針刺治療腹瀉型腸易激綜合征肝郁脾虛證臨床觀察

針刺治療腹瀉型腸易激綜合征肝郁脾虛證臨床觀察

腸易激綜合征（ibs）是一種常見的腸功能疾病，通常伴隨著內(nèi)臟高度敏感和粘膜免疫的變化。臨床表現(xiàn)為腹痛和腹部不適，伴有排便和排便習(xí)慣的變化，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。在四種臨床類型中，腹瀉性腸炎（d-ibs）是最常見的。多數(shù)IBS患者的腸道內(nèi)存在低度炎性反應(yīng),主要表現(xiàn)為結(jié)腸黏膜炎性細(xì)胞,包括腸嗜鉻細(xì)胞、上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞等多種內(nèi)分泌細(xì)胞和免疫細(xì)胞的增多、活化,分泌細(xì)胞因子等炎性介質(zhì)可能意味著免疫機(jī)制的啟動(dòng),并進(jìn)一步引起腸道動(dòng)力、腸道炎性等的變化,甚至腸道感染可作為一種應(yīng)激通過腦-腸軸而再次影響腸道的運(yùn)動(dòng)和分泌功能。本研究從針刺對(duì)D-IBS肝郁脾虛證患者的臨床療效及其對(duì)細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)著手,進(jìn)一步分析針刺治療對(duì)D-IBS患者免疫機(jī)制的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)所有病例均為本院針灸康復(fù)科門診和消化科門診2009年9月至2012年12月的腹瀉型腸易激綜合征患者。經(jīng)檢查排除器質(zhì)性疾病,符合納入標(biāo)準(zhǔn)者共48例,本研究采用隨機(jī)平行對(duì)照設(shè)計(jì),應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組,針刺組24例,脫落3例,實(shí)際參加試驗(yàn)者21例;藥物組24例,脫落5例,實(shí)際參加試驗(yàn)者19例。脫落病例不納入統(tǒng)計(jì)分析,兩組患者性別、年齡和病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表1。1.2征腹瀉型西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)符合羅馬Ⅲ分類體系的腸易激綜合征(腹瀉型)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(2)符合中醫(yī)泄瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(3)符合中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)肝郁脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)者。1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1)符合中西醫(yī)腸易激綜合征(腹瀉型)肝郁脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(2)病程6個(gè)月以上者;(3)年齡18~65歲者;(4)知情同意,志愿受試。1.4藥物有符合入組使用條件的患者,可采取以下幾種方式(1)患有其他消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病者;(2)妊娠期、哺乳期婦女;(3)法律規(guī)定的殘疾患者(盲、聾、啞、智力障礙、精神障礙、肢體殘疾);(4)有乙醇、藥物濫用病史;(5)根據(jù)研究者的判斷、具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變,如工作環(huán)境經(jīng)常變動(dòng)等易造成失訪的情況;(6)過敏體質(zhì),如對(duì)兩種或以上藥物或食物過敏史者,或已知對(duì)本藥成分過敏者;(7)正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)的患者。2治療方法2.1平補(bǔ)平瀉法取穴:天樞、足三里、上巨虛、三陰交、太沖、百會(huì)、印堂。