雙聯(lián)抗血小板治療臨床時(shí)程探討

雙聯(lián)抗血小板治療臨床時(shí)程探討1整理課件JEmergMed.2021;34(4):417-28.膠原暴露

組織因子血栓斑塊破裂內(nèi)皮損傷血管收縮血小板活化血小板粘附、聚集、釋放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白PF3血流減慢血塊收縮鞏固血小板激活在ACS急性期血栓形成中的作用2整理課件罪犯病變黃色斑塊比例(%)罪犯病變血栓比例(%)****?*?*p<0.005vs.0月;?p<0.005vs.1月*p<0.05vs.1月JAmCollCardiol.2001;38(7):1916-22.PTCA治療AMI患者于第1、6、18月隨訪血管鏡，結(jié)果顯示罪犯病變斑塊愈合過程可持續(xù)≥6個(gè)月：罪犯病變黃色斑塊至第18個(gè)月仍長(zhǎng)期存在，提示斑塊不穩(wěn)定性持續(xù)至第6個(gè)月罪犯病變血栓比例有明顯下降，但第18個(gè)月血栓進(jìn)一步增加PTCA后罪犯病變不穩(wěn)定性持續(xù)≥6個(gè)月3整理課件患者比例(%)79%ACS患者在罪犯病變外存在1處破裂斑塊(N=24)罪犯病變以外破裂斑塊數(shù)量近80%ACS患者存在罪犯病變外破裂斑塊Circulation2002;106:804-8.對(duì)初發(fā)ACS患者IVUS檢查的結(jié)果顯示：破裂斑塊發(fā)生率平均為2.08處/人(0-6處)，不同ACS類型間無顯著差異79%患者在罪犯病變外、70.8%在罪犯血管外及12.5%在三支冠脈中，發(fā)現(xiàn)存在1處破裂斑塊4整理課件GRACE5年隨訪顯示：ACS患者長(zhǎng)期面臨高死亡風(fēng)險(xiǎn)NSTE-ACS和STE-ACS長(zhǎng)期死亡率相當(dāng)EurHeartJ.2021;31(22):2755-64.

GRACE研究，即全球急性冠脈事件登記研究，是世界上首個(gè)于多個(gè)國(guó)家進(jìn)行的針對(duì)所有類型、未經(jīng)篩選ACS患者的前瞻性觀察研究。研究于1999年4月啟動(dòng)，迄今全球共有30個(gè)國(guó)家、247家醫(yī)院參與，入選ACS患者102341例。P=0.21生存率

隨訪時(shí)間(天) No.ofSubjects Events Censored MedianSurvival(95%CL)STEMI 1403 22%(313) 78%(1090) NA(3569NA)Non-STEMI+UA 2021 26%(521) 74%(1499) NA(3611NA)5整理課件

阿司匹林+氯吡格雷經(jīng)典DAPT雙抗治療獲益顯著

CURE研究：7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受藥物治療，余4577例接受血運(yùn)重建(PCI和/或CABG)治療波立維300mgLD/75mgMD+ASA組比撫慰劑+ASA組相對(duì)缺血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低:RRR=20%(P<0.05)12個(gè)月心血管死亡/非致死性心梗/卒中藥物治療UA/NSTEMI患者RRR=18%(P<0.05)血運(yùn)重建UA/NSTEMI患者6整理課件

400

PCI術(shù)后持續(xù)DAPT治療12個(gè)月降低患者心血管事件0.150.100.050.010040100200300累積事件率31%RRRp=0.002隨機(jī)分組后時(shí)間〔天〕ab標(biāo)準(zhǔn)治療?

