垂體腺瘤臨床路徑（2009年版）

垂體腺瘤臨床路徑（2009年版）一、垂體腺瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為垂體腺瘤（ICD-10:C75.1/D09.302/D35.2/D44.3）行經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3：07.61/07.62/07.63）釋義■本路徑適用對(duì)象為垂體腺瘤。不包括顱咽管瘤，脊索瘤等發(fā)生在鞍區(qū)的其他腫瘤。

■垂體腺瘤的治療手段有多種，包括經(jīng)額開顱，經(jīng)鼻蝶入路腫瘤切除等多種方法，本路徑僅適用于經(jīng)鼻蝶入路，其他治療方式見本病其他手術(shù)入路的路徑指南。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：可有頭痛、視力減退、視野缺損、閉經(jīng)、泌乳、性功能減退、肢端肥大、Cushing征等。2.輔助檢查：（1）檢查視力、視野；（2）1個(gè)月內(nèi)頭顱MRIT1、T2平掃加強(qiáng)化（含垂體區(qū)放大掃描）；（3）頭顱CT。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：可出現(xiàn)內(nèi)分泌激素水平異常。釋義■功能性垂體腺瘤多有垂體激素水平異常導(dǎo)致的癥狀，如閉經(jīng)、泌乳，肢端肥大，庫興綜合征等。無功能垂體腺瘤在女性發(fā)病初期多有月經(jīng)不規(guī)律，閉經(jīng)等，而在男性發(fā)病初期無明顯癥狀體征，為查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)?；蚰[瘤出現(xiàn)占位效應(yīng)時(shí)出現(xiàn)頭痛，視力下降或視野缺損。

■頭顱MRI平掃和增強(qiáng)可明確腫瘤的位置、大小以及和周圍組織如鞍區(qū)等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

■垂體激素水平檢查能明確垂體腺瘤性質(zhì)以及是否存在垂體功能低下。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）1.手術(shù)：經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)。2.術(shù)后酌情行內(nèi)分泌激素治療。3.術(shù)后酌情行放射治療。釋義■除垂體泌乳素腺瘤應(yīng)首選藥物治療外，臨床發(fā)現(xiàn)的垂體腺瘤特別是功能性垂體腺瘤患者，或無功能垂體腺瘤患者出現(xiàn)性功能異?；蛞暳σ曇笆軗p的表現(xiàn)，應(yīng)首選手術(shù)治療，應(yīng)向患者解釋各種治療方法的利弊以共同制定治療方案。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件可選擇經(jīng)鼻蝶入路，也可以選擇冠狀入路開顱等方法，本路徑僅適用于經(jīng)鼻蝶入路，其他手術(shù)方式進(jìn)入該病的其他路徑。

■術(shù)后出現(xiàn)垂體功能低下的患者應(yīng)予以對(duì)癥激素替代治療。

■對(duì)腫瘤較小或手術(shù)后有明顯腫瘤殘余難以再次手術(shù)切除的患者可以行放射治療，包括伽馬刀及常規(guī)放療等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。釋義■垂體腺瘤患者入院后，常規(guī)檢查，包括鞍區(qū)平掃加增強(qiáng)磁共振及垂體激素檢查等準(zhǔn)備1-3天，術(shù)后恢復(fù)7-11天，總住院時(shí)間小于14天的均符合本路徑要求。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10:C75.1/D09.302/D35.2/D44.3垂體腺瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)合并其他疾病時(shí)，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。釋義■本路徑適用于非侵襲性垂體腺瘤，當(dāng)腫瘤巨大并以鞍上為主，或難以一次經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)切除，需要結(jié)合冠切經(jīng)額開顱等其他手術(shù)入路時(shí)，不進(jìn)入本路徑。

