腦卒中后營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素分析

腦卒中后營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素分析

中風(fēng)的發(fā)病率逐漸升高。人們一直關(guān)注健康發(fā)展的環(huán)境，并在開始后改變營(yíng)養(yǎng)變化。鑒于營(yíng)養(yǎng)不良是腦卒中后的常見并發(fā)癥,且有可能加重腦卒中的病情,延長(zhǎng)神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)時(shí)間,并使生活自理能力喪失,直接影響患者的生存質(zhì)量,甚至增加腦卒中的病死率。這不僅給患者帶來(lái)軀體和精神上的痛苦,也同時(shí)增加了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。為了探討腦卒中后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病情況,分析患者引起營(yíng)養(yǎng)不良的因素,我們對(duì)208例腦卒中患者進(jìn)行了觀察和分析,現(xiàn)報(bào)告如下。1目標(biāo)1.1包括和排除標(biāo)準(zhǔn)①受試者均符合第四屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)過(guò)CT或MRI檢查明確診斷為腦卒中。②排除觀察時(shí)間范圍內(nèi)死亡和自動(dòng)出院的患者。1.2年齡及腦梗塞情況收集2005年7月1日～2006年6月30日收入院的208例腦卒中患者,男115例,女93例;年齡60歲以下67例,60～69歲88例,70～79歲42例,80及80歲以上11例,平均(65.12±11.65)歲;腦梗塞161例,腦出血39例,蛛網(wǎng)膜下腔出血8例;合并高血壓153例,糖尿病82例,冠心病76例,血脂異常120例,惡性腫瘤2例,慢性支氣管炎并肺氣腫43例。2方法2.1認(rèn)識(shí)失語(yǔ)者,現(xiàn)有測(cè)定指標(biāo)為入院后當(dāng)天或次日完成體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度、血清白蛋白的檢測(cè)。具體方法是:體重指數(shù)的測(cè)定—體重指數(shù)=體重(Kg)/身高(m),意識(shí)不清或失語(yǔ)者由家屬提供體重和身高的近期數(shù)值,正常參考值為18.5～22.9。肱三頭肌皮褶厚度的測(cè)定——患者上臂下垂,取上臂背側(cè)中點(diǎn),測(cè)量者用皮褶計(jì)測(cè)量皮褶跟部厚度,一般需測(cè)2～3秒后再讀數(shù),以mm為單位,參考日本男女正常值分別為8.3mm和15.3mm(國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道)。測(cè)定空腹血清白蛋白,正常參考值為40～55g/L。入院后20天時(shí)再次評(píng)估上述指標(biāo)。2.2圖像檢查所有患者均經(jīng)頭部CT或MRI檢查,明確診斷及病變部位和大小。病變部位由多到少依次為基底節(jié)區(qū)、大腦半球、小腦、腦室、腦干、蛛網(wǎng)膜下腔。2.3營(yíng)養(yǎng)消失至低限值將兩次檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較,若3項(xiàng)中1項(xiàng)或多項(xiàng)減少至正常值下限的10%為營(yíng)養(yǎng)減退,下降至正常值的20%或以下為營(yíng)養(yǎng)不良。同時(shí),通過(guò)臨床觀察,分析發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良患者的病情變化。3不同腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)削減發(fā)生率和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率腦卒中患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率(詳見表1):腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)減退發(fā)生率為52.4%,營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為33.1%,與文獻(xiàn)報(bào)道的19～62%相似,表明腦卒中后容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。4發(fā)病條件的因素與腦卒中后營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)因素有:年齡大、吞咽困難、發(fā)病前營(yíng)養(yǎng)狀況、發(fā)病部位與大小、伴發(fā)的消耗性疾病、運(yùn)動(dòng)減少、抑郁、嚴(yán)重并發(fā)癥、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等。5腦卒中發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因分析機(jī)體發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙的機(jī)制不外乎3個(gè)方面的原因:機(jī)體攝入不足、胃腸道消化吸收不良和機(jī)體需要量增加。腦卒中后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生涉及到這3個(gè)方面。具體分析如下:神經(jīng)系統(tǒng)功能的穩(wěn)定和健全在保持機(jī)體能量代謝和物質(zhì)代謝中起到至關(guān)重要的作用,直接影響到機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。腦卒中后下丘腦、垂體、腦干以及腦皮質(zhì)的功能均受到影響,甚至發(fā)生紊亂,直接影響食欲、消化吸收、體溫調(diào)節(jié)、激素分泌、能量代謝以及水電解質(zhì)酸堿的平衡,導(dǎo)致食欲減退、消化吸收減慢、代謝增加,引起營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入減少,消耗增加,從而引起營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。正常胃腸道存在由胃腸道黏膜、粘蛋白、固有菌叢、胃腸道動(dòng)力和胃酸等構(gòu)成的胃腸黏膜屏障,具有防御胃腸道細(xì)菌移位和毒素?cái)U(kuò)散的作用。