持續(xù)腎臟替代技術(shù)的臨床應(yīng)用-席修明200804(濟(jì)南)

持續(xù)腎臟替代技術(shù)的臨床應(yīng)用

ContinuousRenalReplacementTherapy

首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院席修明

ContinuousRenalReplacementTherapy發(fā)病率與死亡率第二次世界大戰(zhàn)的戰(zhàn)傷統(tǒng)計(jì)，ARF的發(fā)病率為40%，死亡率69%朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)期間，美軍傷員ARF的發(fā)病率35%，死亡率53%越南戰(zhàn)爭(zhēng)期間，美軍傷員ARF的死亡率為63-69%1976Minuth

報(bào)告ARF的死亡率57%目前美國(guó)ARF的年發(fā)病數(shù)是5000-10000人，平均死亡率>50%ContinuousRenalReplacementTherapy急性腎功能衰竭（05-1萬人次/年）

1單純腎功能衰竭（死亡率25%）常用血液透析治療

2多器官功能衰竭（死亡率50%）常用持續(xù)血液濾過治療ContinuousRenalReplacementTherapy腎臟替代治療（RenalReplacementTherapy,RRT)的目的：

A維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡

B預(yù)防腎臟的進(jìn)一步損傷

C促進(jìn)腎臟的恢復(fù)

D使其他治療可以繼續(xù)

ContinuousRenalReplacementTherapy

腎臟替代治療的方法1間斷血液透析（IHD）2腹膜透析（PT）3持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）ContinuousRenalReplacementTherapy

CRRT與IHD的比較ContinuousRenalReplacementTherapy持續(xù)血液濾過技術(shù)的臨床特點(diǎn)有效控制腎功能衰竭的代謝紊亂對(duì)血流動(dòng)力學(xué)沒有影響更好的生物相容性和通透性可清除中分子和炎性介質(zhì)ContinuousRenalReplacementTherapy持續(xù)血液濾過的適應(yīng)癥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的ARF多器官功能衰竭的腎臟支持急性中毒嚴(yán)重感染時(shí)清除某些炎性介質(zhì)目前在危重病人的治療中已代替血液透析技術(shù)ContinuousRenalReplacementTherapy1持續(xù)動(dòng)-靜脈血液濾過(Continuousarteriovenoushemofiltration,CAVH)

最早出現(xiàn)的持續(xù)血液濾過技術(shù)，1977年Dr.Kremer開始應(yīng)用，也是目前最常用的持續(xù)血液濾過技術(shù)ContinuousRenalReplacementTherapyCAVH建立動(dòng)靜脈血管通路，利用動(dòng)靜脈壓力差，血液流過一個(gè)阻力低、容積小、濾過面積大和生物相容性好的中空纖維濾過器中空纖維膜由高分子聚合材料制成，有大小不等的孔（50埃）模擬腎小球直接傳遞的方式濾過水分和溶質(zhì)ContinuousRenalReplacementTherapyContinuousRenalReplacementTherapy

CAVHContinuousRenalReplacementTherapy

2持續(xù)靜-靜脈血液濾過（Continuousveno-venoushemofiltration,CVVH)兩根或一根雙腔深靜脈插管體外循環(huán)管路上加滾動(dòng)泵濾器的血流量和濾過率不受病人血壓影響，醫(yī)生可依據(jù)病情調(diào)整ContinuousRenalReplacementTherapyContinuousRenalReplacementTherapy

3

持續(xù)動(dòng)-靜脈血液濾過透析(Continuousarteriovenoushemodiafiltration,CAVHD)4持續(xù)靜-靜脈血液濾過透析（Continuousveno-venoushemodiafiltration,CVVHD)

持續(xù)血液濾過加間斷透析，增加小分子物質(zhì)的清除，控制高分解代謝的氮質(zhì)血癥，明顯增加工作量ContinuousRenalReplacementTherapyContinuousRenalReplacementTherapy

CAVHDContinuousRenalReplacementTherapyContinuousRenalReplacementTherapy

CVVHDContinuousRenalReplacementTherapy

持續(xù)血液濾過的抗凝問題血液流過中空纖維，凝血酶被粗燥面激活，引起纖維蛋白沉著，濾過率降低和中空纖維堵塞肝素抗凝：預(yù)沖量15-30iu/Kg

維持量5-15iu/Kg/h抗凝監(jiān)測(cè)：三管法凝血時(shí)間>CRRT前一倍

APTT>正常對(duì)照一倍ContinuousRenalReplacementTherapy濾過率與療效

濾過率決定CRRT對(duì)某溶質(zhì)的清除效果

濾過率的選擇

a.5-7ml/m，約7L/24h，以維持正常的水、電解質(zhì)和酸堿平衡為主

b.8-10ml/m,12L/24h，可控制氮質(zhì)血癥

c.12-15ml/m,用于高代謝的氮質(zhì)血癥ContinuousRenalReplacementTherapy影響濾過率的因素

a.血流速度（血管和插管的口徑）

b.血液粘滯度（紅細(xì)胞壓積）

c.凈濾過壓（平均動(dòng)脈壓-膠體滲透壓+負(fù)壓）

ContinuousRenalReplacementTherapy置換液（ReplacementFluid)

