關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的經(jīng)濟(jì)學(xué)思考

關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的經(jīng)濟(jì)學(xué)思考

一加強(qiáng)對(duì)“保證”制度的執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)預(yù)料到農(nóng)村社會(huì)保障的新形勢(shì)。通過具體研究，筆者發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)的實(shí)施過程中存在一些不完整、不完整的地方。政府在組織、籌資以及維護(hù)這一制度的徹底有效地執(zhí)行上尚有一段路要走。加強(qiáng)新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度本身的建設(shè),切實(shí)將這一政策的好處落實(shí)到農(nóng)民頭上,是當(dāng)前解決“三農(nóng)“問題,建設(shè)和諧新農(nóng)村的重要的一步。二、平縣農(nóng)村合作醫(yī)療指導(dǎo)意見(一)政府投資的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療是黨中央在新形勢(shì)下決定采取由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民以家庭為單位參加,個(gè)人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療互助共濟(jì)制度,是緩解農(nóng)民因病致貧的有效途徑。2.籌資方式為:省、市、縣三級(jí)政府每人每年補(bǔ)助不低于10元,農(nóng)民以戶為單位每人每年繳納10元,劃歸縣合作醫(yī)療辦公室統(tǒng)一管理,殘疾合作醫(yī)療患者按規(guī)定比例報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)。3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金分配管理辦法:農(nóng)民繳納合作醫(yī)療資金的20%及政府資助資金的100%作為全縣參加農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣及定點(diǎn)醫(yī)院和縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院統(tǒng)籌基金,個(gè)人繳納的10%作為大病救助金,10%作為風(fēng)險(xiǎn)金。各種合作醫(yī)療資金結(jié)余轉(zhuǎn)下年使用。茌平縣新發(fā)集團(tuán)2006年出資500萬元資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療。4.家庭賬戶:農(nóng)民個(gè)人繳納的10元,其中6元作為家庭賬戶,歸個(gè)人支付,持合作醫(yī)療證自愿到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,按比例報(bào)銷,賬戶資金歸家庭成員所用,如合作醫(yī)療年度內(nèi)未使用完可轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。(二)入院時(shí),金發(fā)酵藥或在鄉(xiāng)等縣或縣1.農(nóng)民以家庭為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。凡是農(nóng)村常駐人口、登記在冊(cè)的外來民工、民營企業(yè)職工以及隨配偶或子女常住縣城的農(nóng)業(yè)戶口群眾均可參加。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金是由農(nóng)民繳納、集體扶持和政府資助的民辦社會(huì)性資金。2006年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金,農(nóng)民以家庭為單位,每人繳納10元,省、市、縣政府補(bǔ)貼每人最低10元。隨著財(cái)政收入的增長和農(nóng)民醫(yī)療保健需求的提高,每年可適當(dāng)增加合作醫(yī)療資金,擴(kuò)大合作醫(yī)療范圍。參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療,所在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)(辦事處)合作醫(yī)療辦公室將頒發(fā)法《茌平縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》,患病須持《合作醫(yī)療證》就診。2.門診費(fèi)用報(bào)銷辦法為(1)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、定點(diǎn)村衛(wèi)生室就診按照醫(yī)藥總花費(fèi)的20%報(bào)銷,當(dāng)場(chǎng)兌付,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、定點(diǎn)村衛(wèi)生室每5日持處方、收費(fèi)單據(jù)到鄉(xiāng)衛(wèi)生院合作醫(yī)療結(jié)算中心報(bào)銷一次。(2)在鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷20%,超出家庭賬戶及今后按照門診藥費(fèi)10%報(bào)銷(在統(tǒng)籌資金中列支)。3.