臨床病案分析 -1-3-休克病例討論

病例討論

Ileaveuncultivatedtoday,waspreciselyyesterdayperishestomorrowwhichpersonofthebodyimplored.我荒廢的今日，正是昨日殞身之人祈求的明日。Veritas(真理)病例1患者，男性，65歲診斷：原發(fā)性肝癌擬行：右葉肝癌切除術(shù)病例1入手術(shù)室時(shí)生命體征平穩(wěn)給予咪安4mg，芬太尼0.15mg，維庫(kù)溴銨6mg及丙泊酚80mg誘導(dǎo)插管后輸入頭孢哌酮2g，約5分鐘后血壓下降至86/56mmHg，心率80次/分。病例1加快補(bǔ)液無(wú)效，血壓快速下降至35/25mmHg，心率86次/分，氣道壓升至38cmH2O，SpO2下降至65%問(wèn)題1、出現(xiàn)了什么問(wèn)題？2、怎樣處理？3、如何避免患者以后出現(xiàn)類似的問(wèn)題？病例資料2患者，女性，52歲診斷：額骨慢性骨髓炎伴竇道形成皮膚感染擬行：病變頭皮竇道切除皮瓣轉(zhuǎn)移植皮術(shù)病歷資料2既往患者有多年喉炎、盆腔炎、膽囊炎病史。自述對(duì)：安痛定、索米痛片、感冒沖劑過(guò)敏。麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)病例資料2給予聚明膠肽靜脈滴注，5分鐘后突然心率下降，低至30次/分，頻發(fā)室性期前收縮。心電圖顯示ST段明顯壓低，氣道壓升高至40cmH2O，無(wú)創(chuàng)血壓未測(cè)得。問(wèn)題1、該例患者是否能診斷心搏驟停？2、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)中心肺復(fù)蘇有什么特殊的地方？以上兩個(gè)病例均為術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，其致敏物質(zhì)有所不同，病例1位頭孢哌酮，病例2位聚明膠肽。盡管其變應(yīng)原不同，但臨床均表現(xiàn)為氣道壓上升，缺氧及循環(huán)系統(tǒng)的衰竭。什么是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)？歐洲過(guò)敏和臨床免疫協(xié)會(huì)（EAACI）于2004年將其定義為：嚴(yán)重的、危及生命的全身或系統(tǒng)性的超敏反應(yīng)，即一般指嚴(yán)重的、速發(fā)性及全身性的超敏反應(yīng)，可由多種原因誘發(fā)，也可在沒(méi)有任何征兆下突然發(fā)生，常有多系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)，嚴(yán)重的病例可以導(dǎo)致起到完全梗阻，循環(huán)系統(tǒng)衰竭甚至死亡。發(fā)病機(jī)制？抗原物質(zhì)進(jìn)入人體后，刺激機(jī)體產(chǎn)生IgE，IgE借其Fc段與分布于皮膚、氣管、血管壁上的肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞的Fc段受體結(jié)合。當(dāng)相同的變態(tài)原再次進(jìn)入機(jī)體，可迅速與體內(nèi)已存在的抗原特異性的IgE結(jié)合，使肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞釋放大量的炎癥介質(zhì)引起毛細(xì)血管通透性增加，滲出增多，血管壁張力下降，支氣管痙攣。圍術(shù)期嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的常見(jiàn)原因？藥物最常見(jiàn)誘因肌肉松弛藥：肌松藥引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)占圍術(shù)期嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的50%-70%。抗生素：近15%的圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)是由抗生素引起的，青霉素和頭孢類占抗生素過(guò)敏反應(yīng)的70%以上。局部麻醉藥：局麻藥引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)罕見(jiàn)阿片類藥物：阿片類藥物引起過(guò)敏反應(yīng)非常罕見(jiàn)鎮(zhèn)靜催眠藥：丙泊酚引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)也是比較罕見(jiàn)的。非甾體類抗炎藥：NSAIDs對(duì)PGE2通路的抑制導(dǎo)致過(guò)多的白三烯合成以及其他炎癥介質(zhì)的釋放，引起皮疹或支氣管痙攣。