神經內科疾病及用藥

神經內科疾病與用藥-1

---腦血管疾病

1整理課件神經內科神經內科學概論臨床檢查和診斷方法輔助診斷方法腦血管疾病周圍神經病脊髓疾病中樞神經系統(tǒng)感染中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病運動障礙性疾病癲癇頭痛神經系統(tǒng)發(fā)育異常性疾病癡呆神經系統(tǒng)遺傳性疾病神經-肌肉接頭疾病肌肉疾病自主神經系統(tǒng)疾病神經康復2整理課件1.大腦左腦半球的功能：2.大腦右腦半球的功能：3.神經纖維素傳遞信息依靠的介質：寫作、讀書、計算、語言音樂、美術、人臉識別突觸復習題：3整理課件叩診錘音叉電筒壓舌板視力表雙規(guī)儀神經科體格檢查工具：4整理課件A正常B小腦性共濟失調C感覺性共濟失調

共濟失調：是指肌力正常的情況下運動的協(xié)調障礙。肢體隨意運動的幅度及協(xié)調發(fā)生紊亂，以及不能維持軀體姿勢和平衡。神經科體格檢查：5整理課件其他心臟病卒中評分量表6整理課件高脂血癥、血液粘稠、動脈粥樣硬化、高血壓等因素導致血管損傷引發(fā)。四高：高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復發(fā)率，冷血殺手。腦血管病病因1.耗氧多：腦重量占2-3%，耗氧量占20%；2.無能量儲藏：缺氧5分鐘，腦組織不可逆損害；3.爭分奪秒：爭取時間=挽救腦功能特點腦血管?。?整理課件Questions：1.大腦的耗氧量占全身的〔〕%？2.大腦缺氧多久〔〕min，腦組織會產生不可逆損害？3.腦血管病最主要發(fā)病的病因是〔〕？205動脈粥樣硬化VeryGood~！8整理課件腦血管病：9整理課件額葉：隨意運動和高級精神活動頂葉體覺功能枕葉主要與視覺有關顳葉：聽覺、語言、記憶功能損害：1.皮層定位感覺障礙2.身體存在部位、空間位置、相互關系障礙3.不能計算、書寫、區(qū)分手指4.精細動作障礙損害：1.感覺性失語2.命名性失語3.聽覺障礙4.可耳聾、癲癇、幻覺、精神異常腦干小腦缺血：可引起跌倒，雙下肢無力；短暫性全面性遺忘小腦缺血：復視、眼震、吞咽困難、構音障礙、共濟失調、意識障礙損害：1.精神病癥：癡呆人格改變2.癱瘓3.書寫障礙4.運動性失語腦的結構及功能：10整理課件額葉頂葉顳葉枕葉小腦腦干真正的大腦不是彩色的腦的結構名稱：11整理課件腦干是中樞神經系統(tǒng)最重要的生理功能區(qū)域之一，維持機體正常呼吸、循環(huán)等根本生命活動起著極其重要的作用，被稱為“生命中樞〞。腦干受損后，臨床會出現(xiàn)交叉性癱瘓等。12整理課件大腦前動脈-1大腦前動脈-2

前交通動脈頸內動脈-1頸內動脈-2大腦后動脈-2后交通動脈-1后交通動脈-2大腦后動脈-1

抗凝、抗血小板聚集腦的血流供給-仰視圖：13整理課件I短暫腦缺血發(fā)作〔≤24h〕II腦卒中〔＞24h〕

1.腦出血(20-30%)病死率最高

2.腦梗死〔動脈硬化性〕(40-60%)