■患者如果合并高血壓、糖尿病、冠心病等其他慢性疾病，需要術(shù)前對(duì)癥治療時(shí)，如果不影響麻醉和手術(shù)，不影響術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間，可進(jìn)入本路徑。上述慢性疾病如果需要經(jīng)治療穩(wěn)定后才能手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備過程先進(jìn)入其他相應(yīng)內(nèi)科疾病的診療路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-4天。1.所必需的檢查項(xiàng)目：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血型，尿常規(guī)，肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查，凝血功能；（2）內(nèi)分泌檢查（可于住院前完成）：性激素六項(xiàng)（血清卵泡刺激素、促黃體生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睪酮），生長激素，ＩＧＦ－１（肢端肥大癥者），甲狀腺功能檢查（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮質(zhì)醇（8am、5pm、12pm）；（3）心電圖、胸部X線平片，頭顱正側(cè)位X光片。2.根據(jù)患者病情可選擇：24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇/17-羥皮質(zhì)類固醇等。釋義■內(nèi)分泌垂體激素水平檢查包括：甲狀腺功能（T3，T4，TSH，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4），生長激素，ACTH，血清皮質(zhì)醇，性激素六項(xiàng)（泌乳素，雌激素，孕激素，睪酮及FSH，LH）。對(duì)功能性垂體腺瘤還應(yīng)行OGTT，IGF-1或24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇，大小劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)等相應(yīng)檢查。必查項(xiàng)目還包括鞍區(qū)平掃加增強(qiáng)MRI；視力、視野檢查。

■必查項(xiàng)目是確保手術(shù)治療安全、有效開展的基礎(chǔ)，術(shù)前必需完成。

■為縮短患者住院等待時(shí)間，檢查項(xiàng)目可以在患者入院前于門診完成。

■高齡患者或有心肺功能異?；颊?，術(shù)前根據(jù)病情增加心臟彩超、肺功能、血?dú)夥治龅葯z查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30分鐘。經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物3天。3.口服強(qiáng)的松5mgtid×3日（術(shù)前垂體功能低下的患者，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果決定）。釋義■預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前口抗生素服三天，靜脈應(yīng)用為術(shù)前30分鐘。經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者術(shù)后靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物3天。后口服抗生素3-7天。有腦脊液漏者術(shù)后靜脈抗生素應(yīng)用7天。

■垂體腺瘤經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)屬于Ⅱ類切口，但由于術(shù)中可能用到人工硬膜、術(shù)中止血材料，且經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)對(duì)手術(shù)室層流的無菌環(huán)境要求較高，一旦感染可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此可按規(guī)定適當(dāng)預(yù)防性和術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物，通常選用三代頭孢菌素。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1.麻醉方式：全麻。2.手術(shù)方式：經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：（1）硬腦膜修補(bǔ)片（經(jīng)蝶手術(shù)）；（2）顱骨固定材料（開顱手術(shù)）。4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、激素、止血?jiǎng)?、脫水藥?.輸血：視術(shù)中情況決定。6.病理：冰凍（視情況而定），石蠟切片。釋義■本路徑規(guī)定的經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)均是在全身麻醉下實(shí)施。

■對(duì)于缺損的硬膜，可根據(jù)情況用人工硬膜或自身筋膜修補(bǔ)。術(shù)前用抗菌藥物參考《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行。對(duì)手術(shù)時(shí)間較長的患者，術(shù)中可加用一次抗菌藥物。

■手術(shù)是否輸血依照術(shù)中出血量而定，必要時(shí)輸異體血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-10天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI，根據(jù)垂體腺瘤類型復(fù)查相關(guān)激素水平。2.術(shù)后常用藥：抗菌藥物，預(yù)防性使用抗癲癇藥物，視病情使用治療尿崩癥狀的相應(yīng)藥物。釋義■術(shù)后可根據(jù)患者恢復(fù)情況做必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目，并根據(jù)病情變化增加檢查的頻次。復(fù)查項(xiàng)目并不僅局限于路徑中的項(xiàng)目，建議出院前可復(fù)查鞍區(qū)平掃加增強(qiáng)MRI。根據(jù)術(shù)前患者的視功能有無改變酌情復(fù)查視力視野。