吸入性麻醉藥：目前沒(méi)有鹵代吸入麻醉藥引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的報(bào)道。膠體：近4%的圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)由膠體引起，一項(xiàng)研究結(jié)果顯示95%的膠體引起的過(guò)敏反應(yīng)中是由明膠類引起的，對(duì)羥乙基淀粉過(guò)敏少見(jiàn)?？咕鷦┖拖緞簩?duì)氯已定索引起的過(guò)敏反應(yīng)越來(lái)越受到關(guān)注。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的診斷最初診斷嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)依靠臨床表現(xiàn)、可以變應(yīng)原與麻醉誘導(dǎo)時(shí)間的關(guān)系及對(duì)治療的反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為低血壓；心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速；皮膚潮紅、皮疹或蕁麻疹；支氣管痙攣；低氧血癥；血管性水腫；心搏驟停等。近10%患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，近10%患者僅僅表現(xiàn)為低血壓。絕大多數(shù)患者均伴隨皮膚癥狀。當(dāng)術(shù)中不明原因的發(fā)生低血壓或支氣管痙攣，應(yīng)高度懷疑過(guò)敏反應(yīng)，除非存在非常明確的可能原因。圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)可發(fā)生在任何時(shí)間，最常見(jiàn)是麻醉誘導(dǎo)后，靜脈注射致敏藥物數(shù)秒或數(shù)分鐘后出現(xiàn)，也可延遲到1小時(shí)后。乳膠、抗生素、膠體等所致的反應(yīng)通常表現(xiàn)遲滯。圍術(shù)期嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的處理首選腎上腺素具有正性肌力作用和支氣管擴(kuò)張作用，同時(shí)減少進(jìn)一步的炎癥介質(zhì)釋放。處理原則：1、遵循ABC2、撤除一切可能的致敏因素3、尋求幫助，準(zhǔn)確記錄時(shí)間4、保證氣道，需要時(shí)行氣管插管，吸入純氧氣處理原則：5、低血壓時(shí)，抬高患者下肢6、靜脈內(nèi)使用腎上腺素。初始劑量50ug，如果存在嚴(yán)重的低血壓或支氣管痙攣，可反復(fù)使用8、超大容量補(bǔ)液，加壓快速輸注0.9%生理鹽水或乳酸林格液8、如嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)中發(fā)生心搏驟停，其復(fù)蘇遵循以下原則：1）超大容量補(bǔ)液，致死性的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)引起的明顯的血管擴(kuò)張，需要超大容量的補(bǔ)充。至少建立兩個(gè)靜脈通道，加壓輸注等張晶體液2）靜脈推注大劑量腎上腺素：首劑1mg，如需要3分鐘后再次靜脈推注1mg，需要時(shí)可采用4-10ug/min持續(xù)靜脈輸注。3)抗組胺藥物：沒(méi)有明確證據(jù)證實(shí)其價(jià)值，但也沒(méi)有證據(jù)證實(shí)其壞處。4）類固醇激素：在心肺復(fù)蘇是使用類固醇幾乎沒(méi)有效果，但可能對(duì)復(fù)蘇后的治療有益。5）延長(zhǎng)CPR時(shí)間，直到嚴(yán)重過(guò)敏完全消退。病例3患者，男性。60kg，因左胸刀刺傷15分鐘由急診室送入手術(shù)室。查體發(fā)現(xiàn)患者嗜睡，表情淡漠，面色蒼白，四肢厥冷，心率135次/分，血壓85/60mmHg,呼吸30次/分，SpO293%。病例3剖胸后發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔積血約1500ml，左肺兩處破口，并不斷出血，外科醫(yī)師立即鉗夾破口止血，同時(shí)麻醉醫(yī)師輸入濃縮紅細(xì)胞約8U，乳酸鈉林格液2000ml，此時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口創(chuàng)面滲血嚴(yán)重問(wèn)題1、患者是否可以診斷為失血性休克？2、大量失血的定義是什么?3、什么是大量輸血(MT)？