血管腔閉塞、血管破裂、凝血機制異常、血液黏度成分異常等腦血管病是指腦血管病變所引起的腦功能障礙腦血管病定義及臨床分類：14整理課件

〔1〕血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等〔2〕影像學檢查：①CT：超早期〔3-6h〕缺血性病變不敏感②MRI：對發(fā)病幾小時內腦梗死不敏感，DWI：可早期顯示缺血組織大小、部位③TCD：判斷顱內外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側枝循環(huán)建立程度④血管影像：血管內介入治療、動脈溶栓有幫助，但有一定風險缺血性腦血管病的輔助檢查：15整理課件1.溶栓治療≤4.5hrtPA靜脈溶栓〔0.9mg/kg靜脈滴注，持續(xù)滴注1h〕≤6h尿激酶靜脈溶栓〔100-150IU+0.9Nacl100mL持續(xù)靜滴30min〕2.抗血小板治療：阿司匹林，不能耐受改為氯吡格雷3.抗凝治療：肝素〔心源性梗死〕4.降纖治療：巴曲酶、降纖酶〔不適合溶栓〕5.神經保護治療：鈣拮抗劑、依達拉奉、胞磷膽堿、腦蛋白水解物、高壓氧6.中藥治療：丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑有降低血小板聚集、降低血粘滯度作用。7.擴容治療：腦血流低灌注所致的急性腦梗死腦梗死及TIA的治療指南16整理課件1阿司匹林：〔一級預防〕不溶栓患者盡早〔48h內〕服用150-300mg/d，急性期后可改為預防劑量(50-150mg/d)2氯吡格雷：〔二級預防〕常用劑量75mg/d。有條件、對阿司匹林過敏或不能耐受者可選用。抗血小板藥物發(fā)病前的預防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動的控制各種危險因素，從而到達使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。針對發(fā)生過一次或兩次腦卒中的患者針對所有可干預的危險因素進行治療，到達降低卒中復發(fā)危險性的目的。17整理課件纖維蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核膠原Gpla/lla粘附vonWillebrandvonWillebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羥色胺血栓素A21324血小板4因子CD40配體thrombospondin組織生長因子β血小板粘附血小板聚集血小板釋放、分泌血小板凝塊血小板聚集過程：18整理課件血栓素A2-阿司匹林二磷酸腺苷-硫酸氫氯吡格雷阿司匹林、氯吡格雷抗血小板機制：19整理課件123普通片劑腸溶片腸溶膠囊泡騰片栓劑阿司匹林腸溶緩釋片50mg阿司匹林腸溶片100mg阿司匹林腸溶片25；40；50mg阿司匹林腸溶膠囊75mg；100mg阿司匹林片：感冒發(fā)熱，緩解疼痛300mg阿司匹林泡騰片：500mg阿司匹林Aspirin1898年上市，發(fā)現(xiàn)它還具有抗血小板凝聚的作用。用于治感冒、發(fā)熱、緩解疼痛、關節(jié)痛、風濕病，抑制血小板聚集，用于預防和治療缺血性心臟病、心絞痛、心肺堵塞，也可提高植物的出芽率，應用于血管形成術及旁路移植術也有效。20整理課件300-600mgtid/qid阿司匹林用法用量成人3000-5000mg分4次50-150mg24h一次1000mg一日2-3次連用2-3日？解熱、鎮(zhèn)痛抗風濕抑制血小板聚集膽道蛔蟲服用方法21整理課件阿司匹林腸溶片應什么時間服用？為什么？空腹？晚睡前？早餐后？早餐前？進食？Question-2：22整理課件說明書：腸溶片飯前空腹以少量水送服。1、早上6：00-10：00，血液黏稠度較高，血壓、心率水平也高，這段時間是心腦血管意外的高發(fā)時間，早上在7：00~8：00服用較為適宜。2、?美國胸科醫(yī)師學會〔ACCP〕抗栓和溶栓治療的循證指南?指出：阿司匹林服用時間最好選擇在早餐后，劑型以阿司匹林腸溶片為最正確。3、2021年11月舉行的AHA會議上發(fā)表的新研究顯示，睡前服用阿司匹林可能減少急性心臟事件。4、阿司匹林腸溶片在臨床上常見的并發(fā)癥就是出血性疾病，尤以消化道出血多見。為了防止臨床風險，需要向患者交代：空腹服用，不管是晨起或睡前，藥物吸收一定會好，但胃腸不良反響也會相應增高，還是盡量餐后半小時服用。至于晨起還是睡前，見仁見智，畢竟只要有穩(wěn)定的阿司匹林血藥濃度，抗血小板作用就會存在。Answer-2：23整理課件藥動學藥動學使用禁忌慎用情況1〕蛋白結合率低，但水解后為65～90%。2〕食物可降低吸收速率，但不影響吸收量。腸溶片劑吸收慢。1〕能滲入關節(jié)腔、腦脊液中。2〕t1/2=15～20h1〕有出血病癥的潰瘍病或其他活動性出血時2〕血友病或血小板減少癥1〕有哮喘及其他過敏性反響時2〕對于甲亢危象而引起高熱1234阿司匹林24整理課件阿司匹林ADR中樞神經系統(tǒng)肝損害胃腸道病癥瑞士綜合征心臟毒性肝損害中樞神經系統(tǒng)過敏反響腎損害25整理課件阿司匹林做成腸溶片后會有效降低胃腸道不良反響么？Question-1：26整理課件有一局部心腦血管病高?；颊呶茨軋猿珠L期服用阿司匹林,在很大程度上是顧慮阿司匹林的不良反響,其中胃黏膜損害是阿司匹林最常見的不良反響,表現(xiàn)為胃和十二指腸潰瘍,嚴重者可并發(fā)消化道及其他部位出血。阿司匹林主要通過兩大途徑致胃腸道不良反響：①對胃黏膜的直接刺激作用②抑制環(huán)氧合酶〔COX-1)PGs合成血栓素A2〔TXA2〕生成誘發(fā)出血。不可逆的抑制血栓素A2合成，使血小板聚集能力下降，由于血小板內這些酶不能重新合成，因此此抑制作用尤為顯著，從而抗血小板聚集也因此引發(fā)出血。因此：腸溶阿司匹林能防止阿司匹林在胃內崩解,使其在腸道內緩慢釋放,減少了第一個途徑中對胃的刺激作用，但是不能降低引發(fā)出血的可能性。Answer-1：27整理課件如何判斷患者服用阿司匹林已經出現(xiàn)了出血的情況？Question-3：28整理課件1.常見病癥：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛腹瀉、嘔血、黑便等。2.常見病變：食管炎、消化道糜爛、潰瘍、威脅生命的消化道出血及穿孔。Answer-3：29整理課件一、手術前一周應停用，防止凝血功能障礙，造成出血不止。二、飲酒后不宜用，因為能加劇胃粘膜屏障損傷，從而導致胃出血。三、凝血功能障礙者防止使用，如嚴重肝損害、低凝血酶原血癥、維生素K缺乏者。四、潰瘍病人不宜使用。患有胃及十二指腸潰瘍的病人服用阿司匹林可導致出血或穿孔。五、哮喘病人應防止使用，有局部哮喘患者可在服用阿司匹林后出現(xiàn)過敏反響如蕁麻疹、喉頭水腫、哮喘大發(fā)作。六、孕婦不宜服用。孕后三個月內服用可引起胎兒異常；定期服用，可致分娩延期，并有較大出血危險，在分娩前2-3周應禁用。七、病毒性感染伴有發(fā)熱的兒童不宜使用，16歲以下的兒童、少年患流感、水痘或其它病毒性感染，再服用阿司匹林，出現(xiàn)嚴重的肝功能不全合并腦病病癥，雖少見，卻可致死。本卷須知：30整理課件一、阿司匹林有降血糖作用并可減慢降糖靈、優(yōu)降糖及氯磺丙脲的代謝，使降血糖作用增強，二者合用會引起低血糖昏迷。二、苯巴比妥和健腦片可促使藥酶活性增強，加速阿司匹林代謝，降低其治療效果。三、消膽胺與阿司匹林合用會形成復合物阻礙藥物吸收。四、利尿藥與阿司匹林合用會使藥物蓄積，加重毒性反響。五、乙酰唑胺與阿司匹林聯(lián)用，可使血藥濃度增高，引起毒性反響。六、消炎痛、炎痛靜與阿司匹林合用易導致胃出血。七、非甾體鎮(zhèn)痛布洛芬和阿司匹林同用可能引起胃腸道出血。八、丙磺舒、保泰松和苯磺唑酮作用可能被阿司匹林拮抗導致痛風病發(fā)作。九、阿司匹林能促進維生素C排泄，降低療效；維生素B1能促進阿司匹林分解，加重對胃黏膜的刺激。十、長期使用激素如強的松、地塞米松、強的松龍會引起胃、十二指腸，甚至食管和大腸消化道潰瘍，阿斯匹林可加重這種不良反響，不宜同服。相互作用：31整理課件123泰嘉：25mg波立維：75mg/300mg成人：75mgqdpo根據(jù)年齡、體重、病癥可50mgqdpo與或不與食物同服。硫酸氫氯吡格雷心肌梗死患者〔從幾天到小于35天〕，缺血性卒中患者〔從7天到小于6個月〕。急性冠脈綜合征的患者-非ST段抬高性急性冠脈綜合征，包括經皮冠狀動脈介入術后置入支架的患者，與阿司匹林合用。用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者，與阿司匹林聯(lián)用，可合并在溶栓治療中使用。32整理課件藥動學硫酸氫氯吡格雷ADR腹瀉、腹痛、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃炎、嘔吐、惡心、便秘、胃腸脹氣。血小板、出血凝血異常不常見：頭痛、頭昏和感覺異常顱內、胃腸道和腹膜后出血；極少紫癜、關節(jié)積血、血腫、眼睛出血、鼻出血、呼吸道出血、血尿和手術傷口出血服用氯吡格雷+阿司匹林，或氯吡格雷+阿司匹林+肝素引起嚴重出血的報道。血漿蛋白呈可逆性結合94%消除半衰期為8小時胃腸道CNS出血出血報道33整理課件BestChoice哺乳

