責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)課件

責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)

2014.6責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)內(nèi)容概述培訓(xùn)的目的及要求病例具體匯報(bào)（重點(diǎn)）1.培訓(xùn)目的2.匯報(bào)總體要求3.匯報(bào)內(nèi)容及其分值1.匯報(bào)流程2.每一步驟的具體內(nèi)容3.核心內(nèi)容總結(jié)責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)一、培訓(xùn)的目的及要求責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)培訓(xùn)目的1.規(guī)范并統(tǒng)一“病情匯報(bào)”的模式及流程2.使臨床護(hù)士能夠全面掌握和運(yùn)用匯報(bào)的方法和內(nèi)容3.使患者獲得全程、有效的整體護(hù)理服務(wù)4.使管理年檢查能夠順利通過(guò)5.培訓(xùn)的最終目標(biāo)——臨床護(hù)理行為改變責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)匯報(bào)總體要求1.時(shí)間：15-20分鐘2.人員：檢查老師1-2人，責(zé)任護(hù)士1人3.環(huán)境：安靜、光線充足4.場(chǎng)地：相對(duì)獨(dú)立，避免打擾5.用物：醫(yī)療病歷、護(hù)理記錄、查體用物6.儀容儀表：站姿、目光、語(yǔ)言：端莊、自然、有禮；著裝按護(hù)理部要求責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)匯報(bào)內(nèi)容及其分值病情掌握——50分護(hù)理措施到位——30分健康教育——10分出院指導(dǎo)——5分綜合素質(zhì)——5分總分——100分責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)二、病例具體匯報(bào)IMPORTANTMENT責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)開(kāi)場(chǎng)介紹1患者一般情況2入院經(jīng)過(guò)3現(xiàn)病史4入院后2-3天的生活情況5實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查6治療及用藥7護(hù)理診斷8?？谱o(hù)理觀察要點(diǎn)9護(hù)理措施10并發(fā)癥及預(yù)防11健康宣教12結(jié)束語(yǔ)13匯報(bào)流程責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)各位老師好：我是____病區(qū)的責(zé)班護(hù)士＿＿，職稱是____，護(hù)士分層---。我今天共負(fù)責(zé)____個(gè)房間護(hù)理工作，共有___個(gè)病人。其中特級(jí)護(hù)理___人，一級(jí)護(hù)理___人，二級(jí)護(hù)理___人，三級(jí)護(hù)理___人。靜點(diǎn)___人，陪住___人。一、開(kāi)場(chǎng)介紹責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)各位老師您好我是ICU病房護(hù)士：xxx，職稱是主管護(hù)士，N3級(jí)護(hù)士。我科現(xiàn)有人數(shù)6人，均為特級(jí)護(hù)理。我今天分管負(fù)責(zé)的病人共3人。模版責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)其中我組特級(jí)護(hù)理病人是___床，姓名___，性別___，年齡___。入院診斷是_______。今天我向各位老師重點(diǎn)匯報(bào)的是我組___級(jí)護(hù)理病情較重的病人___號(hào)，患者_(dá)__，男/女___歲，入院診斷是____?；颊哂赺_年__月__日收入院，今日為入院第__天。主管醫(yī)生是___，責(zé)任護(hù)士是我。

二、所負(fù)責(zé)患者一般情況責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)模版我組特級(jí)護(hù)理的是：1床，韓志明，男性，82歲，重癥肺感染；2床，張會(huì)然，女性，75歲，肺感染、急性左心衰竭；和3床，黃偉，女性，25歲，有機(jī)磷中毒。我現(xiàn)在向您重點(diǎn)匯報(bào)的是：床號(hào)：1床，姓名：韓志明，男性，82歲，入院：2014年6月17日入院，今日是入院后第16日診斷：重癥肺部感染，護(hù)理級(jí)別為特級(jí)護(hù)理。主管醫(yī)生是XXX，責(zé)任護(hù)士是我。責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)患者發(fā)病時(shí)間_______、癥狀、性質(zhì)________、伴隨癥狀________、緩解方式_______、用藥效果等。________來(lái)我院/急診行（檢查治療情況）________，診為_(kāi)______，為進(jìn)一步診治入院，患者（入院方式）_______入病房?；颊呷朐汉笞襻t(yī)囑給予________級(jí)護(hù)理，進(jìn)___飲食，遵醫(yī)囑給予____吸氧，臥位……