大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷必將引起下丘腦的功能甚至解剖結(jié)構(gòu)的變化,而下丘腦是植物神經(jīng)的中樞,這樣將進(jìn)一步通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌的途徑影響胃腸道血液動(dòng)力學(xué)和胃腸道動(dòng)力學(xué),從而導(dǎo)致胃腸道的缺血和麻痹;另一方面,重癥腦卒中患者因意識(shí)障礙而禁食,胃腸道因缺乏食物的有效刺激而導(dǎo)致胃腸道血液動(dòng)力學(xué)和胃腸道動(dòng)力學(xué)受到影響。這樣,胃腸道的消化吸收作用減弱甚至消失,機(jī)體因缺乏營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。同時(shí),因胃腸動(dòng)力學(xué)的減弱,導(dǎo)致胃腸內(nèi)壓力增高,再加上因局部缺血、營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)的損壞,大量胃腸道內(nèi)的細(xì)菌和毒素進(jìn)入血液,造成全身感染和中毒癥狀,加重機(jī)體的消耗,促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生或加重。這是腦卒中發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因。分析與腦卒中后營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的其他因素:①年齡大小:年齡越大,機(jī)體各主要器官衰老越明顯,儲(chǔ)備能力越差,胃腸道功能越差,適應(yīng)應(yīng)激能力越差,營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生越明顯。②發(fā)病前營(yíng)養(yǎng)狀況:目前基層部分地區(qū)(尤其偏遠(yuǎn)農(nóng)村)仍有一些經(jīng)濟(jì)困難人群,他們發(fā)病前營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳,發(fā)病后營(yíng)養(yǎng)成分不能夠得到充分補(bǔ)給。③發(fā)病部位與大小:觀察發(fā)現(xiàn),發(fā)病部位越靠近中線,病情越重,營(yíng)養(yǎng)不良程度越重,相反則越輕;發(fā)生在腦干的腦卒中重于大腦半球的;雙側(cè)多發(fā)的重于單側(cè)單發(fā)的;病灶大的重于病灶小的;發(fā)生吞咽困難的重于沒(méi)有發(fā)生吞咽困難的;肢體癱瘓重的重于癱瘓輕的。這與胃腸道的功能受支配于大腦神經(jīng)中樞直接相關(guān)。④伴發(fā)的消耗性疾病:本觀察組的2例惡性腫瘤患者均發(fā)生了重度營(yíng)養(yǎng)不良,合并82例糖尿病患者有42例發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,這與消耗性疾病本身就需要較多能量和物質(zhì)有關(guān)。⑤嚴(yán)重并發(fā)癥:腦卒中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥有上消化道出血、呼吸道和泌尿系統(tǒng)感染、多器官功能衰竭、褥瘡等,這些嚴(yán)重并發(fā)癥間接影響消化系統(tǒng)功能,直接加速機(jī)體內(nèi)物質(zhì)的消耗,從而導(dǎo)致體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏甚至匱竭,出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,并直接影響患者的預(yù)后。⑥抑郁等精神因素:劉昌勤等對(duì)70例早期腦卒中患者進(jìn)行Zung抑郁量表評(píng)估,發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)生率為31.46%。腦卒中的發(fā)生,肢體功能活動(dòng)出現(xiàn)障礙、生活不能自理、日常生活質(zhì)量下降,使患者對(duì)生活信心不足,產(chǎn)生厭食、不配合治療等表現(xiàn),促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。⑦醫(yī)源性因素:部分醫(yī)生片面注重臨床藥物治療的作用,忽視了營(yíng)養(yǎng)支持療法,沒(méi)有及時(shí)充分補(bǔ)充碳水化合物、脂類和蛋白質(zhì),尤其不能進(jìn)食的患者,造成營(yíng)養(yǎng)不良。由此可見,腦卒中患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因是多方面的,也是肯定的。因此,臨床工作者應(yīng)從實(shí)際觀察,切實(shí)發(fā)現(xiàn)原因,及時(shí)糾正或防患于未然,重視營(yíng)養(yǎng)不良的危害,防止其發(fā)生。同時(shí)還發(fā)現(xiàn),營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生也直接影響卒中康復(fù)的結(jié)果。我們觀察,發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的患者住院時(shí)間延長(zhǎng),肢體恢復(fù)較慢。研究表明,卒中康復(fù)結(jié)果明顯與營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)。其中低蛋白血癥不僅明顯延長(zhǎng)卒中患者的住院時(shí)間,延遲康復(fù),而且可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能減退,感染率和死亡率升高。嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良還可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)的變化,阻礙卒中的康復(fù)。因此,卒中后機(jī)體存在這樣一種惡性循環(huán):卒中一神經(jīng)功能缺失—營(yíng)養(yǎng)狀況惡化—感染等重癥并發(fā)癥—神經(jīng)功能康復(fù)延遲一營(yíng)養(yǎng)進(jìn)一步惡化。及時(shí)終止這一惡性循環(huán)將有利于卒中的康復(fù)。卒中后營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化原因是多方面的,在治療過(guò)程中對(duì)此應(yīng)加以重視,并給以相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持治療,不僅能緩解營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化,而且可促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。尤其對(duì)那些無(wú)吞咽困難的患者,其營(yíng)養(yǎng)