肝硬化腹水臨床路徑（2019年版）

肝硬化腹水臨床路徑（2019年版）一、肝硬化腹水臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為酒精性肝硬化（ICD-10：K70.3），原發(fā)性膽源性肝硬化（ICD-10：K74.3），繼發(fā)性膽源性肝硬化（ICD-10：K74.4），特指的膽源性肝硬化（ICD-10：K74.5），其他和未特指的肝硬化（ICD-10：K74.6），心源性肝硬化（ICD-10：K76.1），腹水（ICD-10：R18）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2017年,第2版），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2017年，第15版），《\t"22:10000/pc/cp/_blank"2012年AASLD成人肝硬化腹水處理指南（修訂版）》[Hepatology，2013，57(4):1651-1653]，《\t"22:10000/pc/cp/_blank"2017年肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[臨床肝膽病雜志，2017，33(10）:158-174]，《\t"22:10000/pc/cp/_blank"2018年歐洲肝病學(xué)會(huì)失代償期肝硬化患者的管理臨床實(shí)踐指南》[JHepatol，2018，69（2）：406-460]等國內(nèi)外臨床診療指南。1.符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。2.有腹水的癥狀和體征：乏力、食欲減退等或原有癥狀加重，或新近出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫、少尿等表現(xiàn)；腹部移動(dòng)性濁音陽性、腹壁靜脈曲張、腹部膨隆等。3.有腹水的影像學(xué)結(jié)果：腹部超聲、CT或MR檢查證實(shí)存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南·消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2017年，第2版），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2017年，第15版），《\t"22:10000/pc/cp/_blank"2012年AASLD成人肝硬化腹水處理指南（修訂版）》（Hepatology，2013，57(4):1651-1653），《\t"22:10000/pc/cp/_blank"2017年肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》（臨床肝膽病雜志，2017，33(10）:158-174），，《\t"22:10000/pc/cp/_blank"2018年歐洲肝病學(xué)會(huì)失代償期肝硬化患者的管理臨床實(shí)踐指南》[JHepatol，2018，69（2）：406-460]等國內(nèi)外臨床診療指南。1.一般治療：休息、控制水和鈉鹽的攝入。2.消除病因及誘因：如戒酒、停用有損肝功能的藥物、限制過量鈉鹽攝入、避免應(yīng)用腎毒性藥物（包括NSAIDs、阿司匹林等）等。3.藥物治療：合理應(yīng)用血管活性藥物、利尿劑、白蛋白、營養(yǎng)治療藥物等。4.其他治療：治療性腹腔穿刺術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10～14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：K70.3/K74.3-K74.6/K76.1＋R18肝硬化腹水疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目1.入院后必須完成的檢查（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（3）腹水常規(guī)及生化檢查。（4）腹部超聲、胸正側(cè)位X線片。（5）營養(yǎng)篩查與評估：入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2.根據(jù)患者具體情況可選擇（1）腹水病原學(xué)檢查，腹部CT或MRI，超聲心動(dòng)圖檢查。（2）24小時(shí)尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。（七）腹腔穿刺術(shù)1.適應(yīng)證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者；腹水對藥物治療效果欠佳者。2.術(shù)前準(zhǔn)備：除外合并凝血功能嚴(yán)重下降者。3.麻醉方式：局部麻醉。4.術(shù)后處理：觀察病情變化，必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白（大量放腹水時(shí)，應(yīng)于術(shù)后補(bǔ)充白蛋白，按每升腹水補(bǔ)充8～10g白蛋白計(jì)算）。（八）保肝及利尿劑的應(yīng)用1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。2.利尿劑：口服螺內(nèi)酯單用或聯(lián)合應(yīng)用呋塞米。伴低鈉血癥可應(yīng)用托伐普坦。根據(jù)24小時(shí)尿量、下肢水腫、腹圍情況評估療效。（九）營養(yǎng)治療有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的患者，入院24～48小時(shí)內(nèi)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)量60%時(shí)，可選全合一的方式實(shí)施腸外營養(yǎng)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.腹脹癥狀緩解。2.腹圍減小。3.體重穩(wěn)步下降。4.無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。5.