消化性潰瘍或病理性出血對本品活性物質或成份過敏者硫酸氫氯吡格雷禁忌嚴重的肝臟損害34整理課件一、在治療過程中一旦出現(xiàn)出血的臨床病癥，就應立即進行血細胞計數(shù)和/或其它適當?shù)臋z查。二、與其它抗血小板藥物一樣，因創(chuàng)傷、外科手術或其它病理狀態(tài)使出血危險性增加的病人和接受阿司匹林、非甾體抗炎藥、肝素、血小板糖蛋白拮抗劑或溶栓藥物治療病人應慎用氯吡格雷，病人應密切隨訪，注意出血包括隱性出血的任何體征，特別是在治療的最初幾周和/或心臟介入治療、外科手術之后。三、因可能使出血加重，不推薦氯吡格雷與華法林合用。四、在需要進行擇期手術的患者，如抗血小板治療并非必須，那么應在術前停用氯吡格雷7天以上。五、TTP可能威脅病人的生命，需要立即采取血漿置換等緊急治療。六、急性缺血性卒中(7天之內)患者不推薦使用氯吡格雷。七、患有罕見的遺傳性疾病-半乳糖不耐癥、Lapp乳糖酶缺乏癥或葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者不應使用此藥。本卷須知：35整理課件氯吡格雷是新型噻吩吡啶類衍生物1.本身不具有抗血小板活性2.經CYP450氧化水解ADP結合影響血小板聚集