■術(shù)后用藥不僅僅是抗菌藥物，還應(yīng)根據(jù)病情使用激素、治療尿崩癥的相應(yīng)藥物等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口愈合良好：切口無感染，無皮下積液（或門診可以處理的少量積液）。2.無發(fā)熱，無腦脊液鼻漏，已拔除鼻腔紗條。3.尿量正常，需逐漸停用治療尿崩藥物（1-2周減量一次，爭取1-1.5月停藥）。4.無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。釋義■主治醫(yī)師應(yīng)在出院前，通過復(fù)查的各項(xiàng)檢查并結(jié)合患者恢復(fù)情況決定是否能出院。如果出現(xiàn)術(shù)后明顯垂體功能低下，腦脊液鼻漏，難以控制的尿崩癥、血電解質(zhì)紊亂，顱內(nèi)感染等需要繼續(xù)留院治療的情況，超出了路徑所規(guī)定的時(shí)間，應(yīng)先處理并發(fā)癥并符合出院條件后再準(zhǔn)許患者出院。（十一）變異及原因分析。1.根據(jù)患者病情，安排相應(yīng)的術(shù)前檢查，可能延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用：（1）個(gè)別垂體微腺瘤須申請垂體動(dòng)態(tài)強(qiáng)化磁共振檢查；（2）Cushing?。盒杓幼龃?、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)；（3）生長激素腺瘤：需做葡萄糖抑制試驗(yàn)，查胰島素樣生長因子水平。2.手術(shù)切除一般作為首選的治療方法。經(jīng)鼻蝶路入路或者其他入路術(shù)式的選擇，以及是否選用內(nèi)鏡，需要根據(jù)垂體腺瘤大小、與周圍血管及神經(jīng)關(guān)系特點(diǎn)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣、患者的一般狀況等決定。3.泌乳素腺瘤的治療，可以先行藥物治療，藥物控制無效或不耐受藥物者可考慮手術(shù)治療。4.下列情況可考慮放射治療：（1）手術(shù)后殘留；（2）病人體質(zhì)差或合并有其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者。放射治療過程中，若出現(xiàn)瘤卒中、視力下降、失明，應(yīng)立即停止放射治療，手術(shù)挽救視力。5.術(shù)后激素替代治療。6.術(shù)后隨訪，包括癥狀、內(nèi)分泌學(xué)和影像學(xué)檢查。釋義■Cushing?。盒杓幼龃?、小劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)，必要時(shí)行奧曲肽顯像或巖下竇取血。

■除垂體泌乳素腺瘤外，經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)切除一般作為首選的治療方法。需要根據(jù)垂體腺瘤大小，與周圍血管及神經(jīng)關(guān)系特點(diǎn)等決定是否采用術(shù)中導(dǎo)航定位。

■術(shù)后激素替代治療。

■術(shù)后隨訪，包括癥狀，內(nèi)分泌學(xué)和影像學(xué)檢查。

■術(shù)后繼發(fā)腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染和神經(jīng)血管損傷等，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。