低血容量性休克早期診斷對(duì)預(yù)后至關(guān)重要傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降或脈壓減小、尿量<0.5ml/kg/h、心率>100次/分、CVP<0.67kpa或PAWP<1.06kpa等指標(biāo)。低血容量性休克如血壓尚能維持正常值范圍，但有組織灌注不足的癥狀和體征，稱休克處于代償狀態(tài)；如血壓值低于正常范圍，同時(shí)合并組織灌注不足的癥狀和體征，我們稱之為低血壓休克及休克失代償。大量失血的定義為24小時(shí)內(nèi)失血量達(dá)患者的估計(jì)血容量，或3小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)估計(jì)血容量的一半或以150ml/min的速度失血。大量輸血指在24小時(shí)以內(nèi)輸血量達(dá)到患者總血量，或4小時(shí)以內(nèi)輸血量超過(guò)患者血量的1/2。大量輸血作為搶救失血性休克的必要措施，也帶來(lái)了很多并發(fā)癥，甚至是致命的并發(fā)癥。病例4患者，男性，50歲，因肝癌星左半肝切除，手術(shù)順利，出血不多，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后帶氣管導(dǎo)管至ICU。術(shù)后2小時(shí)，患者出現(xiàn)心率增快達(dá)135次/分，血壓85/60mmHg。加快輸液效果不佳，腹部膨隆，腹腔穿刺抽出不凝血，考慮為術(shù)后出血急診行剖腹探查。問(wèn)題1、什么是DCR?2、DCR適用于哪些患者?該患者是否使用DCR原則？損傷控制性復(fù)蘇DCR（damagecontrolresuscitation）基于MT并發(fā)癥及對(duì)存活率、死亡率影響的研究，同時(shí)結(jié)合今年來(lái)來(lái)源于戰(zhàn)斗上元失血性休克治療的資料，促使一項(xiàng)關(guān)于失血性休克復(fù)蘇方法的革新，即DCR包括允許性低血壓；迅速控制外科出血；防止酸中毒、低鈣血癥及低溫；減少血液稀釋，保護(hù)凝血功能等。1.盡早確認(rèn)可能的大量輸血，從而盡早實(shí)施DCR。2.允許性低血壓。在保證重要器官足夠關(guān)注的前提下，控制血壓輕微低于正常，防止血栓掉落，減少創(chuàng)面滲血。3.盡早外科或介入控制出血。4.避免血液稀釋。最新研究顯示，對(duì)危重患者過(guò)度輸注晶體液可導(dǎo)致不良臨床事件。過(guò)多輸注紅細(xì)胞，特別是庫(kù)存時(shí)間較長(zhǎng)的紅細(xì)胞，進(jìn)一步稀釋血液、血漿蛋白，加劇炎性反應(yīng)和促成免疫缺乏狀態(tài)。DCR原則是最少輸入晶體液，而新鮮冰凍血漿、RBC、血小板按1；1；1比例輸入。5.解凍血漿。是指新鮮冰凍血漿解凍后在1-6℃保存不超過(guò)5天，需要時(shí)可立即獲取，使得1；1；1重組全血原則可迅速實(shí)施。6.紅細(xì)胞。大量輸注保存時(shí)間達(dá)14-28天的紅細(xì)胞可增加深靜脈血栓、感染、多器官衰竭及死亡的發(fā)生率，為避免浪費(fèi)，可協(xié)調(diào)管理。7.糾正酸中毒和低鈣血癥。盡管糾正酸中毒和低鈣血癥很重要，但目前尚沒(méi)有證據(jù)支持糾正酸中毒和低鈣血癥可以提高預(yù)后。盡管如此，可適當(dāng)使用堿性液體如碳酸氫鈉和鈣劑。8.纖維蛋白原。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示創(chuàng)傷早期纖維蛋白原即下降，一些研究表明輸入纖維蛋白原可改善凝血功能，共識(shí)認(rèn)為低于100mg/dl時(shí)可輸注DCR使用的指征上訴的DCR實(shí)施方案僅僅適用于那些進(jìn)行性出血合并失血性休克的患者，不能過(guò)度適用或無(wú)用于其他患者。因此在上述病例中，患者明顯存在大量輸血，應(yīng)盡早實(shí)施DCR。病例5患兒，女，12歲，因地震致雙上肢擠壓傷后腫痛5天入院。因手術(shù)當(dāng)日更換敷料時(shí)發(fā)現(xiàn)右前臂尺動(dòng)脈破裂出血，縫扎止血后，急診行雙前臂大面積皮膚軟組織缺損清創(chuàng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。病例5入室查體：患兒精神萎靡，訴口渴，心率130次/分，血壓87/57mmHg，呼吸21次/分。右手背皮膚大面積撕脫，肌腱外露，雙手感覺(jué)減退，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，左尺動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。問(wèn)題1.該患兒是否存在低血容量性休克？2.怎樣對(duì)低血容量性休克進(jìn)行早期診斷？3.對(duì)低血容量性休克的患者除常規(guī)檢測(cè)外還應(yīng)進(jìn)行哪些監(jiān)測(cè)？