頸腔癌術(shù)后應(yīng)用頸部帶蒂肌皮瓣的手術(shù)方式

頸腔癌術(shù)后應(yīng)用頸部帶蒂肌皮瓣的手術(shù)方式

近年來，通過發(fā)展和成熟的微血管外科技術(shù)，游離（?。┌昴ば迯?fù)口腔端部軟組織缺損已廣泛應(yīng)用于口腔面部外科和頸部腫瘤外科。然而，由于手術(shù)困難、使用簡單等特點，頸部實質(zhì)的肌肉瓣膜仍是一種有價值的修復(fù)方法。我們自1982年1月～2003年12月,應(yīng)用頸闊肌皮瓣、胸鎖乳突肌皮瓣、舌骨下肌皮瓣及頦下島狀瓣修復(fù)口腔頜面部腫瘤切除后缺損172例,效果較好。報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1手術(shù)治療及并發(fā)癥本組172例,男97例,女75例。年齡20～79歲,平均52.5歲。病程9d～5.5個月,平均3.7個月?？谇火つ[癌165例,唾液腺癌7例。腫瘤臨床分期:Ⅰ期21例,Ⅱ期116例,Ⅲ期35例。缺損的主要部位:舌59例、頰粘膜55例、下頜牙齦26例、口底25例,腮腺4例及口咽區(qū)3例。91例術(shù)前接受平陽霉素、氟尿嘧啶和甲氨喋呤化療。無患者接受術(shù)前放療。不同程度語言進(jìn)食障礙69例。腫瘤切除后缺損達(dá)4cm×6cm～5cm×8cm。1.2肌含皮島的選擇所有患者均接受腫瘤原發(fā)病灶切除的同期施行改良或選擇性頸淋巴清掃術(shù)。肌皮瓣取自缺損的同側(cè),其切口與頸淋巴清掃術(shù)切口相連。本組肌皮瓣皮島切取范圍為2.5cm×5.0cm～5.0cm×8.0cm。頸闊肌皮瓣、胸鎖乳突肌皮瓣的制備在頸淋巴清掃術(shù)之前,舌骨下肌皮瓣的制備則在頸淋巴清掃術(shù)之后。1.2.1橫向瓣的使用根據(jù)缺損部位不同,頸闊肌皮瓣的蒂可設(shè)計在上端(垂直型瓣)或后方(橫向瓣)。垂直瓣常用于頰黏膜癌術(shù)后的缺損修復(fù),而橫向瓣可用于口底黏膜、頰部及腮腺區(qū)皮膚缺損的修復(fù)。切開后沿頸闊肌深面銳性分離。改良性頸淋巴結(jié)清掃及口腔癌原發(fā)灶切除后剔除蒂部皮膚,將皮瓣轉(zhuǎn)入口內(nèi)受區(qū),創(chuàng)緣分層縫合。應(yīng)用45例,皮瓣大小3.5cm×5.0cm～5.0cm×8.0cm(圖1)。1.2.2肌肉組織固定蒂設(shè)計在上端55例,下端4例。皮島正好位于該肌的淺面。蒂在上的肌皮瓣,術(shù)中結(jié)扎甲狀腺上動脈,保留枕動脈及耳后動脈。制備過程中將真皮、皮下組織與肌肉縫合,以防止?fàn)坷斐善つw與深面組織撕脫。肌皮瓣移位至口腔內(nèi)受區(qū)前,去除蒂部皮膚。為防止皮膚縫合張力過大,應(yīng)先將肌肉組織與受植床縫合,固定肌皮瓣。應(yīng)用59例,皮瓣大小3.5cm×5.0cm～4.5cm×7.0cm(圖2)。1.2.3電生理檢查肌瓣改良頸淋巴清掃術(shù)畢,確認(rèn)皮瓣血管蒂后進(jìn)行。由下向上分離。先結(jié)扎頸前靜脈近心端,然后于緊貼胸骨切跡離斷胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌附著。在甲狀腺包膜淺面分離。結(jié)扎甲狀腺上動脈后支,保留動脈主干及前支。切斷胸骨甲狀肌的甲狀軟骨附著。術(shù)中注意保護(hù)甲狀舌骨肌,以免損傷其深面入喉的神經(jīng)和血管。仔細(xì)識別肌皮瓣回流靜脈,特別是甲狀腺上靜脈,利用該瓣修復(fù)舌缺損時應(yīng)保留舌下神經(jīng)降支。離斷胸骨舌骨肌的舌骨附著后,避免血管蒂扭轉(zhuǎn)的情況下肌皮瓣經(jīng)口底移位至口內(nèi)缺損處。應(yīng)用60例,皮瓣大小3cm×5cm～4cm×7cm(圖3)。1.2.4帶前腹含前腹配置上界以頦下區(qū)的下頜弓為標(biāo)志。可以用指捏試驗來確定皮瓣的最大可移植寬度。如果頸部皮膚松弛,皮瓣的寬度達(dá)5～6cm,潛行分離后供區(qū)可拉攏縫合。先于皮瓣下緣切開,緊鄰頜下腺、下頜舌骨肌及二腹肌向上分離,結(jié)扎面動脈供應(yīng)頜下腺的分支,確認(rèn)頦下血管。沿下頜下緣稍內(nèi)側(cè)切開皮瓣上緣,由皮瓣遠(yuǎn)端翻起皮瓣,包括頸闊肌及同側(cè)二腹肌前腹,分離至面動脈起始處。組織瓣移位至缺損區(qū)后頸部潛行分離后拉攏縫合。應(yīng)用8例,皮瓣大小2.5cm×5.0cm～3.5cm×6.0cm(圖4)。