膀胱癌護(hù)理查房

膀胱癌

2021-081整理課件病史簡(jiǎn)介患者任XX，女，61歲，已婚，漢族，因“膀胱癌術(shù)后1月半余，發(fā)熱5天〞于2021年07月31日入院?；颊?月前因“肉眼血尿〞就診于我院，查B超提示膀胱占位，右側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張，左側(cè)輸尿管擴(kuò)張伴左腎積水，左腎結(jié)石，右腎未見(jiàn)異常。遂就診于浙江省第一醫(yī)院，于2021-06-10在全麻下行根治性膀胱切除術(shù)+左輸尿管皮層再植術(shù)，術(shù)后病理提示浸潤(rùn)性尿路上皮癌〔高級(jí)別〕。患者5天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，當(dāng)時(shí)無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)胸悶氣促，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)尿頻尿急尿痛等病癥。為求進(jìn)一步診治，門(mén)診擬“膀胱癌術(shù)后伴感染〞收住入院。

2整理課件護(hù)理體檢T：36.6℃

P：78次/分

R：20次/分

BP：148/81mmHg

，神志清，精神軟。鞏膜無(wú)黃染，雙鎖骨上、腋下淋巴結(jié)未及腫大。咽不紅腫，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性羅音，心律齊，響度中等，未聞及雜音，腹平軟，下腹部可見(jiàn)一縱型長(zhǎng)約20cm手術(shù)疤痕，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，莫氏癥陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)浮腫，左下腹可見(jiàn)輸尿管皮層造口，切口稍紅腫。神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。3整理課件輔助檢查2021-08-01查上腹部B超示：雙腎雙腎盂伴上腎盂輕度積水，雙腎上腎盂支架管顯示，左腎下盞小結(jié)石。2021-08-01查胸部〔肺部〕CT示:右肺鈣化灶。雙側(cè)胸膜增厚。2021-08-01查心電圖示：1.竇性心律；2.正常心電圖。4整理課件輔助檢查2021-08-01查住院生免示:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶78U/L,白蛋白33.3g/L。2021-08-01查住院尿常規(guī)示:白細(xì)胞酯酶3+(500),蛋白質(zhì)+-(0.1),隱血2+(80),白細(xì)胞(定量)618.6μl,紅細(xì)胞(定量)79.8μl,鏡檢紅細(xì)胞1+/HP,鏡檢白細(xì)胞2+/HP。2021-08-01查尿培養(yǎng)示:銅綠假單胞菌>10^5cfu/ml。2021-08-11查住院尿常規(guī)示:白細(xì)胞酯酶3+(500),隱血2+(80),白細(xì)胞(定量)98.6μl,紅細(xì)胞(定量)32.6μl,鏡檢白細(xì)胞2+/HP。2021-08-11查尿培養(yǎng)示:銅綠假單胞菌>10^5cfu/ml。2021-08-14查住院生化示:白蛋白32.6g/L,超敏CRP15.2mg/L。5整理課件既往史既往體質(zhì)可，有“高血壓病〞5年，按國(guó)家規(guī)定接種疫苗。無(wú)糖尿病史、心臟病史、腎病史、腦血管疾??；無(wú)肺結(jié)核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史；無(wú)其他手術(shù)史；無(wú)外傷史；無(wú)輸血史；無(wú)中毒史；無(wú)長(zhǎng)期用藥史；無(wú)可能成癮藥物。

6整理課件社會(huì)心理史浙江紹興人，農(nóng)民，文盲學(xué)歷，性格隨和，家庭和睦，經(jīng)濟(jì)條件一般。家屬對(duì)患者健康支持能滿(mǎn)足。

7整理課件治療護(hù)理經(jīng)過(guò)治療經(jīng)過(guò)：1.頭孢地嗪針聯(lián)合奧硝唑針抗感染；2.門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸針護(hù)肝、降酶治療；3.哌拉西林他唑巴坦針抗感染；4.通便寧通便治療；5.比阿培南針加強(qiáng)抗感染；6.左氨氯地平片降壓；7.中醫(yī)中藥辨證施治。護(hù)理經(jīng)過(guò)：1.Ⅰ級(jí)護(hù)理；2.病情觀(guān)察，血壓的監(jiān)測(cè)；3.正確執(zhí)行醫(yī)囑；4.心理護(hù)理；5.健康宣教8整理課件知識(shí)回憶1.膀胱癌的病因及發(fā)病機(jī)制2.膀胱癌的臨床表現(xiàn)3.患者存在哪些護(hù)理問(wèn)題4.輸尿管皮層造口的觀(guān)察要點(diǎn)5.輸尿管皮層造口的日常護(hù)理本卷須知9整理課件