在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)以及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的住院費(fèi)用,享受以下分段累計(jì)報(bào)銷辦法:(1)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院參加合作醫(yī)療患者住院醫(yī)藥費(fèi),200元(含200元)以下報(bào)銷15%;201-2000(含2000元)報(bào)銷35%;2000以上的報(bào)銷40%。最高可報(bào)至3000元,出院時(shí)兌付。(2)縣及縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),門診費(fèi)用不予報(bào)銷。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民在縣級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)藥費(fèi),500元以下按15%的比例報(bào)銷;501-2000元(含2000元)按25%報(bào)銷;2001-5000元(含5000元)按30%報(bào)銷;5001元-10000元(含10000元)按25%報(bào)銷,10000元以上按照40%報(bào)銷,最高報(bào)銷5000元。從住院統(tǒng)籌資金中列支。出院時(shí)兌付。(3)常見慢性病或疑難病在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診應(yīng)用中醫(yī)方法治療的,其門診費(fèi)用按住院補(bǔ)償?shù)谋壤龍?bào)銷。從住院統(tǒng)籌基金中列支。當(dāng)時(shí)兌付。(4)縣級(jí)以上(不包括縣級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療患者,住院醫(yī)藥費(fèi)由病人墊支,出院后持合作醫(yī)療證、診斷證明、身份證、發(fā)票、用藥清單、病例復(fù)印件交至縣合作醫(yī)療結(jié)算中心,按縣級(jí)報(bào)銷比例的50%報(bào)銷。(5)合作醫(yī)療點(diǎn)住院花費(fèi)每人每年可累計(jì)報(bào)至5000元。(6)大病救助基金的補(bǔ)償由縣合作醫(yī)療辦公室匯總?cè)晁栀M(fèi)用后,按規(guī)定給予一次性補(bǔ)償。三經(jīng)濟(jì)思考和建議(一)采用合理的價(jià)格定價(jià)法1.通過專門渠道運(yùn)送藥品及設(shè)備,以保證農(nóng)村合作醫(yī)療點(diǎn)的質(zhì)量及信譽(yù)。2.定價(jià)方面,應(yīng)該體現(xiàn)城市反哺農(nóng)村,工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)的精神。應(yīng)對(duì)價(jià)格實(shí)行嚴(yán)格的控制,以便使農(nóng)民得到具體的好處。藥品進(jìn)貨價(jià)格易于通過專門的運(yùn)輸渠道,對(duì)于供貨方采取直銷的方式,采用成本加成定價(jià)法,并且這里的價(jià)格應(yīng)該是浮動(dòng)的。供貨商應(yīng)該采取投標(biāo)的方式,對(duì)于投標(biāo)方應(yīng)該采取嚴(yán)格的資格審查,并且建立嚴(yán)格的信用機(jī)制。為了對(duì)醫(yī)藥廠家給以及激勵(lì),必要的時(shí)候,國家應(yīng)對(duì)他們獲得較低的利潤進(jìn)行特殊的所得稅。對(duì)于醫(yī)療器械,應(yīng)該同藥品一樣通過嚴(yán)格的渠道,為了增加必備醫(yī)療器械的覆蓋范圍,國家應(yīng)該增加在醫(yī)療器械方面的直接補(bǔ)貼。3.藥品的出售方面醫(yī)院方面應(yīng)該有其固定的利潤。應(yīng)該采取合理的定價(jià)機(jī)制(比如浮動(dòng)的成本加成定價(jià)發(fā))。這樣勢(shì)必造成醫(yī)療點(diǎn)的醫(yī)藥費(fèi)用比城市的費(fèi)用低,此時(shí),應(yīng)該制造價(jià)格差,實(shí)行切實(shí)的價(jià)格歧視。對(duì)于城里到醫(yī)療點(diǎn)治病的用戶,采用正常的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)所得到的價(jià)格定價(jià)其使用的醫(yī)療服務(wù)以及藥品。(二)農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷費(fèi)用報(bào)銷的比例,在門診以及住院方面是不一樣的。門診報(bào)銷的比例偏低。農(nóng)民一般的病癥都是門診,所以,應(yīng)當(dāng)從這個(gè)方面出發(fā),為從更大的方面造福于農(nóng)民,應(yīng)當(dāng)加大門診的報(bào)銷比例,或者對(duì)門診的報(bào)銷也采用住院一樣的額度歧視方法。通過對(duì)2005年茌平縣的新型農(nóng)業(yè)合作醫(yī)療的試點(diǎn)鄉(xiāng)賈寨鄉(xiāng)的調(diào)查也得出,人們對(duì)高額的門診費(fèi)用保效率較低,持不理解的態(tài)度。新農(nóng)村合作醫(yī)療的一個(gè)目的就是減少因病致貧、因病返貧的情況。通過合作醫(yī)療報(bào)銷的最高額5000元在很大程度上不能起到這個(gè)作用。其次,對(duì)每人每年報(bào)銷上限的理解。文件中指出,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷上限為3000元,在縣及以及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高報(bào)銷5000元。由于農(nóng)村收入一般較低,對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用超過一定額度(比如20萬),一般不予治療。因?yàn)?如果其能夠拿20萬或者15萬來治病,這就是一個(gè)農(nóng)村的“大康”家庭。對(duì)其補(bǔ)助不需要特別巨大,他們只是資產(chǎn)少了一些,而不會(huì)因此至貧。(三)醫(yī)療點(diǎn)的利潤合作醫(yī)療制度勢(shì)必造成一個(gè)全國性的農(nóng)村醫(yī)療的壟斷。