營養(yǎng)攝入狀況改善或營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定（十一）變異及原因分析1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸腔積液等）轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.頑固性腹水，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。二、肝硬化腹水臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K70.3/K74.3-K74.6/K76.1+R18）患者姓名：______性別：______年齡：______門診號：______住院號：______住院日期：______年______月______日出院日期：______年______月______日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10～14天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作□完成詢問病史和體格檢查□完成入院病歷及首次病程記錄□擬定檢查項(xiàng)目□制訂初步治療方案□對患者進(jìn)行有關(guān)肝硬化腹水的宣教□進(jìn)行營養(yǎng)篩查與評估□上級醫(yī)師查房□明確下一步診療計(jì)劃□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書□對腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位□腹腔穿刺術(shù)□觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、血腫等）□完成穿刺記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□低鹽飲食□記24小時(shí)液體出入量□測體重＋腹圍Qd□營養(yǎng)治療藥物（視評估情況）臨時(shí)醫(yī)囑□血、尿、糞便常規(guī)＋隱血□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV□腹水檢查□腹部超聲、胸正側(cè)位片□必要時(shí)行：腹水病原學(xué)檢查，腹部CT或MRI，超聲心動(dòng)檢查，24小時(shí)尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值□其他檢查（酌情）長期醫(yī)囑□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□低鹽飲食□記24小時(shí)液體出入量□測體重＋腹圍Qd□利尿劑□營養(yǎng)治療藥物臨時(shí)醫(yī)囑□腹腔穿刺術(shù)□腹水常規(guī)、總蛋白、白蛋白、細(xì)胞學(xué)檢查□腹水需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)（必要時(shí)）□白蛋白靜脈滴注（必要時(shí)）□其他檢查（酌情）主要護(hù)理工作□入院宣教□健康宣教：疾病相關(guān)知識□根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查□完成護(hù)理記錄□記錄入院時(shí)患者體重和腹圍□填寫營養(yǎng)評估表□營養(yǎng)治療護(hù)理（遵醫(yī)囑）□基本生活和心理護(hù)理□監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測量□腹腔穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺點(diǎn)滲血及滲液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并記錄□正確執(zhí)行醫(yī)囑□認(rèn)真完成交接班□營養(yǎng)治療護(hù)理病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3～5天住院第6～9天住院第10～14天主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成病歷記錄□評價(jià)治療療效，調(diào)整治療藥物（無水腫者每天體重減輕300～500g，有下肢水腫者每天體重減輕800～1000g時(shí)，無須調(diào)整藥物劑量）□根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果決定是否請相關(guān)科室會(huì)診□根據(jù)腹水檢測結(jié)果調(diào)整治療方案（如加用抗感染治療等）□上級醫(yī)師查房□完成病歷記錄□再次進(jìn)行營養(yǎng)篩選和評估□評價(jià)治療療效，若評價(jià)為難治性腹水，可選擇：1.系列性、治療性腹腔穿刺術(shù)2.轉(zhuǎn)診行TIPS治療3.轉(zhuǎn)外科治療□營養(yǎng)治療藥物□上級醫(yī)師查房，確定患者可以出院□完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫□通知出院□向患者交待出院注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間□若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□低鹽飲食□記24小時(shí)液體出入量□測體重＋腹圍Qd□利尿劑□營養(yǎng)治療藥物臨時(shí)醫(yī)囑□根據(jù)病情需要下達(dá)□酌情復(fù)查：24小時(shí)尿鈉排出量測定、尿鈉/鉀比值測定、腎功能、電解質(zhì)測定長期醫(yī)囑□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□低鹽飲食□記24小時(shí)液體出入量□測體重＋腹圍Qd□利尿劑□營養(yǎng)治療藥物（視評估情況）臨時(shí)醫(yī)囑□根據(jù)病情需要下達(dá)出院醫(yī)囑□今日出院□低鹽飲食□出院帶藥□囑定期監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)□門診隨診主要護(hù)理工作□基本生活和心理護(hù)理□監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測量