限元湯,使制備成蛋白。國內現(xiàn)景,國內以熱價高,城市帶地層,見圖1。云(1)濁邪化熱:癥見心煩不安、口苦納呆、惡心嘔吐、腹脹便結、小便短澀、苔多黃膩而垢濁、脈濡細或弦細數(shù)。治以健脾降逆,和胃清熱。方用溫脾湯合黃連溫膽湯加減:人參3g,附子9g,大黃15g(可后下),黃連9g,姜半夏9g,生姜9g,茯苓15g,竹茹9g,枳殼9g。水煎分多次服(以下同)。(2)濁邪化寒:癥見形寒怯冷、口淡無味、不思飲食、惡心嘔吐、腹脹便溏、尿少、舌淡胖、苔白膩或白滑、脈多沉細或沉弦。治以健脾降逆,溫中止嘔。方用溫脾湯合吳茱萸湯加減:人參3g,附子9g,肉桂6g,吳茱萸9g,姜半夏9g,生姜9g,制大黃3g,紫蘇9g,厚樸9g,代赭石15g(先煎);或香砂六君子湯加減:木香10g,砂仁10g,茯苓10g,姜半夏10g,陳皮10g,紫蘇10g,厚樸10g,炒吳茱萸10g,生姜汁10g。3.2平肝熄風,育陰潛陽癥見頭痛眩暈或神昏狂躁、唇舌手指震顫甚則四肢抽搐、舌干光紅、苔多黃燥或焦黑,脈弦細數(shù)。治以平肝熄風,育陰潛陽。方用大定風珠加減:人參3g,生地15g,生白芍15g,麥冬10g,阿膠10g(烊化),牡蠣25g,鱉甲25g,龜板25g,五味子9g。同服至寶丹,每次1丸(3g),每日3次。3.3血清學、回陽救逆癥見面色灰暗青紫、面浮肢腫、心悸氣促、四肢厥冷、尿少尿閉、甚則大汗淋漓、神志模糊、舌質淡胖或紫暗、脈細數(shù)或結代。治以回陽救逆。方選四逆湯合參附龍牡湯加減:附子15g,干姜9g,甘草9g,人參9g,龍骨30g,牡蠣30g,當歸9g。3.4治療熱,解濁熱癥見高熱神昏、煩躁不寧、譫妄、齒衄鼻衄、紫癜、舌紅降、苔黃膩或焦黑、脈細數(shù)。治以涼血清熱,解毒開竅。方選犀角地黃湯加減:犀角3g(或水牛角30g),鮮生地30g,赤芍15g,丹皮15g,黃連9g,銀花30g,連翹15g。同服安宮牛黃丸,每次1丸(3g),每日3次。3.5從組織化學術方法劉老常用由黃芪、黨參、熟地、山萸肉、仙靈脾、巴戟天、穿山龍、澤蘭等加減組成的方劑,聯(lián)合降氮膠囊(由大黃、紅花等組成)治療CRF。以其具有益氣溫腎、健脾活血之功能,達到扶正之目的;以具瀉濁解毒、活血化瘀之功能,達祛邪之目的。諸藥合用共湊扶正祛邪,補氣而不滯膩,溫陽而不傷陰,瀉濁而不傷正之目的。另外給予中藥結腸透析,自擬“腎衰通腑液”:生大黃30g、牡蠣60g、附片15g等。濃煎成200ml湯劑,每日1～2次高位保留灌腸,7～10d為1療程,3d后可行第2療程。此外,運用離子導入技術和中藥藥物熏蒸等方法,均能起到不同程度的輔助治療作用。多途徑給藥,直達病所,不傷正氣而達到延緩腎衰進程的目的?？傊?劉老在腎臟病的治療上注重以下四個環(huán)節(jié):(1)倡導宏觀及微觀的辨病與辨證相結合的原則:強調“標本