定義膀胱癌是指發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤。是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是全身十大常見(jiàn)腫瘤之一。10整理課件

病因及發(fā)病機(jī)制引起膀胱癌的病因很多，一般認(rèn)為發(fā)病與以下危險(xiǎn)因素相關(guān)：1.長(zhǎng)期接觸β-萘胺、聯(lián)萘胺人員；2.吸煙是膀胱癌最常見(jiàn)的致癌因素；3.膀胱慢性感染與異物長(zhǎng)期刺激會(huì)增加發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)；4.長(zhǎng)期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁，內(nèi)色氨酸的代謝異常均可為膀胱癌的病因或誘因。11整理課件臨床表現(xiàn)大約有90%以上的膀胱癌患者最初的臨床表現(xiàn)是血尿，通常表現(xiàn)為無(wú)痛性、間歇性、肉眼全程血尿，有時(shí)也可為鏡下血尿。血尿可能僅出現(xiàn)1次或持續(xù)1天至數(shù)天，可自行減輕或停止，有時(shí)患者服藥后與血尿自止的巧合往往給患者“病愈〞的錯(cuò)覺(jué)。有些患者可能在相隔假設(shè)干時(shí)間后再次出現(xiàn)血尿。血尿的染色由淺紅色至深褐色不等，常為暗紅色，有患者將其描述為洗肉水樣、茶水樣。出血量與血尿持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，與腫瘤的惡性程度、大小、范圍和數(shù)目并不一定成正比。有時(shí)發(fā)生肉眼血尿時(shí)，腫瘤已經(jīng)很大或已屬晚期；有時(shí)很小的腫瘤卻出現(xiàn)大量血尿。12整理課件

臨床表現(xiàn)有些患者是在健康體檢時(shí)由B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有腫瘤。有10%的膀胱癌患者可首先出現(xiàn)膀胱刺激病癥，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和排尿困難，而患者無(wú)明顯的肉眼血尿。這多由于腫瘤壞死、潰瘍、膀胱內(nèi)腫瘤較大或數(shù)目較多或膀胱腫瘤彌漫浸潤(rùn)膀胱壁，使膀胱容量減少或并發(fā)感染所引起。膀胱三角區(qū)及膀胱頸部的腫瘤可梗阻膀胱出口，而出現(xiàn)排尿困難的病癥。13整理課件診斷對(duì)于40歲以上出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿，應(yīng)考慮到泌尿系腫瘤的可能性，特別是膀胱癌。綜合患者既往史、家族史，結(jié)合病癥和查體做出初步判斷，并進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)檢查。檢查方法包括尿常規(guī)檢查、尿脫落細(xì)胞學(xué)、尿腫瘤標(biāo)記物、腹部和盆腔B超等檢查。根據(jù)上述檢查結(jié)果斷定是否行膀胱鏡、靜脈尿路造影、盆腔CT或/和盆腔MRI等檢查明確診斷。其中，膀胱鏡檢查是診斷膀胱癌的最主要方法。14整理課件治療膀胱尿路上皮癌分為非肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌和肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌。非肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌患者多采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后用膀胱灌注治療預(yù)防復(fù)發(fā)。肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌和膀胱鱗癌、腺癌患者多采用全膀胱切除術(shù)治療，有些患者可以采用膀胱局部切除術(shù)治療。肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌患者也可先進(jìn)行新輔助化療+手術(shù)治療的方法。轉(zhuǎn)移性膀胱癌以化療為主，常用的化療方案有M-VAP〔甲氨蝶呤+長(zhǎng)春花堿+阿霉素+順鉑〕和GC〔吉西他濱+順鉑〕及MVP〔甲氨蝶呤+長(zhǎng)春花堿+順鉑〕方案，化療的有效率為40%～65%。15整理課件預(yù)后及預(yù)防減少環(huán)境和職業(yè)暴露可能會(huì)降低發(fā)生尿路上皮癌的危險(xiǎn)。約70%的患者經(jīng)尿道電切術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)后膀胱內(nèi)灌注卡介苗或化療藥治療可使復(fù)發(fā)率降為25%～40%。常用的灌注化療藥物有絲裂霉素、阿霉素、噻替派、羥基喜樹(shù)堿等。浸潤(rùn)性膀胱癌患者行全膀胱切除術(shù)后5年生存率為60%～70%。16整理課件護(hù)理史〔功能性健康型態(tài)〕1、健康感知－－健康管理型態(tài)患者無(wú)吸煙、飲酒及其他不良嗜好，自我健康管理意識(shí)一般，能積極配合治療。2、營(yíng)養(yǎng)--代謝型態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀況及食欲欠佳，白蛋白32.6g/L3、排泄型態(tài)輸尿管皮層造口排尿，尿色混濁；偶爾服用通便藥物，平均一天一次排便。4、活動(dòng)－－運(yùn)動(dòng)型態(tài)容易疲倦。5、睡眠－－休息型態(tài)睡眠良好。17整理課件護(hù)理史〔功能性健康型態(tài)〕6、認(rèn)知－－感知型態(tài)認(rèn)知—感知良好,有病癥能及時(shí)求醫(yī)。7、自我感知－－自我概念型態(tài)：對(duì)疾病了解一般，但能配合治療和護(hù)理。8、角色－－關(guān)系型態(tài)：家中關(guān)系和睦，能適應(yīng)住院治療。9、性－－生殖型態(tài)：已婚,育有1個(gè)兒子1個(gè)女兒。10、應(yīng)對(duì)－－應(yīng)激耐受型態(tài)：情緒穩(wěn)定，能適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境。11、價(jià)值－－信念型態(tài)：無(wú)宗教信仰。18整理課件護(hù)理問(wèn)題1.知識(shí)缺乏：對(duì)對(duì)疾病的不理解有關(guān)；2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與長(zhǎng)期血尿、腫瘤消耗有關(guān)；3.有感染的危險(xiǎn)：與引流置管、腸代膀胱有關(guān)；4.自我形象紊亂：與膀胱全切除尿流改道、造瘺口或引流裝置的存在、不能主動(dòng)排尿有關(guān)；5.潛在并發(fā)癥：出血、感染、尿瘺。19整理課件護(hù)理措施知識(shí)缺乏1.向病人介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，介紹治療的方法；2.指導(dǎo)家屬在生活上、護(hù)理上多指導(dǎo)患者；3.多與患者溝通。20整理課件護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1向病人解釋攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的重要意義，指導(dǎo)病人采取合理的飲食結(jié)構(gòu)；