■出現(xiàn)變異的原因很多，除了包括路徑中所描述的各種術(shù)后并發(fā)癥，還包括醫(yī)療、護(hù)理、患者、環(huán)境等多方面的變異原因，為便于總結(jié)和在工作中不斷完善和修訂路徑，應(yīng)將變異原因歸納、總結(jié)，以便重新修訂路徑時(shí)作為參考。二、垂體腺瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為垂體腺瘤（ICD-10:C75.1/D09.302/D35.2/D44.3）行經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第3-5天（手術(shù)日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗(yàn)單□上級(jí)醫(yī)師查房□術(shù)前評(píng)估□初步確定手術(shù)方式和日期□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估，完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄，上級(jí)醫(yī)師查房記錄□根據(jù)患者病情確定手術(shù)方案□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□術(shù)前有垂體功能低下的患者，需激素替代治療3天（口服強(qiáng)的松5mgtid）□向患者和家屬交代病情，簽署手術(shù)同意書，自費(fèi)協(xié)議書，輸血同意書，委托書□向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□實(shí)施手術(shù)□完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房□向患者及家屬交代手術(shù)過程情況及注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□飲食（普食/糖尿病飲食/其他）□激素替代（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□化驗(yàn)檢查（血尿常規(guī)，血型，肝腎功能+電解質(zhì)+血糖，感染性疾病篩查，凝血功能）心電圖，胸片□內(nèi)分泌檢查：性激素六項(xiàng)，生長激素，ＩＧＦ-１（肢端肥大癥），甲功五項(xiàng)（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮質(zhì)醇（8am、5pm、12pm）□24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇/17-羥皮質(zhì)類固醇（必要時(shí)）□請眼科會(huì)診（查視力、視野）□頭顱正側(cè)位X光片□副鼻竇CT(經(jīng)鼻蝶入路者)□1個(gè)月內(nèi)的頭顱磁共振T1,T2平掃加強(qiáng)化□肺功能、超聲心動(dòng)（視患者情況而定）長期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□飲食（普食/糖尿病飲食/其他）□患者既往基礎(chǔ)用藥□口服強(qiáng)的松5mgtid×3日（術(shù)前垂體功能低下患者）□口服抗菌藥物（經(jīng)碟入路）□抗菌藥物眼液滴鼻tid×3日（經(jīng)蝶入路者）臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)明日全麻下行經(jīng)蝶/經(jīng)額/其他入路垂體腺瘤切除術(shù)□術(shù)前禁食水□一次性導(dǎo)尿包□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□平臥位（術(shù)中無腦脊液漏者平臥1-3天，有腦脊液漏者平臥一周）□次日改半流食/其他□氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)□記24小時(shí)出入量□補(bǔ)液□激素替代：氫化可的松100mgivQ12h（經(jīng)蝶）/地塞米松5-10mgivQ12h(開顱)□靜脈抗菌藥物（經(jīng)碟入路）□控制血壓和血糖□必要時(shí)抑酸治療（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物）臨時(shí)醫(yī)囑：□抗菌藥物（術(shù)前0.5小時(shí)用）□氫化可的松100mg（術(shù)中用）□鎮(zhèn)痛，止吐□查血常規(guī)，電解質(zhì)，血?dú)獾?，酌情?duì)癥處理□治療尿崩藥物（尿崩癥狀時(shí)用）□頭顱CT：腫瘤切除情況，除外顱內(nèi)出血、硬腦膜外血腫等（酌情）□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境，設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□宣教，備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□提醒患者明晨禁食水□隨時(shí)觀察患者病情變□術(shù)后心理和生活護(hù)理病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-7天（術(shù)后第1-2天）住院第6-13天（術(shù)后第3-9天）至住院第10-14天（出院日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化□完成常規(guī)病歷書寫□注意意識(shí)狀態(tài)、體溫、尿量等，注意水電解質(zhì)平衡，予對(duì)癥處理□注意視力變化□復(fù)查頭顱MRI，確認(rèn)腫瘤切除情況□上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化□完成常規(guī)病歷書寫□調(diào)整激素用量，逐漸減量□經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者：拔除鼻腔碘仿紗條（無腦脊液漏者），有腦脊液漏者7-10天拔除□經(jīng)蝶手術(shù)患者：靜脈抗菌藥物改口服（無腦脊液漏者），有腦脊液漏者靜脈抗菌藥物使用7天□多尿病人每日查電解質(zhì)，注意水電解質(zhì)平衡□根據(jù)垂體腺瘤類型及臨床癥狀，復(fù)查相關(guān)激素□上級(jí)醫(yī)師查房，