采用0.30mm×40mm華佗牌一次性無菌毫針,患者取平臥位,局部皮膚常規(guī)消毒,快速進(jìn)針刺入皮下,針刺深度12~25mm,進(jìn)針得氣后施捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)瀉法,平補(bǔ)平瀉,以局部感覺酸脹麻和(或)肢體部穴位向腹部放射為佳;得氣后留針30min,每隔10min行針1次,每日1次,每周5次,4周為一療程。2.2口服配方治療得舒特(匹維溴銨,蘇威制藥有限公司,批號(hào):H20080424,規(guī)格:50mg×15片)口服,每次50mg,每日3次,4周為一療程;雙岐桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌膠囊(金雙歧,內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司,批號(hào):S19980004,規(guī)格:0.5g×12片)口服,每次4片,每日2次,4周為一療程。3治療效果觀察3.1般資料指標(biāo)(1)臨床癥狀評(píng)價(jià):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)制定中醫(yī)證候量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。(1)腹痛:0級(jí)(0分)為無腹痛;1級(jí)(1分)為輕度,偶有,持續(xù)時(shí)間短,稍加注意感到癥狀,不影響工作;2級(jí)(2分)為中度,自覺癥狀,反復(fù)出現(xiàn),較頻繁,尚能忍受,對(duì)工作略有影響;3級(jí)(3分)為重度,持續(xù)出現(xiàn),癥狀嚴(yán)重,難以忍受,影響工作。(2)腹脹:0級(jí)(0分)為無腹脹;1級(jí)(1分)為輕度,偶有,持續(xù)時(shí)間短,稍加注意感到癥狀,不影響工作;2級(jí)(2分)為中度,自覺癥狀,反復(fù)出現(xiàn),較頻繁,尚能忍受,對(duì)工作略有影響;3級(jí)(3分)為重度,持續(xù)出現(xiàn),癥狀嚴(yán)重,難以忍受,影響工作。(3)排便不盡感:0級(jí)(0分)為無排便不盡感;1級(jí)(1分)為輕度,稍加注意感到癥狀,不影響工作;2級(jí)(2分)為中度,自覺癥狀,對(duì)工作略有影響;3級(jí)(3分)為重度,癥狀嚴(yán)重,影響工作。(4)大便次數(shù):0級(jí)(0分)為正常,每日1~2次;1級(jí)(1分)為輕度,每日3~4次;2級(jí)(2分)為中度,每日5~10次;3級(jí)(3分)為重度,每日10次及以上。(5)大便性狀:0級(jí)(0分)為正常;1級(jí)(1分)為不成形大便;2級(jí)(2分)為糊狀大便;3級(jí)(3分)為水樣大便。(6)粘液便:0級(jí)(0分)為無;1級(jí)(1分)為有。(2)細(xì)胞因子指標(biāo):患者外周血清中Th1型細(xì)胞因子[γ型干擾素(interferon-γ,IFN-γ)、白介素2(interleukin2,IL-2)]、Th2型細(xì)胞因子[白介素4(interleukin4,IL-4)、白介素10(interleukin10,IL-10)]含量水平以及IFN-γ/IL-4比值。(3)觀測(cè)時(shí)點(diǎn):(1)主要癥狀體征:初診首日、第1周(±2天)、第2周(±2天)及第4周(±2天)各觀察記錄1次;(2)細(xì)胞因子指標(biāo)治療前后各測(cè)定1次。3.2療效判定標(biāo)準(zhǔn)綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)制定。綜合療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。臨床緩解:治療后癥狀、體征消失,積分值減少≥95%;顯效:治療后癥狀、體征明顯改善,積分值減少≥70%,且<95%;進(jìn)步:治療后癥狀、體征改善,積分值減少≥30%,且<70%;無效:治療后癥狀、體征無明顯改善,或積分值減少<30%。3.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)數(shù)資料兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)法,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ue0af±s)表示,兩組間計(jì)量資料比較,符合正態(tài)分布和方差齊性時(shí)采用t檢驗(yàn),否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Mann-Whitney秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3.4治療效果(1)臨床癥狀改善效果比較兩組患者治療前臨床癥狀積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。