2.選擇病人愛(ài)好的適合病情的食物品種，并經(jīng)常更換，烹調(diào)時(shí)注意色、香、味及營(yíng)養(yǎng)成分。3.創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，如空氣清新、安靜，及時(shí)清理嘔吐物。4.進(jìn)食前、進(jìn)食時(shí)不做引起不適的治療、護(hù)理和檢查。21整理課件

護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)預(yù)防感染，定時(shí)測(cè)體溫及血白細(xì)胞變化，保持切口清潔枯燥，定時(shí)翻身、叩背咳嗽，假設(shè)痰液粘稠予霧化吸入，適當(dāng)活動(dòng)等措施預(yù)防感染發(fā)生。22整理課件護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：出血、感染、尿瘺嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征；檢測(cè)體溫變化，保持傷口清潔、枯燥，輔料滲濕時(shí)及時(shí)更換，保持引流管固定良好。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素；定期復(fù)查尿常規(guī)；定期復(fù)查血常規(guī)及生化檢查。

23整理課件健康教育1更換尿袋動(dòng)作要快，防止尿液外流，并準(zhǔn)備足夠紙巾吸收尿液；2.防止重體力勞動(dòng)及過(guò)度勞累，注意勞逸結(jié)合，可散步、上下樓梯、做力所能及的家務(wù)等；3.外出或夜間睡覺(jué)可佩戴尿袋防止尿失禁，睡覺(jué)時(shí)可調(diào)整尿袋方向與身體縱軸垂直，防止尿液壓迫腹部影響睡眠；4.定期復(fù)查膀胱鏡，以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的腫瘤；5.防止煎、炸、辣、刺激性食物，適當(dāng)控制蛋白性食物，因?yàn)檫^(guò)多的蛋白飲食會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期如此會(huì)影響腎功能，多進(jìn)食新鮮蔬菜水果，以便補(bǔ)充足夠的維生素和微量元素，維持身體的日常需要。24整理課件健康教育6.保持心情舒暢，防止過(guò)度興奮、沖動(dòng)，易怒。易燥等能加重此病進(jìn)展的不良情緒，以防疾病復(fù)發(fā)；8.堅(jiān)持做提肛訓(xùn)練，可以增強(qiáng)尿道控制尿液的能力；7.定期來(lái)院復(fù)查。25整理課件輸尿管皮層造口的概述輸尿管皮膚造口術(shù)用于輸尿管和膀胱疾病的手術(shù)治療。尿路改道手術(shù)是改變尿液從尿道口正常排出的手術(shù)。尿路改道手術(shù)可分為臨時(shí)性和永久性?xún)深?lèi)。26整理課件輸尿管皮層造口的適應(yīng)癥1.臨時(shí)性尿路故道手術(shù)的適應(yīng)證