患者既往有/無(wú)___病___年，（治療及轉(zhuǎn)歸情況）____。有/無(wú)___過(guò)敏史__年，癥狀___。有/無(wú)疾病有關(guān)的不良嗜好：吸煙史___年，每日吸煙__支/包。飲酒史___年，飲白酒/啤酒，每日___兩/瓶。三、入院經(jīng)過(guò)責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)患者發(fā)病經(jīng)過(guò)：患者2014年6月17日因咳嗽、咳白痰、體溫37攝氏度至38攝氏度，急呼120來(lái)我院診斷為：重癥肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭。急診給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗感染等對(duì)癥治療，為進(jìn)一步治療平車推入我科?；颊呷朐汉蠼o予特級(jí)護(hù)理，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、鼻飼流食，留置導(dǎo)尿管，完善常規(guī)化驗(yàn)，等待進(jìn)一步治療?；颊呒韧X梗塞20余年，腦出血17-18年，后遺右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，臥床3年；高血壓20余年、口服氨氯地平5mg/日；糖尿病20余年，胰島素每日40單位左右；無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)特殊不良嗜好。模版責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)主訴、癥狀、體征。（程度）管路、皮膚……

四、現(xiàn)病史責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)管路：患者呼之不應(yīng)，持續(xù)氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，有保留胃管，保留尿管，右手背部有一留置針。模版癥狀及體征：患者主因發(fā)熱10天，出現(xiàn)咳嗽、咳白痰，伴喘憋、體溫37攝氏度至38攝氏度。責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)□心理：患者情緒___，有/無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)___，與家人、鄰里關(guān)系___，對(duì)疾病治療的態(tài)度___，能/否配合治療（描述實(shí)際情況）___。□飲食：患者近兩日每日___餐，每日主食___兩，為_(kāi)__飲食。有/無(wú)特殊偏好___，每日飲___水約___ml?！跛撸鹤蛲磉B續(xù)/間斷睡眠約___小時(shí)，晨起不感/感疲乏（原因）__?！跖判梗捍蟊忝咳誣__次，為_(kāi)__便（描述顏色性狀），排便感/部感費(fèi)力，排便時(shí)無(wú)/有___伴隨癥狀；小便每日___次，量約___ml,尿液___(描述顏色性狀)，其中夜尿___次，排尿時(shí)無(wú)/有尿頻、尿急、尿痛?！趸顒?dòng)：目前患者活動(dòng)方式約___，活動(dòng)是/否受限，日常生活是/否需要協(xié)助。___。五、入院后生活情況責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)心理：患者呼之不應(yīng)，持續(xù)氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣飲食：患者入院后完全依靠腸外營(yíng)養(yǎng)睡眠：排泄：患者大便失禁，每日5次，量約100ｍｌ，為黃色軟便；患者尿失禁，給予保留導(dǎo)尿，每日尿量約2500ｍｌ左右，為淡黃色?；顒?dòng)：患者臥床活動(dòng)完全受限，日常生活需要完全給予。模版責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)陽(yáng)性檢查結(jié)果

陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)模版1.目前患者陽(yáng)性檢查結(jié)果的有：2.目前患者化驗(yàn)陽(yáng)性的有（或是有專科意義的化驗(yàn)）：血常規(guī)：WBC15.12ⅹ10^9/L↑(4~10),RBC2.85ⅹ10^12/L↓(4.0~5.5),HGB80g/L↓(120~160)D二聚體定量測(cè)定3.35mg/L↑(0-0.55mg/L)肝系列：TP47.4g/L↓(64~83),ALB30.7g/L↓(38~53)腎系列：CL113.3↑(96~108mmol/L),CREA肌酐153↑(53-97umol/L),尿素氮BUN16.38↑(2.9~8.2mmol/L)血?dú)釶CO229.7mmHg↓(35~45),PO267.5↓(80~100mmHg)痰培養(yǎng)示：鮑曼/溶血不動(dòng)桿菌胸CR示：左側(cè)肺炎、左側(cè)胸腔積液不除外胸腔超聲示：雙側(cè)胸腔積液，不宜定位。頭CT示：雙側(cè)基底節(jié)，放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞，部分為腦軟化灶。責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)治療：遵醫(yī)囑給予患者_(dá)__治療措施。如：吸氧、霧化、引流、鼻飼、導(dǎo)尿……用藥：遵醫(yī)囑嚴(yán)格用藥。藥名、劑量、時(shí)間、給藥途徑、主要作用……七、治療和用藥責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)模版1.患者目前靜脈主要用藥有：（1）消炎：鹽酸莫西沙星氯化鈉0.4g,ivgtt,1/日，0.9%NS100ml+頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5g,ivgtt，3/日；（2）平喘：多索茶堿葡萄糖0.3g,ivgtt,1/日；

0.9%NS100ml+甲強(qiáng)龍40mg,ivgtt,1/日;(3)補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡

5%葡萄糖500ml+葡萄糖酸鈣10ml+氯化鉀10ml+胰島素6u,ivgtt.1/日.2.患者目前肌注主要用藥有：喘可治注射液4mlim2/日，用于平喘、增強(qiáng)免疫力責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)要求責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者目前的一般情況，疾病及治療情況，實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查提出護(hù)士可以解決的護(hù)理診斷。八、護(hù)理診斷責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)根據(jù)患者目前情況我提出以下護(hù)理診斷問(wèn)題：