濾出液相當(dāng)于腎小球?yàn)V過的原尿，大量液體和電解質(zhì)不能重吸收而丟失，因此需要補(bǔ)充

a.置換液的需要根據(jù)全天總平衡的目標(biāo)和濾出液的多少計(jì)算

b.置換液有多種配方，根據(jù)臨床需要調(diào)整

c.置換液可從動(dòng)脈或靜脈端輸入ContinuousRenalReplacementTherapy持續(xù)血液濾過的并發(fā)癥

a.水、電解質(zhì)紊亂（低血容量和休克）

b.血管插管的局部感染

c.導(dǎo)管相關(guān)性嚴(yán)重感染(Catheterrelatedsepsis)d.管路的堵塞和脫出

e.抗凝導(dǎo)致的出血ContinuousRenalReplacementTherapy持續(xù)血液濾過與ARF的預(yù)后ARF使用CRRT治療的死亡率報(bào)道明顯不同（16-89%），與IHD無明顯差異伴隨疾病不同誘發(fā)因素不同診斷和治療水平不同ContinuousRenalReplacementTherapy持續(xù)血液濾過與全身感染(Sepsis)

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

持續(xù)血液濾過可以濾出和吸附的方式清除某些炎性介質(zhì)，降低血濃度，改善血流動(dòng)力學(xué)和氧合，特別是高容量、持續(xù)濾過（6L/H）ContinuousRenalReplacementTherapy持續(xù)血液濾過與全身感染臨床實(shí)驗(yàn)（零平衡法）1減少機(jī)械通氣的時(shí)間2改善血流動(dòng)力學(xué)和組織氧合3有利于腎功能的恢復(fù)4明顯降低循環(huán)中TNF、C3a-C5a、PFT和IL的濃度ContinuousRenalReplacementTherapy

SepsisandCRRTContinuousRenalReplacementTherapy

Highvolumesofultrafiltrate

ultrafiltrateregenerationandreinfusion

Threepatientsweretreatedfor24hrs,processing>30LofultrafiltrateContinuousRenalReplacementTherapyContinuousRenalReplacementTherapyContinuousRenalReplacementTherapy小結(jié)持續(xù)血液濾過技術(shù)可以有效地控制ARF病人的代謝紊亂，但對(duì)死亡率的影響很小，病人多死于MODF，因此強(qiáng)調(diào)對(duì)原發(fā)病治療和多器官的支持持續(xù)血液濾過可用于清除某些毒素，特別是分子量為3萬道爾頓的中分子物質(zhì)人工生物合成腎小管輔助裝置(BioartificialRenalTubuleAssistDevice,RAD)ARF的平均死亡率為50%，可能與IHD和CRRT僅代替了腎臟的濾過功能，而不能代替其神經(jīng)免疫、代謝和內(nèi)分泌功能腎臟不僅僅是重要的排泄器官，同時(shí)還有重吸收、代謝、內(nèi)分泌和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的功能人工生物合成腎小管輔助裝置(BioartificialRenalTubuleAssistDevice,RAD)細(xì)胞治療與器官功能替代

將多種生物底物(biomatrix)種植在多聚體制成的可溶、可通透的中空纖維內(nèi)面，再將同源腎小管上皮細(xì)胞在膜上進(jìn)行培養(yǎng)，可以得到人工生物合成的腎小管，并具有代謝和內(nèi)分泌功能，目前，細(xì)胞培養(yǎng)的技術(shù)問題已經(jīng)解決