因?yàn)槠洳糠炙庂M(fèi)能夠報(bào)銷,即使其價(jià)格跟其它的衛(wèi)生院不相上下或者高一些,也會(huì)吸引絕大多數(shù)人前來就醫(yī)(按照治療條件大致相同考慮)。為此,醫(yī)療點(diǎn)的利潤便有著壟斷利潤的成分。所以,國家對(duì)其可以實(shí)行特殊的稅賦,作為一個(gè)籌資渠道。同時(shí)應(yīng)該同價(jià)格控制方面結(jié)合起來。涉及到壟斷的時(shí)候,就不得不考慮其醫(yī)療質(zhì)量。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以及農(nóng)村醫(yī)療點(diǎn)的醫(yī)生的來源,是一個(gè)應(yīng)該注重的問題。不能將合作醫(yī)療辦成推銷低質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu),也不能將合作醫(yī)療變成競(jìng)爭(zhēng)低劣的原有國有企業(yè)一樣的冗員充斥的機(jī)構(gòu)。(四)中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅賦中央財(cái)政撥出?？钸M(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療,這意味著城市對(duì)農(nóng)村的反哺,這種籌資方法會(huì)逐步撤銷。應(yīng)當(dāng)逐步建立新的籌資渠道。(三)中對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取特殊的稅賦,作為一個(gè)籌資渠道,就是一個(gè)可以參考的辦法。今年農(nóng)村的農(nóng)業(yè)稅正在逐步取消,在這樣的農(nóng)民增收幅度較大的基礎(chǔ)上,當(dāng)合作醫(yī)療制度建立起來以后,國家、政府可以考慮逐步減少對(duì)農(nóng)民的醫(yī)療補(bǔ)貼。應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到,當(dāng)農(nóng)民的收入增加了,并且對(duì)未來前景與其較好的時(shí)候,他們的消費(fèi)才有可能增加,必要的時(shí)候,應(yīng)當(dāng)增加一些政策引導(dǎo)。(五)企業(yè)的經(jīng)營模式合作醫(yī)療的經(jīng)營模式,應(yīng)該有國有或者集體所有的成分在里面,同時(shí)為發(fā)揮市場(chǎng)的作用,應(yīng)該實(shí)行股份制或者承包。對(duì)承包者應(yīng)該有比較嚴(yán)格的要求如果采取承國營或者集體經(jīng)營的方式,在專項(xiàng)資金的利用效率以及農(nóng)民的看病條件方面有一定的障礙。因?yàn)?國有或者集體經(jīng)營會(huì)使相關(guān)人員在資源配置的效率方面持消極的態(tài)度,并且在當(dāng)今經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)化的情況下,還要面臨著以后的市場(chǎng)化改革。私有經(jīng)營經(jīng)濟(jì)的活力以及資源利用率方面會(huì)有較大的改善,但是,面臨國家對(duì)農(nóng)民的專項(xiàng)扶持,資金的利用方向以及資產(chǎn)的存留有很大的考慮空間。因此,實(shí)行管理方面的雙軌制是可以考慮的,也就是集體和私人統(tǒng)一經(jīng)營。在經(jīng)營的利潤方面,國有的經(jīng)營資金用來補(bǔ)貼農(nóng)民。具體的合營方式有待討論。另及,國家通過專項(xiàng)渠道供給農(nóng)村的藥品及醫(yī)療器械體現(xiàn)著國家對(duì)農(nóng)民負(fù)擔(dān)的增加。這在現(xiàn)實(shí)中體現(xiàn)為,合作醫(yī)療點(diǎn)用較少的資金獲得了比全國平均或者比其他行業(yè)多的利潤,國家有權(quán)利將這一部分利潤劃歸國有,因?yàn)檫@部分超出平均資產(chǎn)利潤率的利潤是國家補(bǔ)貼的資金實(shí)現(xiàn)的。這樣,通過若干年的發(fā)展,國家醫(yī)療器械的補(bǔ)貼必將會(huì)逐漸的淡出,或者在建立合作醫(yī)療點(diǎn)之處根本就不用補(bǔ)貼。四、醫(yī)療事故和醫(yī)療保障筆者調(diào)查了茌平縣的一個(gè)農(nóng)村,隸屬楊屯鄉(xiāng)。該村地處山東省西部內(nèi)陸地區(qū),村中經(jīng)濟(jì)發(fā)展僅限于保守的經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式--糧食作物的種植、家庭養(yǎng)殖以及小規(guī)模經(jīng)濟(jì)作物種植。村中現(xiàn)有人口九百七十八人,土地一千六百零七畝,村民大多在村中勞動(dòng),年輕一代開始在外謀生,壯年勞動(dòng)力的年平均收入為7000元左右。村中有一個(gè)上了年紀(jì)的醫(yī)生,能夠治療發(fā)燒感冒之類的病痛。典型的醫(yī)療事故是給一個(gè)發(fā)燒的女孩肌肉注射,致其耳聾。其處方藥品一般為茌平縣博平鎮(zhèn)的醫(yī)藥站供給,質(zhì)量可以保證。村中平均每人的醫(yī)藥費(fèi)為150元左右。截止到2006年8月,該村的合作醫(yī)療點(diǎn)已經(jīng)通過了相應(yīng)的審批;但是得到審批的醫(yī)療點(diǎn)尚沒有正式營業(yè)。鄉(xiāng)一級(jí)的醫(yī)療點(diǎn)就設(shè)在原來的鄉(xiāng)人民醫(yī)院,農(nóng)民已經(jīng)繳納了合作醫(yī)療的費(fèi)用,也簽訂了相關(guān)的合作醫(yī)療合同,但是并沒有體現(xiàn)出合作的效果。經(jīng)調(diào)查,人們生病以后仍然是到私人的醫(yī)療診所診治,并不因?yàn)榭梢詧?bào)銷而開昂貴的藥并且多數(shù)人并沒有指望報(bào)銷。上級(jí)撥下來的專項(xiàng)資金沒有調(diào)查到是否落實(shí),但是就最下層的勞動(dòng)人民來看,該村