CYP3A4，CYP2C19，CYP2D6，

CYP1A1，CYP1A23.ADR：胃腸道不適或增加消化系出血風險臨床加用PPIs，對CYP2C19

的抑制作用，對氯吡格雷的藥理作用有什么影響？氯吡格雷PPIs？硫酸氫氯吡格雷與PPI的相互作用：1.急性心梗后服用阿司匹林的患者；2.有潰瘍并發(fā)癥病史；3.胃腸道出血患者、有潰瘍病(非出血性)病史；4.雙聯(lián)抗血小板治療的患者；5.同時應用華法林等抗凝藥物的患者。36整理課件CYP2C19基因多態(tài)性使氯吡格雷及其代謝物的藥動學行為和抗血小板活性的個體差異顯著。1.基因多態(tài)性CYP2C19基因突變型(CYP2C19*2)弱代謝者體內氯吡格雷反響性顯著降低,抗血小板效果下降,提示CYP2C19基因可能與臨床心血管不良事件發(fā)生有關。CYP2C19功能缺失患者的心腦血管不良事件發(fā)生率顯著高于同功CYP2C19功能正?；颊摺Ｐ卵芯堪l(fā)現(xiàn)CYP2C19功能缺失的患者發(fā)生心、腦血管不良事件如心肌梗死、卒中和支架血栓甚至死亡的幾率明顯增加，提示CYP2C19可能是氯吡格雷代謝的影響因素。2.經CYP2C19代謝的質子泵抑制劑活性競爭性抑制的強度順序為：

蘭索拉唑＞雷貝拉唑硫醚＞R-奧美拉唑＞奧美拉唑＞埃索美拉唑＞雷貝拉唑＞泮托拉唑

硫酸化II相代謝旁路氯吡格雷與PPI的相互作用：37整理課件硫酸氫氯吡格雷與他汀類藥物聯(lián)合使用是否有相互作用？注：他汀類藥物在動脈粥樣硬化中的多重保護作用，故臨床上常與氯吡格雷聯(lián)合應用。Question-5：38整理課件

他汀類藥物主要代謝酶阿托伐他?。╝torvastatin）

CYP3A4辛伐他汀（simvastatin）

CYP3A4洛伐他?。╨ovastatin）

CYP3A4西立伐他?。╟erivastatin）

CYP3A4

普伐他?。╬ravastatin）

其他代謝途徑

瑞舒伐他汀（rosuvastatin）

CYP2C9氟伐他?。╢luvastatin）

CYP2C9他汀類氯吡格雷？Answer-5：39整理課件1.最新研究顯示：聯(lián)用氯吡格雷與經CYP3A4代謝的他汀類藥物期間，不影響氯吡格雷抗血小板聚集效果，無統(tǒng)計學差異?？赡苁侨梭w內肝臟有豐富的CYP3A4表達，足以滿足常規(guī)劑量的阿托伐他汀和氯吡格雷的代謝。2.但鑒于腦血管疾病患者需長期聯(lián)合應用兩藥，兩者相互作用的風險也不容無視。40整理課件

如何預防腦血管疾病？

減肥

戒煙

戒酒41整理課件