人們充分認(rèn)識(shí)到低血容量性休克傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性，特別是休克代償期的患者在早期的診斷上缺乏特異性和敏感性。因此，近年來(lái)，氧代謝和組織灌注指標(biāo)對(duì)低血容量性休克早期診斷有更重要的參考價(jià)值。低血容量性休克的發(fā)生與否及其程度，取決于機(jī)體血容量丟失的量和速度。以失血性休克為例估計(jì)血容量的丟失，成人平均估計(jì)血容量占體重的7%（7ml/kg），高齡患者約6%左右，兒童的血容量占體重的8%-9%，新生兒為9%-10%，可根據(jù)失血量等指標(biāo)將失血分成四級(jí)低血容量性休克的監(jiān)測(cè)（一）有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1.有創(chuàng)動(dòng)脈血壓2.CVP和PAWP監(jiān)測(cè)3.CO和SV監(jiān)測(cè)4.其他包括收縮壓變化率、每搏量變化率、血管外肺水等（二）氧代謝監(jiān)測(cè)1.脈搏氧飽和度2.動(dòng)脈血?dú)夥治?.動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)4.DO2、SvO2的監(jiān)測(cè)5.胃粘膜內(nèi)phi于PgCO2的監(jiān)測(cè)（三）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)1.血常規(guī)監(jiān)測(cè)2.電解質(zhì)監(jiān)測(cè)與腎功能監(jiān)測(cè)3.凝血功能監(jiān)測(cè)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，任何一種監(jiān)測(cè)方法得到的數(shù)值意義都是相對(duì)的，必須要結(jié)合癥狀、體征綜合判斷；分析數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化；多指標(biāo)的綜合評(píng)估。低血容量性休克的治療（一）病因治療如果容量丟失的原因可以及時(shí)被去除，容量得以及時(shí)補(bǔ)充，低容量性休克可以很快得到糾正。如果休克持續(xù)存在，組織缺氧不能緩解，休克的特點(diǎn)可能發(fā)生變化。近些年來(lái)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞功能及細(xì)胞因子的研究已經(jīng)初步揭示了由于機(jī)體的自身反應(yīng)導(dǎo)致組織細(xì)胞進(jìn)一步損傷的可能性。從而使導(dǎo)致休克的病因也進(jìn)一步復(fù)雜化。（二）液體復(fù)蘇在糾正病因的同時(shí)必須進(jìn)行液體復(fù)蘇,可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和羥乙基淀粉)目前,尚無(wú)足夠證據(jù)表明晶體溶液與膠體溶液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效和安全性有明顯差異。為保證組織氧供,血紅蛋白降至70g/L時(shí)應(yīng)考慮輸血。對(duì)于有活動(dòng)性出血的患者、老年人以及有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)者,血紅蛋白保持在較高水平更為合理大量失血時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充凝血因子對(duì)大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時(shí)輸注冷沉淀可提高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量,縮短凝血時(shí)間、糾正凝血異常（三）血管活性藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用低血容量休克患者一般不常規(guī)使用血管活性藥,研究證實(shí),這些藥物會(huì)進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧臨床上,通常僅對(duì)在足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者尚未開(kāi)始輸液的嚴(yán)重低血壓患者,才考慮應(yīng)用血管活性藥和正性肌力藥近期研究顯示,在外科大手術(shù)后使用多巴酚丁胺,可以減少術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