①?lài)?yán)重的膀胱輸尿管反流；②輸尿管膀胱梗阻性疾病；③難治的尿路感染；④某些尿道梗阻性疾病。2.永久性尿路改道手術(shù)的適應(yīng)證

①神經(jīng)元性膀胱；②異位膀胱；③膀胱切除術(shù)后。27整理課件

輸尿管皮層造口的觀(guān)察要點(diǎn)1.造口的活力：造口的活力是根據(jù)顏色來(lái)判斷的。正常的造口顏色為粉紅色，外表平滑且濕潤(rùn)，碰觸后會(huì)有少量出血。如果造口顏色蒼白，可能是由于患者的血色素低引起的；如發(fā)現(xiàn)造口有大量出血或造口暗紅色.淡紫色，那么可能是術(shù)后早期缺血的表現(xiàn)；假設(shè)外觀(guān)局部或完全變黑，那么表示腸管發(fā)生了缺血壞死28整理課件

輸尿管皮層造口的觀(guān)察要點(diǎn)2.造口的高度：造口高度可記錄為平坦.回縮.突出或脫垂等。理想的高度為1-2cm，這樣在粘貼造口用品時(shí)能較好的將造口周?chē)つw粘貼緊密，防止排泄物對(duì)造口邊緣皮膚的不良刺激。3..造口的形狀：造口的形狀可有圓形.橢圓形或不規(guī)那么形等29整理課件

輸尿管皮層造口的觀(guān)察要點(diǎn)4.造口周?chē)つw及粘膜縫線(xiàn)的觀(guān)察：正常的造口，周?chē)つw是健康和完整的，與相鄰的皮膚外表沒(méi)有區(qū)別。假設(shè)造口周?chē)つw損傷，那么表現(xiàn)為紅斑.破損及皮疹或水皰等。檢查造口周?chē)衬てつw連接的縫線(xiàn)，評(píng)估是否有皮膚粘膜的別離.感染。

30整理課件輸尿管皮層造口的日常護(hù)理本卷須知一、膀胱全切腰側(cè)尿袋的佩戴及其維護(hù)膀胱全切腰側(cè)尿袋由上部的集尿罩和相連的下部貯尿袋組成.集尿罩扣于腹壁輸尿管造瘺口處,以固定帶或粘合劑固定,輸尿管造瘺口必須位于集尿罩中心。經(jīng)瘺口流出的尿液由集尿罩收集流入貯尿袋,貯尿袋內(nèi)尿液定時(shí)排放。佩戴膀胱全切腰側(cè)尿袋后病人有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程,在這個(gè)過(guò)程中要增強(qiáng)保護(hù)意識(shí),尤其是睡眠時(shí)體位要適當(dāng),防止集尿罩偏斜或移位而造成漏尿。一般經(jīng)過(guò)1-2周可根本適應(yīng),即使是在睡眠情況下也可下意識(shí)地保護(hù)該裝置。膀胱全切腰側(cè)尿袋每天用溫開(kāi)水沖洗1次,以去除附著的沉積物。每周以酒精或新潔爾滅溶液浸泡10分鐘,以達(dá)消毒目的?？菰锉４鏁r(shí)勿在太陽(yáng)下直接暴曬或火上哄烤,應(yīng)在室內(nèi)晾干,以免構(gòu)件變質(zhì)老化。31整理課件輸尿管皮層造口的日常護(hù)理本卷須知二、輸尿管造瘺口乳頭的保護(hù)輸尿管造瘺口處良好的乳頭有助于尿液收集防止尿液滲漏,也有助于減輕瘺口周?chē)ぱ?要妥善給以保護(hù)。如集尿罩固定位置不當(dāng)擠壓乳頭,可造成乳頭偏斜及回縮;與集尿罩的摩擦是造成乳頭糜爛及出血原因之一。因此,集尿罩放置位置要適中,妥善固定而不移位,使乳頭居中而不受壓、不被摩