1、清理呼吸道無(wú)效：與建立人工氣道有關(guān)2、生活自理能力缺陷：與腦梗塞關(guān)3、有誤吸的危險(xiǎn)：與放置胃管有關(guān)4、醫(yī)護(hù)合作問(wèn)題，潛在并發(fā)癥：低血糖。模版責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)根據(jù)患者目前存在的___個(gè)護(hù)理診斷，在臨床護(hù)理工作中我需要對(duì)患者重點(diǎn)觀察如下___個(gè)方面：生命體征：神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率/心律、出入量…癥狀方面：根據(jù)疾病特點(diǎn)體現(xiàn)專科特色。皮膚及各種特殊留置管路：

1）皮膚完整性，有/無(wú)壓紅、破損。

2）穿刺部位及引流管：手術(shù)傷口、穿刺部位周圍無(wú)/有紅腫、滲出；引流管是/否通暢，引流液的性質(zhì)和量，敷料及皮膚固定情況。藥物作用：重點(diǎn)是藥效和副作用的觀察。臟器功能監(jiān)測(cè)：體現(xiàn)?？铺厣?。異?；?yàn)的觀察：體現(xiàn)?？萍膊√卣?/p>

九、?？谱o(hù)理觀察要點(diǎn)責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)模版根據(jù)患者目前存在的護(hù)理診斷，在臨床護(hù)理工作中我們需要重點(diǎn)觀察5個(gè)方面：

1、生命體征:體溫變化情況，心率/心律的變化最高可達(dá)135次/分，觀察有無(wú)喘憋癥狀，呼吸有無(wú)頻率或節(jié)律的改變，血壓及瞳孔的變化。2、癥狀：觀察痰液的色、量、性狀。3、皮膚及管路：觀察患者氣管插管，保留胃管、尿管通暢，留置針?lè)罅锨鍧嵏稍?，液體順利輸，患者全身及低垂部位腫脹明顯，給予持續(xù)抬高。4、藥物作用：莫西沙星的副作用胃腸道反應(yīng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。多索茶堿葡萄糖的副作用使用黃嘌呤衍生物可能引起惡心、嘔吐上腹部疼痛、頭痛、失眠、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。頭孢哌酮舒巴坦鈉副作用主要胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)。甲潑尼龍琥珀酸鈉副作用全身性過(guò)敏反應(yīng)，糖尿病加重，精神病病人病情加重并發(fā)感染。5、異?；?yàn)：監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血常?guī)及白蛋白有無(wú)改變，關(guān)注痰培養(yǎng)結(jié)果。責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)指責(zé)護(hù)針對(duì)患者的護(hù)理問(wèn)題給予的護(hù)理措施。十、護(hù)理措施責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)?？谱o(hù)理措施1、清理呼吸道無(wú)效①臥位、拍背②氣道濕化加強(qiáng)氣道護(hù)理③氣管插管護(hù)理

④按需吸痰⑤觀察痰液

模版根據(jù)患者目前的護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理觀察要點(diǎn)我主要采取的護(hù)理措施為：責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)常規(guī)護(hù)理措施2、生活護(hù)理①床上擦浴2次/日②洗頭1次/周③修剪手足指甲（按需）④口腔護(hù)理2次日⑤尿道口護(hù)理2次/日3、管路護(hù)理①氣管插管、胃管、尿管、留置針等妥善固定②保持各種管路通暢③加強(qiáng)巡視模版責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)?？萍膊〕Ｒ?jiàn)并發(fā)癥

并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理十一、并發(fā)癥及預(yù)防責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)模版根據(jù)患者目前情況，在護(hù)理患者的同時(shí)，注意積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。我認(rèn)為患者有可能出現(xiàn)如下并發(fā)癥：一、醫(yī)護(hù)合作問(wèn)題潛在并發(fā)癥：低血糖預(yù)防性護(hù)理措施如下：1、密切監(jiān)測(cè)血糖變化情況，測(cè)血糖6/日2、合理使用胰島素，遵醫(yī)囑動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)胰島素稀釋液泵。3、正確選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液4、密切觀察低血糖的臨床癥狀：心慌、手抖、出冷汗、面色蒼白、四肢冰冷且麻木無(wú)力時(shí)，及時(shí)給予患者測(cè)血糖。責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)二、潛在并發(fā)癥：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)1、勤翻身≦2h2、做到六潔四無(wú)（頭發(fā)、口腔、會(huì)陰、手足、皮膚、床單位清潔，無(wú)墜床、燙傷、褥瘡及交叉感染）三、潛在并發(fā)癥：低蛋白水腫1、四肢低垂部位持續(xù)抬高2、根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白四、潛在并發(fā)癥：誤吸1、注意鼻飼的位置，檢查胃內(nèi)殘余物的量。2、氣管插管固定好，氣囊無(wú)漏氣。模版責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)是自患者入院后為患者制定的完整的健康宣教計(jì)劃。包括心理、飲食、用藥、活動(dòng)、各種檢查治療前后注意事項(xiàng)等方面的內(nèi)容。

十二、健康教育責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)模版每周二五家屬探視護(hù)士要與家