術(shù)后鼻飼流質(zhì)1周,術(shù)畢頸部置負(fù)壓引流管,術(shù)后第3天拔除。2舌骨下肌配置本組術(shù)后皮瓣全部成活153例,完全壞死11例,部分(皮島1/4～1/2)壞死8例。頸闊肌皮瓣成活40例,完全壞死3例,部分壞死2例,成功率88.89%;胸鎖乳突肌皮瓣修復(fù)成活52例,完全壞死3例,部分壞死4例,成功率88.14%;舌骨下肌皮瓣成活55例,完全壞死3例,部分壞死2例,成功率91.67%,頦下島狀瓣成活6例,完全壞死2例,成功率75%。術(shù)后語言、進(jìn)食功能正常165例,7例接近正常。無頸部供區(qū)傷口裂開或延期愈合。舌骨下肌皮瓣術(shù)后5例頸部中線有明顯的條索狀增生瘢痕,其余患者頸部無明顯瘢痕,外形較好。鼻飼管于術(shù)后5～7d去除。101例患者獲隨訪3～11年,平均5.7年。其中原位復(fù)發(fā)18例(17.8%),頸部復(fù)發(fā)4例,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例。3年生存84例,占83.17%。3頸下島瓣的制備頸部帶蒂組織瓣因供區(qū)皮島大小及蒂長度的限制,術(shù)前應(yīng)充分估計原發(fā)灶切除后的缺損大小。舌骨下肌皮瓣特別適用于修復(fù)舌或口底的中等大小的缺損。瓣的厚度適中、柔韌、無毛發(fā)。而胸大肌皮瓣用于上述部位缺損重建,常顯組織臃腫。采用舌骨下肌皮瓣行舌缺損整復(fù)時,保留舌下神經(jīng)降支可防止術(shù)后肌萎縮,有助于恢復(fù)舌運動功能。胸鎖乳突肌皮瓣可用于口底、舌及下頜區(qū)缺損的重建。以枕動脈及耳后動脈為血供,蒂在上的胸鎖乳突肌皮瓣最常用,因為其較厚的圓柱狀的肌肉,較適合下頜區(qū)的重建。頸闊肌皮瓣較薄,蒂在上的垂直頸闊肌皮瓣主要適用于修復(fù)早期頰癌切除術(shù)后缺損。蒂在后的橫向頸闊肌皮瓣依賴胸鎖乳突肌前緣穿出的甲狀腺上動脈和枕動脈供血,靜脈回流主要是通過頸外靜脈。因此,患者一般行肩胛舌骨上或選擇性頸淋巴清掃術(shù)。橫向頸闊肌皮瓣適用于修復(fù)下唇、口底、舌腹的缺損,亦可用于腮腺區(qū)及頰部皮膚缺損的修復(fù)。頦下島狀瓣是近年應(yīng)用于臨床的一種皮瓣。其蒂部較長,旋轉(zhuǎn)范圍較大,可修復(fù)舌、口底、頰、口咽區(qū)及面中、下分等部位的缺損;瓣的顏色、質(zhì)地與面部組織相似,術(shù)后供區(qū)瘢痕不明顯。有關(guān)頸部帶蒂組織瓣應(yīng)用有爭議的問題是組織瓣的制備是否會影響口腔癌的根治。我們的經(jīng)驗是,對于臨床檢查頸部無轉(zhuǎn)移的患者行頸闊肌皮瓣或胸鎖乳突肌皮瓣修復(fù),或?qū)岩深i部轉(zhuǎn)移的患者行舌骨下肌皮瓣修復(fù)并不影響根治的效果。此外,當(dāng)口腔癌出現(xiàn)Ⅰ～Ⅲ區(qū)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,甚至Ⅳ或Ⅴ區(qū)受累時,未發(fā)現(xiàn)頸前舌骨下肌群所在區(qū)域存在陽性淋巴結(jié)。有頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,一般不能應(yīng)用頸闊肌皮瓣;臨床檢查發(fā)現(xiàn)頸深上淋巴結(jié)明顯腫大,則是應(yīng)用胸鎖乳突肌皮瓣的禁忌證。此時,可以考慮采用前臂皮瓣或其他肌皮瓣修復(fù)。頸部帶蒂皮瓣壞死的主要原因是靜脈回流不暢所致。一般認(rèn)為,舌骨下肌皮瓣的靜脈回流是通過甲狀腺上靜脈,但其有很多解剖變異。由于頸前靜脈缺乏靜脈瓣,因此靜脈血可逆流,最后匯入頸內(nèi)靜脈。Lockhart等制備舌骨下肌皮瓣時保留甲狀腺上靜脈和頸前靜脈及其交通支,這種雙重靜脈回流的皮瓣均獲成功。Wang等發(fā)現(xiàn)保留頸內(nèi)、外靜脈可提高皮瓣的成功率。頦下靜脈注入面靜脈,而面靜脈與頸外靜脈間至少有一處吻合,因此,保留頸外靜脈有利于頦下島狀瓣的靜脈回流。過度牽拉、蒂部扭轉(zhuǎn)、縫合后張力過大等均會影響皮瓣血循環(huán)。對術(shù)前頸部供區(qū)有手術(shù)史或曾接受大劑量放療的患者,將影響該區(qū)的血供,應(yīng)視為頸部帶蒂皮瓣的禁忌證。較多的肌皮瓣和游離皮瓣可用于口腔缺損的修復(fù),但口腔癌切除后的中小缺損或全身狀況較差的患者,可考慮采用頸部帶蒂肌皮瓣,能達(dá)到修復(fù)大部分口腔癌切除術(shù)后缺損的要求。皮瓣的的制備較簡