TheCUREInvestigators.LancetAugust200112.6%8.8%n=2658氯吡格雷+標(biāo)準(zhǔn)治療?a：從隨機(jī)分組至PCI的時(shí)間〔中位數(shù)10天)b:PCI后30天終點(diǎn)事件：死亡/心梗PCI-7整理課件

DAPT治療到底用多久？

Lancet2021;385:2371–82n=316668整理課件

DAPT治療到底用多久？

Lancet2021;385:2371–82HR(95%CI)≤6個(gè)月vs1年≤6個(gè)月vs>1年1年vs>1年全因死亡0.95（0.76-1.20）0.78（0.59-1.00）0.82（0.65-1.00）心源性死亡0.96（0.68-1.40）0.90（0.62-1.30）0.93（0.69-1.20）非心源性死亡1.00（0.69-1.60）0.65（0.41-1.00）0.61（0.42-0.87）心肌梗死1.00（0.75-1.30）1.70（1.30-2.40）1.70（1.40-2.10）支架血栓1.10（0.66-1.70）2.70（1.50-5.00）2.50（1.70-4.00）主要出血事件0.59（0.36-0.95）0.34（0.20-0.55）0.58（0.45-0.74）不同DAPT時(shí)間與全因死亡、心源性死亡、心肌梗死、支架血栓和出血事件風(fēng)險(xiǎn)比較9整理課件JAmCollCardiol.2021.pii:S0735-1097(16)01699-5.冠心病患者DAPT治療的時(shí)程問題一直備受關(guān)注和爭(zhēng)議。美國(guó)ACC/AHA于2021年3月聯(lián)合公布了DAPT指南，成為首部專門針對(duì)DAPT的“準(zhǔn)繩〞10整理課件決定DAPT臨床應(yīng)用時(shí)程的三個(gè)關(guān)鍵問題Q1:置入新型〔非一代〕藥物洗脫支架〔DES〕后，與12個(gè)月DAPT相比，縮短DAPT時(shí)程至3-6個(gè)月，能否同樣有效地預(yù)防支架內(nèi)血栓、預(yù)防主要不良心臟事件〔MACE〕、降低出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？Q2:置入新型DES后，與12個(gè)月DAPT相比，延長(zhǎng)DAPT時(shí)間至18-48個(gè)月，能否更好地預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，同時(shí)不增加出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？Q3:心肌梗死后臨床情況穩(wěn)定的患者在應(yīng)用DAPT的12個(gè)月后，繼續(xù)使用DAPT與阿司匹林單藥治療在減少M(fèi)ACE事件和出血事件方面是否存在差異？11整理課件缺血風(fēng)險(xiǎn)/支架血栓風(fēng)險(xiǎn)增高（傾向于延長(zhǎng)DAPT時(shí)程）出血風(fēng)險(xiǎn)增高（傾向于縮短DAPT時(shí)程)

缺血風(fēng)險(xiǎn)增高

既往有出血史

高齡

正口服抗凝劑ACS

女性

既往多次心肌梗死病史

高齡

彌漫性冠脈病變

低體重

糖尿病

慢性腎臟疾病

慢性腎臟疾病

糖尿病

支架血栓風(fēng)險(xiǎn)增高

貧血ACS

長(zhǎng)期口服激素或NSAID藥物

糖尿病LVEF<40%

第一代藥物涂層支架

支架尺寸不足

支架膨脹不全

支架直徑過小

支架過長(zhǎng)

分叉部位植入支架

支架內(nèi)再狹窄與缺血風(fēng)險(xiǎn)或出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)的臨床或操作因素12整理課件“DAPT〞評(píng)分≥2分延長(zhǎng)DAPT獲益/風(fēng)險(xiǎn)比增加<2分延長(zhǎng)DAPT獲益/風(fēng)險(xiǎn)比降低變量年齡≥75歲年齡65-75歲年齡<65歲吸煙糖尿病急性心肌梗死既往PCI或心肌梗死支架直徑<3mm紫杉醇涂層支架心衰或EF<30%靜脈橋血管PCI評(píng)分-2-101111112213整理課件推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦IIaB-R

支架植入術(shù)后的ACS患者和未進(jìn)行血運(yùn)重建單純藥物治療的ACS患者，使用替格瑞洛替代氯吡格雷治療是合理的。IIaB-R

支架植入術(shù)后DAPT維持的ACS患者如若不是出血高危人群且既往無中風(fēng)或者TIA病史的患者，可考慮選用普拉格雷代替氯吡格雷治療。IIIB-R

既往有中風(fēng)或者TIA病史的患者不應(yīng)使用普拉格雷治療。特定P2Y12抑制劑應(yīng)用的推薦14整理課件推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦IIIB-R

不推薦常規(guī)對(duì)血小板功能和相關(guān)基因進(jìn)行檢測(cè)。血小板功能檢測(cè)、基因檢測(cè)指導(dǎo)P2Y12抑制劑應(yīng)用15整理課件推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦IA

SIHD患者裸金屬支架（BMS）術(shù)后DAPT方案中，氯吡格雷至少服用1個(gè)月。IB-RSR

SIHD患者藥物涂層支架（DES)術(shù)后DAPT方案中，氯吡格雷至少服用6個(gè)以上。IB-NR

DAPT方案中，阿司匹林維持劑量推薦為81mg/d(75mg-100mg)。IIbASR

SIHD患者BMS或DES術(shù)后DAPT治療耐受，出血風(fēng)險(xiǎn)較低，BMS術(shù)后服用氯吡格雷超過1個(gè)月或DES術(shù)后服用氯吡格雷超過6個(gè)月是合理的。IIbC-LD

SIHD患者DES術(shù)后DAPT治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)增高（例如口服抗凝劑治療）或有嚴(yán)重出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較大的患者（例如顱內(nèi)大手術(shù)）或已有顯性出血，DAPT

治療3個(gè)月后停用P2Y12抑制劑是合理的。穩(wěn)定型冠心病〔SIHD)患者PCI術(shù)后DAPT應(yīng)用時(shí)程的推薦16整理課件SIHD患者DAPT應(yīng)用時(shí)程的推薦穩(wěn)定型缺血性心臟病〔SIHD〕患者DESBMSCABG術(shù)后既往MI無MI、PCI和CABG史0個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月1個(gè)月III類推薦：無益IIb類推薦：繼續(xù)應(yīng)用是合理的IIb類推薦：DAPT應(yīng)用12個(gè)月是合理的(氯吡格雷)I類推薦：至少服用1月〔氯吡格雷〕非出血高?；颊逫Ib類推薦：DAPT超過1個(gè)月是合理的I類推薦：至少服用6個(gè)月〔氯吡格雷〕非出血高危患者IIb類推薦：DAPT超過6個(gè)月是合理的出血高?；蛞延酗@性出血患者IIb類推薦：3個(gè)月后停止P2Y12抑制劑是合理的17整理課件推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦IB-R

ACS(NSTE-ACS或STEMI)患者BMS或DES術(shù)后DAPT方案中，P2Y12抑制劑氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）至少服用12個(gè)月。IB-NR

DAPT方案中，阿司匹林維持劑量推薦為81mg/d(75mg-100mg)。IIaB-R

ACS患者PCI術(shù)后DAPT方案中，維持P2Y12抑制劑治療優(yōu)先選用替格瑞洛是合理的。IIaB-R

ACS患者PCI術(shù)后接受DAPT治療，出血風(fēng)險(xiǎn)低危和無卒中或TIA病史者優(yōu)先選擇普拉格雷維持P2Y12抑制劑治療是合理的。IIbASR

ACS患者PCI術(shù)后DAPT治療耐受，無出血并發(fā)癥或非出血高風(fēng)險(xiǎn)，DAPT

(氯吡格雷,普拉格雷或替格瑞洛）維持時(shí)間超過12個(gè)月是合理的。IIbC-LD

ACS患者PCI術(shù)后DAPT治療出血高危者，或者嚴(yán)重出血并發(fā)癥高危，或者發(fā)生重要顯性出血，P2Y12抑制劑服用6個(gè)月后停用是合理的。IIIB-R

普拉格雷不能應(yīng)用于既往腦卒中或TIA患者。急性冠脈綜合征〔ACS)患者PCI術(shù)后DAPT應(yīng)用時(shí)程的推薦18整理課件ACS患者單純藥物治療DAPT應(yīng)用時(shí)程的推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦IB-R

單純藥物治療的ACS患者（沒有進(jìn)行再血管化治療或溶栓治療）DAPT治療，

P2Y12抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）至少服用12個(gè)月。IB-NR

DAPT方案中，阿司匹林維持劑量推薦為81mg/d(75mg-100mg)。IIaB-R

接受單純藥物治療的NSTE–ACS患者DAPT治療，優(yōu)先選擇替格瑞洛是合理的。IIbASR

接受單純藥物治療的NSTE–ACS患者對(duì)DAPT治療能夠耐受，沒有出血并發(fā)癥而且非出血高危患者，DAPT應(yīng)用超過12個(gè)月是合理的。19整理課件STIMI患者溶栓治療DAPT應(yīng)用時(shí)程的推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦IA

STEMI靜脈溶栓后接受DAPT治療,P2Y12抑制劑(氯吡格雷)至少應(yīng)用2周

(證據(jù)水平:A)，能夠維持治療12個(gè)月更為理想（證據(jù)水平：C-EO)C-EOIB-NR

DAPT方案中，阿司匹林維持劑量推薦為81mg/d(75mg-100mg)。IIbASR

STEMI靜脈溶栓后DAPT治療耐受，無出血并發(fā)癥，非高危出血患者延長(zhǎng)

DAPT治療超過12個(gè)月是合理的。20整理課件ACS患者DAPT應(yīng)用時(shí)程的推薦新發(fā)急性冠脈綜合征(ACS)患者CABG藥物治療靜脈溶栓治療PCI〔BMS或DES〕0個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月I類推薦：至少服用12個(gè)月〔氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛〕I類推薦：至少服用12天，最好服用12個(gè)月〔氯吡格雷〕I類推薦：至少服用12個(gè)月〔氯吡格雷或替格瑞洛〕I類推薦：CABG后繼續(xù)給予P2Y12抑制劑至ACS后1年〔氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛〕非出血高?；颊?，服用DAPT無顯性出血者IIb類推薦：DAPT超過12個(gè)月是合理的出血高危或已有顯性出血患者IIb類推薦：6個(gè)月后停止P2Y12抑制劑是合理的21整理課件推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦IC-EO

PCI術(shù)后患者服用DAPT過程中需進(jìn)一步行CABG術(shù)時(shí)，P2Y12抑制劑在CABG

術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用至推薦療程結(jié)束。IC-LD

ACS患者接受DAPT治療并行CABG術(shù)時(shí)，P2Y12抑制劑在CABG術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用至ACS后12個(gè)月。IB-NR

DAPT方案中，阿司匹林維持劑量推薦為81mg/d(75mg-100mg)。IIbC-LD

SIHD患者DAPT治療（術(shù)后早期開始服用氯吡格雷）12個(gè)月以提高靜脈橋血管的通暢性是合理的。CABG術(shù)后DAPT應(yīng)用時(shí)程的推薦22整理課件CABG術(shù)后DAPT應(yīng)用時(shí)程的推薦冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)患者SIHD患者新發(fā)ACS患者近期PCI患者0個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月I類推薦：CABG術(shù)后繼續(xù)服用P2Y12抑制劑至DAPT達(dá)12個(gè)月I類推薦：CABG術(shù)后繼續(xù)服用P2Y12抑制劑至完成PCI術(shù)后DAPT療程IIb類推薦：P2Y12抑制劑服用12個(gè)月是合理的〔氯吡格雷〕23整理課件PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)DAPT應(yīng)用時(shí)程的推薦PCI術(shù)后需進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)患者BMS術(shù)后DAPT0天30天3個(gè)月6個(gè)月BMS術(shù)后<30天BMS術(shù)后>30天III類推薦：有害，建議手術(shù)推遲進(jìn)行I類推薦：可進(jìn)行手術(shù)DES術(shù)后DAPTDES術(shù)后<3個(gè)月III類推薦：有害，建議手術(shù)推遲進(jìn)行DES術(shù)后3-6月，手術(shù)推遲風(fēng)險(xiǎn)大于支架血栓風(fēng)險(xiǎn)IIb類推薦：可考慮進(jìn)行手術(shù)DES術(shù)后>6個(gè)月I類推薦：進(jìn)行手術(shù)24整理課件結(jié)語指南的更新主要限于冠心病患者的雙聯(lián)抗血小板治療，即阿司匹林聯(lián)用一種P2Y12抑制劑。