院日如果低血容量休克病人進(jìn)行充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排血量,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓可以考慮聯(lián)合使用血管活性藥（四）酸堿平衡的處理快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴(yán)重的低血壓、心律失常和死亡臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時(shí)的酸中毒,但不主張常規(guī)使用研究表明,代謝性酸中毒的處理應(yīng)著眼于病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)治療,在組織灌注恢復(fù)過(guò)程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正,過(guò)度的血液堿化使氧解離曲線左移,不利于組織供氧因此,在失血性休克的治療中,碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH<7.20。（五）低體溫嚴(yán)重低血容量性休克常伴頑固性低體溫，回顧性研究表示，低體溫往往伴隨更多的血液丟失和更高的死亡率。特別是大量輸注液體后應(yīng)特別注意保溫，防止體溫過(guò)低。但是，在合并顱腦損傷的患者，有研究表明適當(dāng)?shù)牡腕w溫可以使患者獲益。（六）胃腸粘膜屏障功能的保護(hù)病例6患者，男，75歲，因腹痛、腹脹、肛門停止排氣一周，高熱伴神志不清1天入院。查體：體溫:39℃，心率100次/分，呼吸21次/分，血壓80/42mmHg，SPO285%，煩躁不安，雙肺可聞及濕羅音，腹部膨隆，張力高，壓痛反跳痛陽(yáng)性。診斷：急性腸梗阻擬行：剖腹探查術(shù)問(wèn)題：1、該患者是否診斷為感染性休克？2、該患者應(yīng)該怎樣進(jìn)行液體復(fù)蘇治療？3、該患者有低氧血癥，請(qǐng)問(wèn)怎樣選擇機(jī)械通氣的方案？感染性休克的定義感染性休克(septic

shock)，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的休克。感染灶中的微生物及其內(nèi)毒素與體內(nèi)的補(bǔ)體、抗體或其它成分結(jié)合后，可刺激交感神經(jīng)引起血管痙攣并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。同時(shí)，內(nèi)毒素可促使組胺、激肽、前列腺素及溶酶體酶等炎癥介質(zhì)釋放，引起全身性炎癥反應(yīng)，結(jié)果導(dǎo)致微循環(huán)障礙、代謝紊亂及多器官功能衰竭等。診斷關(guān)鍵：早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)。重度感染應(yīng)想到，密切觀察：出汗、興奮、心率加快、脈壓差小、尿少應(yīng)疑有休克。若神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90以下，進(jìn)入休克抑制期。臨床表現(xiàn)休克代償期（休克早期）：機(jī)體代償，中樞神經(jīng)興奮性提高，交感-腎上腺軸興奮。表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩燥不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓差小、呼吸加快、尿量減少等。休克抑制期：神情淡漠、反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端發(fā)紺；脈細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降。嚴(yán)重時(shí)，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏摸不清、血壓測(cè)不出，尿少、無(wú)尿。若皮膚、粘膜瘀斑或消化道出血，提示彌散性血管內(nèi)凝血。若進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺，吸氧不能改善，考慮并發(fā)ARDS液體復(fù)蘇1.膠體液

①低分子右旋酐（分子量2～4萬(wàn)）：靜注后2～3h其作用達(dá)高峰，4h后漸消失，故滴速宜較快。每日用量為500～1500ml。有嚴(yán)重腎功能減退、充血性心力衰竭和出血傾向者最好勿用。偶可引起過(guò)敏反應(yīng)。②血漿、白蛋白和全血：適用于肝硬化或慢性腎炎伴低蛋白血癥等病例。貧血者輸血，已發(fā)生