人工生物合成腎小管輔助裝置(BioartificialRenalTubuleAssistDevice,RAD)利用動(dòng)物組織作為腎小管細(xì)胞擴(kuò)增的實(shí)驗(yàn)已經(jīng)開始，從解剖和生理學(xué)看，豬的腎臟組織與人最相近，又容易得到，豬腎臟是目前最理想的人類異體器官移植和免疫純化(immunoisolated)細(xì)胞治療的動(dòng)物組織人工生物合成腎小管輔助裝置(BioartificialRenalTubuleAssistDevice,RAD)RAD是一種緊急輔助裝置，ARF時(shí)可替代腎臟的重吸收、代謝和內(nèi)分泌功能。將RAD與持續(xù)血液濾過裝置相連，濾出液流經(jīng)人工合成的腎小管進(jìn)行重吸收，從而模擬整個(gè)腎臟的功能動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)完成，近期將開始臨床實(shí)驗(yàn)?zāi)I小管替代裝置是細(xì)胞治療的重大進(jìn)展，可替代更多的腎臟功能，有可能改善ARF的預(yù)后ContinuousRenalReplacementTherapy急性腎衰的發(fā)病原因在變化分布于各個(gè)科室治療方式也在變化CRRT治療急性腎衰：第一選擇？EricF.H,vanBommeletal:AJKD1997;30;s72-s791990CAVHD87%1997CVVH44-67%Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoud

haemofiltrationonoutcomesofacutrenalfailure:aprospectiverandomisedtrial不同劑量的CVVH治療急性腎衰的預(yù)后ClaudioRonco,Rinaldo

Bellomoetal1994-1999StBartolo

Hospital,Vicenza,Italy研究設(shè)計(jì)分組ClaudioRonco,Rinaldo

Bellomoetal,Thelancet2000;356:26-30病人特征ClaudioRonco,Rinaldo

Bellomoetal,Thelancet2000;356:26-30治療方案血液通路：頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管血流速:120-240ml/min血濾器:聚砜膜，面積0.7-1.3m2肝素:起始劑量8u/kg/h;之后每6小時(shí)根據(jù)APTT調(diào)整，目標(biāo)超過正常30-40%置換液：乳酸鹽觀察項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)停止治療后15天的生存率；停止治療后15天腎功能的恢復(fù)率。痊愈，部分痊愈，失敗不同治療組的技術(shù)并發(fā)癥

體重：決定劑量。入院前體重。技術(shù)并發(fā)癥出血反復(fù)濾器凝血血管通路功能不良液體平衡錯(cuò)誤K-M生存曲線ClaudioRonco,Rinaldo

Bellomoetal,Thelancet2000;356:26-30第一組，第二組，第三組的生存率分別為41%，57%，58%。Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析ClaudioRonco,Rinaldo

Bellomoetal,Thelancet2000;356:26-30并發(fā)敗血癥者需要更高的劑量無敗血癥敗血癥P值第一組55/126(44%)5/20(25%)0.90第二組76/122(62%)3/17(18%)0.001第三組74/125(59%)7/15(47%)0.256Survivalratesstratifiedbytrialgroupandpresenceofsepsis治療參數(shù)及并發(fā)癥

項(xiàng)目第一組第二組

第三組平均超濾率L/24h30.9(6.2)55.7(8.2)68.2(9.3)平均血流量ml/min145(14)171(20)207(27)平均治療天數(shù)11(6)13(8)12(7)出血5%6%4%反復(fù)濾器凝血3%2%4%血液通路功能不良10%11%12%液體平衡錯(cuò)誤4%6%7%討論與結(jié)論治療劑量是影響急性腎衰預(yù)后的重要因素。對(duì)于CVVH，治療劑量=超濾量；對(duì)于平均70kg的急性腎衰病人，盡早開始血液濾過，置換液量至少2L/小時(shí)。技術(shù)并發(fā)癥低的原因與下面因素有關(guān)：

A：熟練的技術(shù)人員；

B：仔細(xì)與精確的監(jiān)測(cè)治療過程。其他研究同樣證實(shí)ARF治療時(shí)推薦的劑量Whatiscommonpracticeinourhospital?CVVH超濾率30-50升/天，在少尿或無尿后12-24小時(shí)之內(nèi)開始；如果ARF是敗血癥的一部分或治療無敗血癥的SIRS，超濾量應(yīng)該達(dá)到70-80L/天。EricF.H,vanBommeletal:AJKD1997;30;s72-s79高容量血液濾過

HighVolumeHemofiltration如果持續(xù)進(jìn)行CVVH，每天輸入置換液大于50升，則稱為高容量血液濾過HighVolumeHemofilatration(HVHF)。高容量血液濾過擴(kuò)展了CRRT的臨床應(yīng)用范圍CRRTMarketPotentialCasespermillionCHF2965Stage4495ARF450SIRS1900SepsisSyndrome&SepticShock725+230ARDS90TPE25ARF:AcuteRenalFailureCHF:CongestiveHeartFailureSIRS:SystemicInflammatoryResponseSyndromeARDS:AdultRespiratoryDistressSyndromeConTPE:TherapeuticPlasmaExchange我國(guó)CRRT機(jī)器情況急性腎功能衰竭和髓質(zhì)缺血

首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院席修明急性腎功能衰竭和髓質(zhì)缺血

1917Hackar

首次描