經(jīng)治療,兩組臨床癥狀積分均較治療前降低(P<0.05),并隨著療程延長(zhǎng),臨床癥狀的改善效果更明顯(P<0.01)。治療1周后,兩組癥狀積分比較,差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.42,P<0.05),提示針刺組起效較快。治療2周后,針刺組癥狀積分明顯低于藥物組(t=4.25,P<0.01),4周后,兩組積分比較,差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.26,P<0.01),提示針刺組臨床癥狀改善明顯優(yōu)于藥物組,且針刺治療較藥物起效更快(見表2),其中對(duì)腹痛、腹脹、大便次數(shù)癥狀的改善尤為明顯。(2)兩組臨床療效比較針刺組總有效率為90.48%,藥物組總有效率為78.95%,兩組臨床有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),針刺組總有效率高于藥物組(見表3)。(3)胞因子的含量和降低th1/th2比值治療前,兩組患者Th細(xì)胞因子檢測(cè)含量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。與治療前相比,針刺治療能提高Th2細(xì)胞因子(IL-4、IL-10)的含量水平和降低Th1/Th2比值(IFN-γ/IL-4,均P<0.05),對(duì)Th1細(xì)胞因子(IFN-γ、IL-2)含量水平?jīng)]有明顯影響(均P>0.05);而藥物組治療前后均無明顯改變(均P>0.05)。針刺組患者Th2細(xì)胞因子(IL-4、IL-10)含量水平高于藥物組(均P<0.05),Th1/Th2比值明顯低于藥物組(P<0.01),見表4。4針刺治療d-ibs的相關(guān)機(jī)制目前認(rèn)為IBS的發(fā)病機(jī)制涉及胃腸動(dòng)力學(xué)異常、內(nèi)臟感覺過敏、腦-腸軸改變、心理精神因素、腸道微生物的變化及感染后腸易激綜合征(post-infectionirritablebowelsydrome,pIBS)等多種因素。其中免疫機(jī)制是最新提出的觀點(diǎn)之一,并越來越受到人們的關(guān)注,而細(xì)胞因子的異常表達(dá)與免疫系統(tǒng)的紊亂密切相關(guān)。國(guó)外有研究顯示,Th2細(xì)胞因子中IL-10、IL-4某些基因型在D-IBS患者中存在異常高表達(dá),導(dǎo)致D-IBS患者中的Th2型細(xì)胞因子特別是IL-4、IL-10等含量明顯低于健康人群,使得不同人群對(duì)Th2的抑炎因子的基因表達(dá)呈現(xiàn)多態(tài)性,部分人群出現(xiàn)上述細(xì)胞因子的低表達(dá),進(jìn)而不能穩(wěn)定有效地抑制體內(nèi)Th1的促炎系統(tǒng),使得這類人群體內(nèi)Th1/Th2平衡向Th1漂移最終成為D-IBS患者。IFN-γ和IL-4作為Th1型和Th2型細(xì)胞因子的特征性因子,對(duì)兩種不同類型細(xì)胞因子有代表意義,故多數(shù)研究在描述Th1型和Th2型細(xì)胞因子的平衡變化時(shí),常采用IFN-γ和IL-4來進(jìn)行具體量化比較,即用IFN-γ/IL-4的比值來反映Th1/Th2的動(dòng)態(tài)平衡。筆者對(duì)D-IBS最常見的證型———肝郁脾虛證,采取疏肝健脾法針刺治療,以調(diào)肝理氣、健脾止瀉,發(fā)現(xiàn)針刺與藥物治療均能有效改善腹瀉型腸易激綜合征臨床癥狀,但針刺療效明顯優(yōu)于口服藥物,尤其是在改善D-IBS大便次數(shù)多、腹痛、腹脹等癥狀方面更有明顯優(yōu)勢(shì)。D-IBS患者Th失衡,且多數(shù)向Th1趨勢(shì)漂移,Th1細(xì)胞因子較正常偏高,Th2細(xì)胞因子較正常偏低。兩組治療后IL-4、IL-10差異明顯,針刺組IL-4、IL-10水平的表達(dá)高于藥物組,提示針刺治療能明顯上調(diào)Th2型細(xì)胞因子水平,使機(jī)體Th系統(tǒng)由炎性活躍趨向正常狀態(tài),并能有效促進(jìn)其恢復(fù)Th1/Th2平衡。疏肝健脾法針刺改善腹痛、腹瀉等D-I